I SISTEMI INFUSIONALI PER LA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTALGICA Simone Lussu Gaetana Pagiusco

Il ruolo dell’infermiere nella gestione del dolore misura il dolore rendendolo visibile e quantificabile somministra e accerta l’efficacia del trattamento monitora gli eventuali effetti collaterali agisce come rappresentante del paziente educa il paziente e la famiglia aiuta ad alleviare il dolore

Il ruolo dell’infermiere nella gestione del dolore misura il dolore rendendolo visibile e quantificabile somministra e accerta l’efficacia del trattamento monitora gli eventuali effetti collaterali agisce come rappresentante del paziente educa il paziente e la famiglia aiuta ad alleviare il dolore

Le vie di somministrazione Orale Transdermica Sottocutanea Endovenosa Spinale

via endovenosa Sono necessari: Un cvc (a breve o lungo termine) Pompa infusionale

Quando la via endovenosa???

Fattori influenzanti la scelta della pompa Concentrazione del farmaco Velocità di infusione Grado di precisione di infusione richiesto

Criteri per l’uso dei dispositivi di infusione continua Flacone flebo e dial-flow Pompa elastomerica Pompa elettronica Poco affidabile Affidabile Scarsa accuratezza del flusso impostato Discreta accuratezza del flusso Massima accuratezza del flusso programmato Ingombrante Poco ingombrante Un po’ più ingombrante Il paziente non può deambulare liberamente Il paziente può deambulare e uscire Il paziente può deambulare ed uscire Possibili diversi flussi Gamma di flussi limitata Ampia gamma di flussi programmabili e modificabili E' facile da manomettere E' più difficile da manomettere Dotate di meccanismi di sicurezza Non richiede addestramento Richiede addestramento Monouso Pluriuso Molto economica Relativamente economica Più costosa

ELASTOMEROL’infusione continua di oppioidi e di altri analgesici, con pompa elastomerica, rappresenta una metodica vantaggiosa ed efficace nella cura del dolore acuto.

ELASTOMERO La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità costante preimpostata. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto lungo una linea d’infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale.

ELASTOMERO CARATTERISTICHE (1) Sterilità Latex free Pezzo unico Sistema chiuso monouso Infusione continua Tubo antiinginocchiamento

ELASTOMERO CARATTERISTICHE (2) Custodia trasparente Valvola antireflusso (impedisce di prelevare farmaco) Filtro antiparticellare da 5 micron Tabella di stabilità e compatibilità Precisione nel dosaggio (scostamento accettabile 10%)

COSA INFLUENZA IL FLUSSO (1) Pressione (l’elastomero non deve essere schiacciato – custodia rigida) Tipologia di accesso venoso Diametro del catetere sotto i 22 gauce rallenta il flusso Sotto riempimento (se riempito poco esempio pompa da 3 giorni usata per 1 giorno va più veloce (se riempito sotto il 60 % va più veloce del 20%) Altezza del dispositivo rispetto al terminale luer se paziente in piedi tenere alla cintura, se a letto sotto al cuscino

COSA INFLUENZA IL FLUSSO (2) Viscosità del fluido utilizzare soluzione isotoniche Temperatura per ogni grado centigrado di scostamento dalla temperatura di taratura il flusso della pompa varia di 2,3% consigliare di tenere la pompa vicino al corpo

COME ALLESTIRE UNA POMPA ELASTOMERICA utilizzare una tecnica asettica durante tutto il procedimento·          rimuovere il cappuccio di protezione con le alette posto al termine del raccordo bianco e conservarlo·          rimuovere il tappo (o cappuccio a seconda dei modelli) di protezione della porta di riempimento e conservarlo·          aspirare i farmaci in una siringa da 50 ml con raccordo luer-lock         assicurare la siringa alla porta di riempimento senza stringere troppo e iniettare mantenendo il sistema in posizione verticale (non utilizzare l'ago durante il riempimento)

dopo aver iniettato il volume previsto rimuovere la siringa e riposizionare il tappo protettivo sulla porta di riempimento. Il tubo di collegamento si riempie automaticamente durante la manovra di riempimento bisogna porre attenzione a non iniettare aria all’interno dell’elastomero, ciò compromette il corretto funzionamento della pompa staccare la siringa ed il rubinetto e verificare che il liquido cominci a defluire dal raccordo bianco L'inizio del gocciolamento dalla parte terminale è indice del corretto funzionamento del dispositivo. ATTENZIONE: la pompa potrebbe impiegare anche qualche minuto per riempire il deflussore. rimettere il tappo protettivo alla parte distale del sistema

