INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING Dr. Francesco Mastroeni

CONSIDERAZIONI ANATOMICHE Preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei “neurovascular bundles” (NVBs) I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti della porzione laterale della fascia pelvica costituiti dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica. I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1,5mm a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere meticolosa.

“ IF NEITHER NEUROVASCULAR BUNDLE IS PRESERVED, THE CHANGE FOR POTENCY POST PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY ZERO” WALSH

NERVE SPARING SURGERY CANCER CONTROL LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO POSTOPERATORIO

INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING PAZIENTE IDEALE Deve presentare una regolare funzione erettile documentata preoperatoriamente Motivato alla preservazione della funzionalità erettile Neoplasia deve essere monolaterale Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con basso Gleason score Apice indenne

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ASSOLUTE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria I Pz. non sono candidati alla chirurgia nerve sparing, rimane anche in discussione l’esecuzione della prostatectomia radicale

CONTROINDICAZIONI La presenza di un nodulo palpabile all’apice è spesso indicativo di estensione extracapsulare della neoplasia. Stamey T.A., Villers A.A., McNeal J.E., et al La percentuale di margini positivi a livello dell’apice è correlata al volume del tumore. Lepor, Partin , Stamey Recidiva nel 30% dei casi Epstein , Walsh Margini positivi a livello dell’apice nell’11-46% dei casi Catalona, Smith ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria

CONTROINDICAZIONI Lepor : J.Urol 2001 95 Pz. con k confinato sottoposti dopo asportazione della prostata a biopsia di 2-3 mm ant. e post. dei margini a livello dell’apice con esame al criostato Risultati: 26% margini positivi di cui il 64% presentavano una lesione dell’apice ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria Valori di PSA elevato associato ad un alto grado depongono per un rischio elevato di recidiva e di metastatizzazione Sokoloff : Urol Clin North Am 2001 Partin: Urol Clin North Am 2001 Penson: J.Urol 2002 Catalona: J Urol 1998 Scardino: JAMA 1996

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Malattia localmente avanzata (T3c) Palpazione positiva all’apice Gleason grade 5 PSA > 20 ng/ml Impotenza preoperatoria La nerve sparing non va eseguita solo se è presente un deficit erettile completo, se il deficit è parziale è utile la preservazione dei NVBs al fine di una terapia medica post prostatectomia Khoundary: Urology 1997 Possibile associazione contemporanea di impianto protesico

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante Processi infiammatori Esiti della biopsia prostatica La presenza di aderenze può essere un indice predittivo di potenziale sconfinamento della neoplasia Lepor: J Urol 2001 Necessaria esecuzione di biopsia intraoperatoria con esame istologico al criostato, se positivo escissione dei NVBs

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante AUA Commentary: Prostate-specific antigen best practice policy. Oncology 2000 L’esplorazione rettale sottostadia le neoplasie organoconfinate Partin: J Urol 1993 601 Pz. sottoposti a PRR 565 T2c 52% malattia organo 36 T3c 19% confinata Epstein e Soloway La nervesparing non incide sui margini positivi

Malattia organoconfinata CONTROINDICAZIONI Partin Urol. Clin. North. Am. 2001 PSA è correlato con lo stadio patologico della malattia e la percentuale di m.organoconfinata diminuisce con l’incremento dei livelli di PSA preoperatorio PSA <4 ng/ml: 75% m. organoconfinata Partin: J Urol 1993 Malattia organoconfinata PSA < 10 ng/ml: 70-80 % PSA > 10 ng/ml: 35-40 % PSA > 50 ng/ml: 15-20 % Sanwick: Urology 1998 NOMOGRAMMI: PARTIN 2001 AURO Cooperative Group 1997 RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Il Gleason grade 4 in più del 50 % del tessuto prostatico biopsiato ha un carattere prognostico negativo per sconfinamento extracapsulare Partin: Urol Clin North Am 2001 Grado della neoplasia viene sottostimato nell’esame bioptico nel 30% dei casi e sovrastimato nel 5-10 % Gleason score 6: 24% rischio di penetrazione extracapsulare 29% rischio di margini positivi Gleason score 7: 62% rischio di penetrazione extracapsulare 48% rischio di margini positivi Gleason score 8-10: 85% rischio di penetrazione extracapsulare 59% rischio di margini positivi RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante

PROBABILITY OF EXTRACAPSULAR DISEASE AURO Cooperative Group 1997 PREOPERATIVE GLEASON GRADE CLINICAL STAGE PSA 0-4 4-10 10-20 >20 Grade 1 cT1-2 16,7 29,5 35,7 43,2 cT3 68,9 81,2 85,1 88,7 Grade 2 19,4 31,9 38,3 46,0 71,3 82,9 86,5 89,8 Grade 3 30,2 45,8 52,8 60,5 81,7 89,7 92,0 94,1 Grade 4-5 47,6 63,9 70,1 76,3 90,4 94,8 96,0 97,1

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante L’invasione perineurale è correlata fortemente alla penetrazione capsulare nel corrispettivo istologico dopo PRR (porzione postero-laterale) Holmes, Walsh: Urology 1999 Vargas: Am J Clin Pathol 1999 17,5 % rischio di margini positivi quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale De la Taille: Urology 1999 24 % rischio di margini positivi quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale

INVASIONE CARCINOMATOSA PERINEURALE

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante Il volume del tumore è correlato con l’estensione extracapsulare e puo’ essere determinato in base al: numero di prelievi positivi durante la biopsia, al PSA ed alla TRUS Partin 2001 Scardino: Int J Urol 1998 Maggiore è il numero di campioni positivi nella biopsia, superiore è il grado di aggressività della neoplasia e quindi di estensione extracapsulare Graefen: J Urol 2001 83% di Pz. Con 3 o più campioni positivi nello stesso lobo presentano malattia extracapsulare

