L’anemia e le indicazioni alla trasfusione Pietro Manno – 07/09/2012

Definizione e gradi condizione caratterizzata da ridotti livelli di emoglobina al di sotto di valori ritenuti normali; Convenzionalmente 13 g/dl per l’uomo 11 g/dl per la donna Anemia lieve sopra i 10g/dl Anemia moderata valori compresi tra 8 e 10 g/dl Anemia severa per valori inferiori a 8 gr/dl

Cause principali nella terminalità Cosiddetta anemia da cancro o delle malattie croniche Insufficienza o infiltrazione midollare Anemie da perdita acuta o cronica (sideropenica) Carenziale (folati e vitamina B12) Emolisi (immunomediata e microangiopatica) Iatrogena

Esami di laboratorio Emocromo con attenzione al MCV, reticolociti Sideremia TIBC,saturazione della trasferrina e ferritina Striscio di sangue Bilirubina Aptoglobina Dosaggio di acido folico

Quesiti diagnostici di buon senso Di che probabile natura è l’anemia? Acuta Cronica Ridotta produzione o aumentata distruzione Può la causa essere facilmente correggibile Presenza di anemia congenite o acquisite? Spesso la diagnosi di anemia “da cancro” è una diagnosi di esclusione verso quelle forme facilmente correggibili. L’obiettivo principale “nel contesto della terminalità” è di corregere con il minimo sforzo e il minimo impatto diagnostico.

Anemia da cancro Multifattoriale spesso legata all’interazione del tumore con il sistema immune dell’ospite Una possibile causa può essere legata ad interazioni tra citochine tipo TNF, IL1 Ridotta produzione di eritropoietina Ridotto utilizzo del ferro Spesso diagnosi di esclusione In genere lieve moderata, normocitica con ridotti reticolociti Sideremia e TIBC ridotte Ferritina spesso aumentata

Anemia da insufficienza midollare o da infiltrazione Infiltrazione metastatica del tumore a livello osseo i tumori più frequenti sono: Leucemie, linfomi, mieloma Tumore della prostata Tumore della mammella Tumore del polmone Tutti i tipi di tumore Anemia normocitica normocromica spesso associata a pancitopenia. Un aiuto diagnostico può darlo un aspirato midollare o biopsia ossea. Utile oltre la storia clinica eventuali precedenti scintigrafie ossee

Anemia da perdita acuta Storia clinica di emorragia ed eventuali segni e sintomi fino a forme rapidamente mortali spesso frequenti nei tumori gastro intestinali del polmone delle vie urinarie e del capo-collo in genere normocitica normocromica e con reticolociti aumentati aiuta nella diagnosi la rapidità di insorgenza e la sintomaticità della stessa.

Anemia da perdita cronica Forme cliniche spesso causate da stillicidi ematologici Tipici di tumori gastrointestinali, genitourinari, polmonari anche se non si esclude per tutti i tipi di tumore (grandi masse sanguinanti) spesso è un quadro di anemia con associata sideropenia, microcitica ipocromica, con ridotti reticolociti sideremia bassa e TIBC elevata. La ferritina è ridotta.

Anemia carenziale (folati e vit B12) Carenze alimentari di ac folico ???? Chemioterapia che antagonizza l’ac folico Deficit di vit B12 spesso conseguente a gastrectomia o resezione ileale

Anemie emolitiche Presenza di autoanticorpi contro GR Danno del GR per passaggio da microcircolo alterato ipersplenismo

Anemie iatrogene Legate a trattamento chemioterapico Legate a trattamento radioterapico Anemie legate a trattamenti radiometabolici “stronzio”

Sintomi Pallore cutaneo Tachicardia Dispnea Nelle forme acute ipotensione sino allo shock Astenia e fatigue Cefalea, vertigini Nei soggetti cardiopatici “sindromi coronariche” Nei soggetti anziani distrurbi cognitivi legati all’ipossia cerebrale

“Fatigue” e/o astenia Fatigue Astenia “Lo stato di affaticamento che segue un periodo di sforzo, mentale o fisico, caratterizzato da diminuita capacità di lavoro e ridotta efficienza a rispondere agli stimoli” Astenia “Segno o sintomo clinico che si manifesta come disabilità o deficit o perdita di forza ed energia” Medical Subject Heading 4

La “fatigue” Concetto soggettivo e multidimensionale con modalità di espressione a differenti livelli: - fisico ( energia, bisogno di riposare) - cognitivo ( concentrazione o attenzione) - affettivo ( motivazione o interesse) In individui malati: disturbo cronico, spiacevole, limitante le attività quotidiane e la qualità di vita In individui sani: risposta regolatoria, acuta, protettiva, a volte anche piacevole ad uno stress fisico o psicologico, che scompare con il riposo (Cetto) 3

“Fatigue” L’astenia o “fatigue” viene intesa come forma cronicizzata di stanchezza percepita dal paziente come inusuale o anormale, del tutto sproporzionata rispetto al grado di esercizio o di attività della persona e che non regredisce con il riposo né con il sonno (Bonadonna et al., ed. 2003) “Opprimente e pervasiva spossatezza, diminuita capacità di lavoro fisico e mentale, non alleviabile dal riposo” (Cella D., 1998) 5

