Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa I Farmaci

Grado di sedazione: scala di Rudkin Paziente sveglio e orientato Sonnolente ma risvegliabile Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile Occhi chiusi non rispondente ad uno stimolo tattile Rudkin GE, Osborne GA, Curtin NJ. Intra-operative patient-controlled sedation. Anesthesia 1991; 46:90-92

Terapia farmacologica: la scelta dei farmaci Il farmaco di prima scelta è il midazolam Gli oppioidi devono essere somministrati come farmaci utili per il controllo del dolore e della dispnea e non come farmaci sedativi: l’oppioide di 1° scelta è la morfina. L’aloperidolo non è da usare come farmaco di prima scelta per la sedazione, ma deve essere considerato di elezione nel paziente con delirium.

Terapia farmacologica: la scelta dei farmaci 4. La prometazina (farganesse) al dosaggio di 50mg e.v. ogni 6 ore è fortemente sedativa e potenzia l’effetto sedativo in combinazione con oppioidi e benzodiazepine 5. La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole sino al raggiungimento del grado di sedazione utile per il controllo della sintomatologia per cui è prescritta 6. Le vie di somministrazione indicate sono quelle sottocutanea e intravenosa

Terapia farmacologica: la scelta dei farmaci 7. L’induzione della sedazione va monitorata frequentemente (ogni 20’) 8. Raggiunto il livello di sedazione desiderato, occorre monitorare il paziente più volte al giorno

Farmaci indicati nella sedazione palliativa Farmaco: Benzodiazepine Compatibilità e avvertenze Dose induzione Dose mantenimento Vie di somministr. 1° scelta Midazolam Oppioidi, soluzione fisiologica, glucosata BOLO: 1 – 5 mg (0,01- 0,07 mg/Kg) Oppure IN CONTINUO: 0,2-1 mg/h (più dosi supplementari di 1-2,5 mg 10-120 mg/die (0,03-0,1 mg/Kg/h oppure 0,5-5 mg/h) Ev, sc (im, rettale) 2° scelta Lorazepam 2 mg in bolo 0.25-1 mg/h Ev, sc Farmaco: Barbiturici Fenobarbital BOLO:100-200 mg 10-25 mg/h (600-1200 mg/die) e.v.-s.c.-i.m. (rettale) Antistaminici Prometazina Oppiodi, soluzione fisiologica, glucosata Bolo: 50 mg 50 mg ogni 6-8 ore Ev, im

L’aloperidolo non è da usare come farmaco di prima scelta per Neurolettici Farmaco Dose induzione Dose mantenimento Vie di somm. Aloperidolo 2-5 mg 5-100 mg/die Ev, im, sc Clorpromazina 25-50 mg 1-12,5 mg/h Ev, im L’aloperidolo non è da usare come farmaco di prima scelta per realizzare una sedazione per i suoi deboli effetti sedativi, ma deve essere considerato di elezione nel paziente con delirium. In alternativa possono essere impiegati i neurolettici piu’ sedativi come la Clorpromazina. Jackson EC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Dtabase Syst Rev 2004; 2: CD004770. Breitbar W, Marotta R, Plat MM et al. A double blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of elirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:230-237.

Midazolam: caratteristiche E’ di prima scelta nella SP/ST Il dosaggio è variabile da 10 a 120 mg/24h I dosaggi più elevati nei pazienti giovani, con uso cronico di psicofarmaci, in assenza di insufficienza epatica. 3 volte più potente del diazepam come anticonvulsivante Agisce con meccanismo d’azione delle BZP: potenzia l’effetto del GABA, neurotrasmettitore inibitore.

Midazolam: caratteristiche Indicazioni: induzione dell’anestesia, sedativo, mioclonie multifocali, epilessia, SP/ST. Inizio azione: 5-10m’ s.c.; 2-3m’ i.v. Durata d’azione: da 15’ a parecchie ore; in media 2h. Precauzioni: se usato endovena può provocare apnea transitoria e ipotensione, specie se concomitante ad altri farmaci: diltiazem, eritromicina, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo.

Midazolam: modo d’uso Induzione: bolo 5mg (1/2 f <50kg; 1f>50kg) Mantenimento: 10-120 mg in infusione continua Regolare il dosaggio in base alla profondità della sedazione desiderata (vedi scala di Rudkin) Non sospendere gli altri farmaci in uso, in particolare: oppioidi, antisecretori. Sospendere nutrizione ed “eventualmente l’idratazione”