etichettare l'elastomero con data di preparazione, nome del paziente, farmaci utilizzati e loro dosaggio verificare la limpidezza della soluzione sia prima di posizionare il sistema che nei giorni successivi (alcune soluzioni possono precipitare dopo un po’ di tempo)  verificare giornalmente: 1.  che l'elastomero si svuoti regolarmente (prendere come riferimento il segno di inizio infusione o l'eventuale scala graduata) 2. che la soluzione si mantenga limpida 3. che il punto di infusione non presenti problemi  (es. dolore, tumefazione, sanguinamento, segni di infezione) 

EVENTUALI PROBLEMI LEGATI AL DISPOSITIVO DI INFUSIONE DEI FARMACI

perdite di liquido - vestiti o medicazione bagnati: Cause: Rottura dell’elastomero deconnessione del sistema in qualche punto Soluzione???

Dolore, tumefazione, sanguinamento nella zona di infusione S.C. scarsa tollerabilità locale del farmaco Infezione velocità di infusione troppo elevata tessuto sottocutaneo insufficiente Cosa fare? sostituire più frequentemente il sito di infusione dell'ago sostituire il sistema e variare il sito di infusione  sostituire con un presidio a velocità inferiore (per la via S.C. velocità di infusione ottimale 0,5 ml/ora) cercare zone di infusione alternative o altre vie di somministrazione

elastomero non si svuota in modo adeguato Cause: soluzione precipitata Tumefazione/granuloma al punto di infusione sc occlusione dell'ago o del cvc. inginocchiamento di un tratto del sistema (kinking) velocità di infusione troppo bassa (scelta errata del dispositivo) presenza di altre infusioni in concomitanza Soluzione:???

Il paziente ha dolore Cosa fare: verificare il corretto funzionamento dell'elastomero verificare il corretto funzionamento della via di infusione (cannula venosa, port, catetere peridurale, ago per infusione sottocutanea) verificare la corretta preparazione della soluzione verificare che la soluzione non sia precipitata esclusi i primi quattro punti, il paziente necessita di una rivalutazione della terapia analgesica

RICORDA!· Il paziente con infusione in pompa elastomerica non può viaggiare in aereo perché l'elastomero potrebbe rompersi. (salvo diversa indicazione della ditta produttrice) Cercare vie di somministrazione alternative per il viaggio L'elastomero non essendo un sistema elettronico, può avere lievi imprecisioni nell'infusione (+/- 10%); sono quindi normali lievi residui o fine infusioni anticipate anche nell'ordine di alcune ore Può essere tenuto in qualunque posizione il paziente lo gradisca ricordandosi però che per un funzionamento ottimale del presidio, il raccordo terminale e il contenitore del liquido devono stare circa alla stessa altezza Se il paziente ha temperatura sopra i 38°C la velocità di infusione può aumentare lievemente (alcune pompe sono dotate di sensore termico che può essere sensibile agli sbalzi di temperatura) La velocità di infusione non si può modificare, eventuali variazioni di dosaggio devono essere fatte mediante modifiche della concentrazione dei farmaci

LA POMPA ELETTRONICA La pompa elettronica è un dispositivo pluriuso che garantisce una massima accuratezza del flusso programmato A differenza della pompa elastomerica questa è programmabile, è infatti possibile impostare: Il volume da infondere La velocità di infusione

Il volume del bolo Il tempo di blocco (il tempo minimo che può intercorrere tra un bolo e quello successivo) Garantisce quindi un’analgesia personalizzata. E’ relativamente più ingombrante e pesante della pompa elastomerica,richiede manutenzione,è danneggiabile se cade o batte e richiede uno specifico training del personale che la utilizza (programmazione,risoluzione degli allarmi…).