CRITERI PROPOSTI PER LA FATIGUE INDOTTA DA TUMORE (Portenoy RK, 1998)

dal punto di vista del paziente… Il paziente la riferisce come: estrema stanchezza, spossatezza, debolezza, bisogno di riposare più frequentemente o comunque in maniera non proporzionale alle attività sostenute, anche in completa assenza di attività fisica. Curt et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1999 6

“Fatigue”: incidenza 78-96% dei pazienti oncologici 50% prima della terapia Si incrementa con la terapia e persiste anche dopo la fine del trattamento (Portenoy 1999) In una casistica di 1957 pazienti con carcinoma mammario sopravvissute, 1/3 riportava “fatigue” severa e persistente 3 anni dopo la diagnosi (Bower, 2000) È associata anche a chirurgia e a trattamenti con modificatori della risposta biologica (es. IFN: 70-100%; Iressa nel NSCLC: astenia G1 > 1 - 10%) 10

Prevalenza della “fatigue” nei pazienti oncologici “Fatigue” e tumore (non trattato) 78% “Fatigue” e chemioterapia 60-90% “Fatigue” e radioterapia 75-100% Simon AM, Curr Opin Oncol,1999 11

FATIGUE AND MAIN NEOPLASMS Lo studio è randomizzato. I pazienti affetti da cancro mammario ricevevano radioterapia. NSCLC erano in trattamento chemioterapico per malattia non operabile. Quelli con Advanced erano in trattamento palliativo (non chemioterapia) Stone P. et Al, Ann Oncol 2000

Impatto della “Fatigue” Durata* Impatto sulla vita quotidiana* “Fatigue” 54% 60% Nausea 27% 22% Depressione 12% 10% Dolore 6% 6% “Fatigue” è il sintomo di più lunga durata e più invalidante nella vita quotidiana se confrontato con nausea, depressione e dolore * % di pz in cui era il primo sintomo (n=198) Curt 2000 13

SINTOMI CHE PIU’ ALTERANO LA QUALITA’ DI VITA THE SIGNIFICANCE OF FATIGUE TO CANCER PATIENTS AND ONCOLOGISTS SINTOMI CHE PIU’ ALTERANO LA QUALITA’ DI VITA Fatigue Vogelzang N, et al. Semin Hematol. 1997;34:4–12

POTENZIALI FATTORI PREDISPONENTI O EZIOLOGICI DELLA FATIGUE INDOTTA DA TUMORE (Portenoy RK, 1998)

“Fatigue”: terapie specifiche Approccio iniziale: identificare e trattare le possibili cause anemia dolore disordini metabolici squilibri elettrolitici alterazioni ormonali (ormoni tiroidei, corticosteroidei) deficit nutrizionali alterazioni dell’umore disturbi del sonno  o sospensione di farmaci non necessari (spec.attivi sul SNC) (Cetto) 5

“Fatigue”: terapie non specifiche Educare e informare il paziente Esercizio fisico Migliore qualità del sonno Risparmio di energia Riduzione dello stress e supporto psico-sociale Megestrolo acetato Corticosteroidi (PDN, Desametasone) Psicostimolanti (metilfenidato) Inibitori delle citochine Interventi non farmacologici Interventi farmacologici (Cetto) 5

Riflessioni sulla “fatigue” Nonostante la “fatigue” sia il sintomo prevalente riferito dai pazienti oncologici la sua valutazione e trattamento rimane un problema aperto Difficoltà diagnostico-terapeutiche Grande impatto su QoL Principale manifestazione dell’anemia 5

Terapia dell’anemia Correzione delle cause se possibile Emotrasfusioni Controllo dell’emorragia gastroprotezione Emotrasfusioni Supplemento di ferro e/o folati e/o vitB12 Cortisone Nelle forme emolitiche Eritropoietina Casi selezionati soprattutto se ancora in trattamento chemioterapico

Trasfusioni Terapia cardine nel trattamento dell’anemia nel paz. Terminale Valore soglia per trasfusione Hb< 8g/dl Spesso la decisione è basata sul controllo di parametri soggettivi quali miglioramento dei sintomi Un parametro decisionale è spesso il migloramento a precedenti trasfusioni Generalmente si ha un guadagno di circa 1 g per unità GRC Non più di due unità al giorno Nel paziente avanzato sono minori i rischi di sovraccarico marziale e infettivo

Trasfusioni La scelta decisionale implica il pensare al raggiungimento di obiettivi multidimensionali Controllo dei sintomi dispnea ed astenia Attesa di vita e condizioni generali Volontà del paziente Risultati precedenti trasfusioni costi In alcuni studi miglioramento dei sintomi nel 50% dei paz. I paziente che non hanno avuto beneficio erano quelli a sopravvivenza più breve Utili criteri prognostici Studi in cui si dimostra che il supporto trasfusionale è sovrautillzzato

Eritropoietine perché no ? effetto tardivo minimo 3-4 settimane Si sono dimostrati piccoli vantaggi in termini di miglioramento dei sintomi Molto costosa Non indicazioni da scheda tecnica

Conclusioni Difficile avere una linea guida sia nel processo decisionale di inizio trasfusione sia in quello di fine trattamento Spesso non è in discussione l’appropriatezza della trasfusione quanto l’impatto che questa ha sul miglioramento della qualità della vita Spesso tale valutazione è a posteriori “A differenza di altre condizioni patologiche in cui vi sono indicatori specifici che dettano le modalità di trattamento, nel paziente con cancro la terapia dellanemia rimane un’arte più che una scienza” Koeller