Le polmoniti

Definizione Processo infettivo acuto a sede polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare,alveolo-interstiziale, e interstiziale causata da agenti microbici

Polmoniti: Classificazione Criterio eziologico Virus Batteri Funghi Protozoi Elminti Criterio istopatologico Interstiziale Alveolare Alveolo-interstiziale Criterio Epidemiologico Polmoniti comunitarie Polmoniti Ospedaliere Polmoniti in pazienti immunocompromessi

POLMONITI: agenti eziologici Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Tipica S.Pneumoniae H. Influenzae Atipica M.Pneumoniae C. Pneumoniae Polmonite nosocomiale (HAP) P. Aeruginosa L.Pneumophila Gram- S. Aureus Polmonite nel paziente immunocompromesso P.carinii Cytomegalovirus Aspergillus Candid

Polmonite Acquisita in Comunita’:CAP o Polmonite Extraospedaliera Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da segni radiologici oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera Fattori di rischio Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea Polmoniti ricorrenti Fattori professionali

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Coxiella burnetii (2%) S. Pneumoniae (28%) Non identificati (24.5%) Chlamydia pneumoniae (12%) Virus (8%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Haemophilus.influenzae (4%) Legionella spp (5%) Gram- ,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Staphylococcus aureus (2%)

Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%)

Polmonite extraospedaliera Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l’accertamento radiografico.

Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg 5 10 15 20 25 Adulto Bambino

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Fattori esogeni Età > 60 anni  Interventi chiurgici Traumi  Terapie farmacologiche Debilitazione fisica -antibiotici Ipoalbuminemia -antiacidi Malattie neuromuscolari -cortisonici Immunosoppressione  Dispositivi chirurgici Riduzione dello stato -tubi endotracheali di coscienza -sondini nasogastrici Diabete - nebulizzatori Alcolismo  Circuiti di ventilazione  Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA Necessità di compenso respiratorio Immunocompromissione (HIV +, neutropenia) Rapida progressione radiologica Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.) Sepsi severa Compromissione multiorgano Necessità di compenso pressorio (> 4 ore) Clearance renale < 20 mL/h

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

Polmonite nosocomiale ARDS Tromboembolia Polmonare Scompenso Cardiaco Atelettasia Polmonite “ da farmaci” Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri Polmonite Eosinofila acuta o cronica Pneumopatie Interstiziali diffuse Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche Polmoniti da Radiazione DIAGNOSI Differenziale

Polmonite da Pneumococco Gram +, principale ag. Eziologico di polmonite extraospedaliera Storia naturale Congestione: congestione vascolare e formazione di essudato endoalveolare Epatizzazione rossa: iperemia ed essudazione accumulo di eritrociti e leucociti Epatizzazione grigia; degradazione di neutrofili ed eritrociti Risoluzione: colliquazione della componente essudativa da parte dei macrofagi Clinica: Febbre alta, brividi, tosse dapprima secca Cianosi, dolore toracico, dispnea antalgica, herpes labiale

Polmonite da Pneumococco Complicanze Otiti, mastoiditi, sinusiti, pleuriti Diagnosi Quadro clinico:esordio brusco EOT: ipofonesi, FVT ++, rantoli crepitanti (indux/redux) RX: Addensamento omogeneo ad estensione lobare, egno del broncogramma aereo Lb: leucocitosi neutrofila Microbiologico diretto e colturale

Polmonite da Stafilococco aureo Gram +, colpisce immunodepressi, anziani, ospedalizzati Quadro clinico simile a pneumo (ipertermia remittente, espettorato purulento) piu’ grave Rx: focolai multipli disseminati a livello di piu’ segmenti polmonari. Nel contesto degli addensamenti bolle con immagini di livello idroaereo. Nel bambino pneumatoceli (bolle nel contesto del parenchima polmonare) Diagnosi Microbiologica

Polmonite da H. Influenzae Gram -, infezioni nella BPCO, bambini, immunocompromessi Clinica: Febbre, dolore toracico, mialgie, tosse (secca,poi produttiva) oppure febbricola, tachipnea, tosse produttiva (se complica BPCO) Rx: spesso versamenti pleurici (50% dei casi)

Polmoniti Atipiche TIPICA: essudato endoalveolare, con accumulo di cellule infiammatorie negli spazi alveolari Rx: addensamento polmonare Popolazione colpita e’ piu’ anziana Tosse produttiva, EOT manifesto, leucocitosineutrofila ATIPICA: infiltrazione flogistica interstiziale, pericapillare alveolare, e alveolo all’inizio e’ ventilato Rx: interessamento interstiziale Tosse secca, EOT scarso, ipoO2,non iperCO2, leucociti nella norma M.Pneumoniae, C. Pneumoniae, Legionella pneumophila alcuni virus respiratori (sinciziale, infuenzale, para-)

Micoplasma Solo il 3-10% dei soggetti infettati sviluppa polmonite Giovani Non e’ molto contagioso, incubazione 14-21 gg Clinica: preceduto da sintomi aspecifici, segni di interessamento delle alte vie aeree, nausea, vomito, diarrea EOT modesto, rantoli Complicanze: anemia emolitica da agglutinine a frigore Lb: lieve aumento leucociti, transaminasi Diagnosi: opacita’ reticolo-nodulari diffuse persistono a lungo Diagnosi: presenza di AB-antimicoplasma

Legionella Gram- Grave, accompagnata da manifestazioni sistemiche, mortalita’ fino al 25% Clinica: incubazione di 2-10 gg, esordio graduale con malessere, letargia, confusione mentale Fase conclamata: febbre elevata, bradicardia relativa, manifestazioni sistemiche Lb: leucocitosi di grado elevato, aumento transaminasi, CPK, LDH, azotemia, creatininemia Diagnosi Ricerca del’Ag urinario Ab specifici

Pseudomonas Aeruginosa Gram – di solito colonizza i liquidi usati per I nebulizzatori. Clinica (e’una forma molto grave): Tosse elevata, tosse con espettorato verdastro, bradicardia Dispnea ingravescente con possibile insufficienza respiratoria acuta, interessamento pleurico Lb: leucocitosi Rx: ACUTA addensamenti parenchimali nei lobi inferiori, tendenti alla confluenza SUBACUTA addensamenti escavati EMATOGENA noduli

Polmoniti da aspirazione Flora anaerobica o mista Comorbilita’ (stato di coscienza, etilismo, vomito, anestesia generale) Clinica simile alle altre forme Maggior durata dei prodromi Odore fetido dell’escreato Rx addensamento che se non trattato va incontro ad ascessualizzazione Diagnosi Fattori predisponenti

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS EZIOLOGIA Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) Pneumocisti carinii+TBC (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) TBC (12,3%) Pneumocisti carinii (44,5%) Batteri (25%)