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Difficoltà intraoperatoria di mobilizzazione dei NVBs E.R. positiva (T2c) PSA tra 10 e 20 ng/ml Gleason grade 4 Invasione perineurale alla biopsia 3 prelievi positivi dello stesso lobo con biopsia a sestante “ LIMITED CANCER” Neoplasia di grado G1-G2 presente in un singolo frammento della biopsia (sestante) che non risulti superiore a 3mm di lunghezza con PSA density inferiore a 0,15 Neoplasia di grado G1-G2 presente in un due frammenti della biopsia (sestante) che coinvolga meno del 50% della lunghezza del frustolo con PSA density inferiore a 0,10 Epstein J.I., Walsh P.C.Carmichael M. et al. JAMA 1994

Representative potency rates after radical retropubic prostatectomy Study Potency Rates (%) Jonler 1994 11 Ritchie 1989 12 Brendler 2000 18 Pedersen 1993 19 Leandri 1992 56 Catalona 1999 68% bil. 47% unil. Drago 1992 66 Chang 2001 Quinlan 1991 68 Walsh 2001 71

PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS Scardino et al. AUA 2000 PREOPERATIVE POTENCY PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS Age< 60 Age 60.1-65 Age> 65 Full erection 69 49 42 Full erection, recently diminished 54 36 30 Partial erection 40 25 21

Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with thr recovery of erectile function Mulhallall J.P. Hotaling et a. J.Urol. March 2002 96 Pz. Età media 54aa. ( range 42-66) 29 pz.(30%) pT1N0M0,67 (70%) pT2N0M0 Gleason score da 6 a 7 PSA inferiore a 10 ng/ml Valutazione preoperatoria dei fattori di rischio vascolare (ipercolesterolemia, diabete, ipertensione, fumo, coronaropatie e valutazione con cavernosometria e ecocolordoppler penieno Valutazione postoperatoria con cavernosometria ed ecodoppler A 4-8-12 mesi. RISULTATI La ripresa della funzionalità erettile post-PRR non è correlata al numero di fattori di rschio (p=0.09) ed al grado di insufficienza arteriosa unilaterale o bilaterale preoperatoria (p=0.16) Prognosi peggiore in caso di fuga venosa preoperatoria Terapia iniettiva intracavernosa postoperatoria

Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002 Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with thr recovery of erectile function Mulhallall J.P. Hotaling et al. J.Urol. March 2002 Montorsi et al. J.Urol.1997 Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per 3 volte la settimana per 2 mesi. 67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo sottoposto a FIC postoperatoria 20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativa L’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine di evitare la fibrosi degli stessi Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002 Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento dell’omeostasi peniena

NERVE SPARING CAVERMAP

Il Cavermap è costituito da una complessa strumentazione che presenta la duplice funzione di “nerve stimulator” e di “tumescence monitoring”. Il razionale del Cavermap è di: individuare con maggiore facilità i NVBs e dunque preservarli individuare dopo la resezione dei NVBs i monconi distali e vascolari nel caso di interposizione di grafts di nervo surale

Efficacy of first-generation Cavermap to verify location of cavernous nerves during radical prostatectomy: a multi-istitutional evaluation by experienced surgeons Walsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59) 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i pazienti presentavano un Gleason score di 6 PSA inferiore a 10 ng/ml 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale 87,8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della rimozione della prostata Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP): - SENSIBILITA’ = 87,8% SPECIFICITA’ = 54% UROLOGY 2001

Intraoperative nerve stimulation predicts postoperative potency Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72) 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz. (T2a), 7 pz (T2b) 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score 5-6), 10 pz. (Gleason score 7), 2 pz. (Gleason score 8-10) PSA medio 8.4 (range 1.8-47) 41 pz. nerve sparing bilaterale 22 pz. nerve sparing monolaterale 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della rimozione della prostata Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti UROLOGY 2001

Does epidural anaesthesia affect intraoperative nerve stimulation during radical prostatectomy? Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R. Pazienti che hanno ricevuto una anestesia epidurale prima della stimolazione con CAVERMAP hanno presentato una riduzione significativa nella risposta alla stimolazione nervosa (p<0.0001). Tale evento non si è verificato nei pazienti prima trattati con CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia epidurale. J.UROL. 2002

CAVERMAP NERVE SPARING SURAL NERVE GRAFT

SURAL NERVE GRAFT PAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione) TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device) RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6-12 mesi fino a 18-24 mesi (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE (IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION Scardino Urology 2001

NERVE GRAFT Cavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C. Interposizione del nervo genitofemorale Risultati 4 mesi di follow-up 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi sottoposti ad interposizione di grafts con n.genitofemorale 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione chirurgica dei nervi J.Urol. 1991

SURAL NERVE GRAFT Escissione dall’arto inferiore destro 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e successiva incisione per rimozione Identificazione della vena safena e suo dislocamento con visualizzazione del nervo surale Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting bilateralmente Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti e ricostituiti in parallelo per aumentare il diametro Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione mediante CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi sezionati Canto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am 2001

Minimally invasive technique for sural nerve harvesting: techincal description and follow-up Kim E.D., Seo J.T. 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del nervo surale attraverso “tendon stripper” Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al malleolo Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml Tempo di esecuzione di 15 minuti Nessuna infezione riportata 100% di sensibilità alla gamba (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo UROLOGY 2001

Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter Scardino. 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto autologo del nervo surale Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni intracavernose o MUSE per 8 settimane Valutazione con International Index of Erectil Function (IIEF) a 3-6-12-18 mesi Follow-up valutabile su 23 paz. Risultati dopo 18 mesi 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile spontanea 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40-60%). 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil. UROLOGY 2001 CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’