COME ALLESTIRE UNA POMPA MECCANICA 1 Rimuovere il nastro di carta dal deflussore Rimuovere tutta l’aria dalla soluzione nella siringa Togliere il tappino dal punto di riempimento,metterlo da parte e connettere accuratamente la siringa Spingere lentamente il fluido nel serbatoio Aspirare con la siringa l’eventuale aria residua presente nella sacca

COME ALLESTIRE UNA POMPA MECCANICA 2 Staccare la siringa dal punto di riempimento e ricoprirlo col tappino o collegare il deflussore Montare la sacca sulla pompa elettronica dedicata Effettuare il riempimento della linea di infusione e programmare i vari parametri (prescritti dal medico) secondo procedura Verificare che effettivamente la soluzione fluisca e che nel deflussore non sia presente aria prima di collegarlo al paziente

EVENTUALI PROBLEMI DEL DISPOSITIVO DI INFUSIONE DEI FARMACI

L’ALLARME DELLA POMPA SUONA Il deflussore potrebbe essere piegato Il catetere potrebbe essere ostruito Il liquido del serbatoio è finito La batteria si sta scaricando

LA POMPA NON INIETTA IL FARMACO La pompa è in pausa La batteria si è scaricata

LA POMPA SI SPEGNE Batteria scarica

Fattori valutativi per scegliere il modello di microinfusore ideale Dimensioni: piccoli e poco ingombranti, possibilmente tascabili Peso: leggeri, possibilmente portatili anche appesi alla cintura Semplicità:facili da usare anche per i famigliari ed i volontari Autonomia: almeno di 12-24 ore bolo extra: permette al paziente di autosomministrarsi una o più micro-dosi aggiuntive in caso di crisi dolorosa e quindi di gestirsi autonomamente in caso di necessità

Programmabilità: dei parametri velocità di infusione/durata autonomia: sono i due parametri principali Allarmi: arresto infusione, blocco spingisiringa, pila scarica e uso del bolo extra Prezzo: basso, sia di acquisto che gestione e manutenzione

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Ci sono fattori che favoriscono od ostacolano l’apprendimento e sono relativi alla capacità di apprendimento del paziente/famigliare, all’ambiente (troppo caldo, rumoroso...), alla qualità dell’insegnante, all’esposizione.

Caratteristiche nel trasmettere l’informazione: chiarezza e concisione per essere comprensibili (usare una terminologia facile) dimostrare sincerità rispettare i tempi altrui far esprimere liberamente le opinioni al ricevente dare un ritorno positivo (feed - back)

Per un’azione educativa all’utente, è fondamentale: dire le cose più importanti sottolineare e ripetere i punti chiave dare consigli precisi e mirati suddividere la spiegazione della procedura in semplici e piccoli passaggi.

Per migliorare la pratica dell’utente per eseguire una tecnica /procedura, è necessario seguirele seguenti fasi: 1. dimostrare 2.far ripetere 3.far esercitare

Cosa dire???? Cosa controllare: L’elastomero si svuota? Il peso è sempre uguale? Il volume infuso scritto sulla pompa elettronica si modifica? QUALI SONO LE DOMANDE PIU’ COMUNI DEL PAZIENTE???

Se la pompa perde liquido o se trovo i vestiti bagnati?

Se ho la febbre si modifica l’infusione?

Se ho dolore?

Se la pompa non si svuota???

Posso fare la doccia???

LA VIA SOTTOCUTANEA Quando si usa questa via? Inefficacia della somministrazione orale Via orale inadeguata per: Controindicazioni funzionali, anatomiche o gestionali Scarsa compliance del paziente In caso di dolori maggiori dove la via orale risulta inadeguata se non a scapito di un incremento di dosi massivo Impossibilità all’assunzione orale (nausea e vomito da varie etiologie come: occlusione intestinale inoperabile, stato confusionale, fasi preagonica e agonica)

Fattori che influenzano la diffusione dei farmaci nel sottocute Fisici: geometria dell’area esposta al depot del farmaco volume della soluzione iniettata concentrazione del farmaco peso molecolare del farmaco pH locale miscela di farmaci Biologici
• vascolarizzazione
• età del paziente
• movimento Patologici
• flogosi locali
• malattie sistemiche

Caratteristiche della via sottocutanea Comoda Semplice da gestire Maggior gradimento da parte del paziente

Fattori influenzanti la scelta della sede di infissione dell’ago e la sua gestione decubito del paziente: rispettare il decubito preferito dal paziente e scegliere la sede nell’emicorpo opposto (torace, addome o coscia) in modo che l’ago non sia compresso attività motorie: non ostacolare i movimenti degli arti e tener conto della deambulabilità del paziente; la sede da preferire è l’addome lesione cutanee: vanno accuratamente evitate tutte le sedi con flogosi o comunque lesionate alloggio del microinfusore: se il paziente è allettato si sceglieranno le sedi che diano meno ingombro durante le cure igieniche, se deambula verranno scelte le sedi che permettano di legare il microinfusore ad una cintura gestione dell’ago: la sede va medicata quotidianamente e cambiata settimanalmente salvo fatti irritativi