Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio di Anestesia e Rianimazione Dipartimento Cardiologico - AO Niguarda - Milano

Shock cardiogeno I.C. (Indice Cardiaco) < 2 l/min/m2 Ipotensione arteriosa sistemica Alte resistenze sistemiche 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Possibile coesistenza di: Shock cardiogeno Ipovolemia Risposta infiammatoria sistemica Sepsi Possibile coesistenza di: 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Ridotta performance cardiaca (contrattilità, ritmo): ipoperfusione d’organo persistente “energy failure” cellulare danno multiorgano (MSOF) exitus Ridotta performance cardiaca (contrattilità, ritmo): 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Obiettivo principale: ripristinare il flusso ematico tissutale “ l’ossigenazione tissutale minimizzare il danno d’organo 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

? Shock cardiogeno Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ? 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

not having it, to confesse ignorance” “The essence of knowledge is, having it, to apply it; not having it, to confesse ignorance” (Confucius) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Quale monitoraggio? Valutazione clinica Monitoraggio incruento EGA artero-venosa Catetere di Swan Ganz (1970)(SVO2; DO2/VO2) Lattato ematico ECOcardio Biomarkers (IL-1ra, IL-8. TNF-a) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Essenziali per l’immediata impostazione terapeutica: inquadramento clinico-anamnestico ECOcardio 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

in cardiomiopatia dilatativa Shock cardiogeno in cardiomiopatia dilatativa 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

e tamponamento cardiaco Shock cardiogeno e tamponamento cardiaco 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata e Ipertrofia ventr. sinistra 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Consumo di O2 tissutale (VO2)  Dipendente strettamente dal trasporto ematico.  Non esistono depositi di O2. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Consumo di O2 tissutale (VO2)  Cervello  Cuore  D. Splancnico  Reni  M. scheletrico  Cute VO2 (ml/min) 52 34 83 19 57 12 Tot. 257 Portata/VO2 16 9 20 72 17 40 Da: C.W. Bryan-Brown, S.M. Ayres. Oxygen transport and utilization. 1987 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Consumo di O2 tissutale (VO2): Cuore Portata/VO2 = 9 Utilizza la maggior parte dell’O2 disponibile In caso di aumentato di VO2 necessita di maggior trasporto (supply dependent) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Consumo di O2 tissutale (VO2): Rene Portata/VO2 = 72 Flusso ematico sovradimensionato per l’utilizzo di O2 Può estrarre più ossigeno con minore necessi-tà di variazioni di flusso (supply independent) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

 differenza a-v in O2 (CaO2-CvO2) Shock cardiogeno La misura di:  indice cardiaco  differenza a-v in O2 (CaO2-CvO2) sono scarsi indicatori della perfusione distrettuale 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Trasporto di ossigeno (DO2) IC x 13.4 x Hb x SaO2 IC = indice cardiaco; Hb = emoglobina; SaO2 = saturazione arteriosa in O2 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Relazione DO2/VO2 Dipendenza dal trasporto ! VO2 ml/min Non dipendenza 250 8-10 DO2 ml/min x kg

Shock cardiogeno Interventi sul trasporto di O2 ai tessuti 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Edema alveolare  Ipossiemia PaO2 < 60 mmHg 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

90 60 Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg) SaO2 (%) 98 75 50 PaO2 (%) 100 60 40 27 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi arteriosa) pH 7.34 PaCO2 26.3 PaO2 85.8 SaO2 97.3 Ht 35 Hb 11.4 Lattato 7.7 Frequenza respiratoria 36 atti/min.  assistenza respiratoria meccanica 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi venosa)  SVO2 da catetere venoso centrale  differenza v-a in CO2 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi arteriosa e venosa)  differenza v-a in CO2: v.n. 5 mmHg Aumentata nella ipoperfusione tissutale 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno SvO2 Saturazione di Hb per O2 Sangue venoso centrale o polmonare. Valore normale 70% ± 5 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno SvO2 Esprime il bilancio fra trasporto e consumo SvO2 normale = trasporto > del consumo SvO2 bassa = trasporto < del consumo 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue In anaerobiosi tissutale (ridotto trasporto di O2) la produzione di lattato aumenta. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue Valore normale  di 2 mMol/l La normalizzazione precoce post shock è segno prognostico positivo. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue Lattato medio giornaliero in 65 paz. con bassa portata cardiaca postoperatoria. A 36 ore i paz. che sopravviveranno dal danno multiorgano mostrano valori normalizzati 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Iperlattacidemia (> 2 mMol/l) Acidosi metabolica (pH < 7.37) Iperventilazione compensatoria PaCO2 < 30 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

CO2 + H2O H+ + HCO3- 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Catetere di Swan Ganz Guida per interventi correttivi su: espansione volemica supporto inotropo con catecolamine modulazione dei farmaci vasodilatatori 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Ruolo dei biomarkers umorali Lo stato di ipoperfusione aumenta il rilascio dei mediatori dell’infiammazione tissutale. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Ruolo dei biomarkers umorali “In early severe sepsis and septic shock, within the first 3 hrs of hospital presentation, distinct biomarker patterns emerge in response to hemodynamic optimization strategies”. E.P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:(9) 2016-2024 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

E.P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:(9) 2016-2024

Shock cardiogeno Precoce valutazione Precoce impostazione terapeutica Ripetute valutazioni Ripetuti interventi correttivi Intervallo di opportunità (“golden hours”) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

? Shock cardiogeno Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ? 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno Pressione di perfusione T. farmacologica adeguata all’inquadramento cardiaco Ottimizzazione del DO2 Lattacidemia 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

Shock cardiogeno “A large oxygen debt cannot be repaid to the patient but only to his survivors (Frank Gollan) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)