Biochimica Clinica Anni 2008/2009 Chiara Cesano Appropriatezza nelle prescrizioni “Esempio di analisi di prescrizioni in età pediatrica e ricaduta sull’appropriatezza prescrittiva in termini farmacologici ed economici” Biochimica Clinica Anni 2008/2009 Chiara Cesano

Analisi dei dati ex ASL 3 Relazione tra prescrizione e pz BB sola ASL 3 – medici Alcune categorie di farmaci Le differenze derivano dalla spesa sostenuta e il numero delle confezioni spedite ogni 100 pz La verifica è tra indicazione e applicazione del ff

Appropriatezza prescrittiva “Quando il beneficio che ci si aspetta da una cura supera, con un margine sufficientemente ampio, le attese conseguenze negative della terapia stessa (rapporto rischio-beneficio)” Qualità tecniche del farmaco – necessità del paziente – beneficio migliore

Prescrivere non è facile! Motivazioni cliniche -inadeguata valutazione clinica -> diagnosi errata -difficoltà a raccogliere tutte le informazioni su precedenti terapie (OTC) -insufficienti o relative conoscenze delle proprietà farmacocinetiche – dinamiche dei ff prescritti

Prescrivere non è facile! Motivazioni non cliniche -difficoltà a tenere il passo con l’evoluzione della farmacologia clinica e della terapia -difficoltà a reperire informazioni (fonti) -esigenza a dei sistemi sanitari a ridurre la spesa farmaceutica

Strumenti al servizio della pratica prescrittiva -Trial clinici, meta-anailisi e linee guida: le variabili nella pratica clinica sono un limite: malattie - malato -Criteri per la valutazione Farmaco efficace? Dose e posologia corretta? Rapporto rischio/beneficio? Farmaco adeguato alle caratteristiche? Patologie da farmaci attenzione!!

La GIUIDA ALL’USO DEI FARMACI in pediatria -2003 Direzione generale dei ff e dispositivi medici Prontuario “Medicine for children” Utilizzo diverso dalle schede tecniche: più rischi nella prescrizione, specie per i più piccoli! Strumento utile nella pratica quotidiana

L’analisi è stata condotta tramite il database delle ricette spedite della ASL 3 I dati si riferiscono ai soli BB residenti nella ASL 3 (età<13 anni); si è cercato di evidenziare: -event. Esposizione ad usi impropri -differenze tra i vari prescrittori

Analisi database ricette-anagrafica: stratificazione per sesso, età; quantità di farmaci ricevuti, spesa relativa; tipologia farmaci per ATC principio attivo, medico prescrittore. L’analisi è stata approfondita su alcune categorie di farmaci (Ex: Chinoloni, Antiacidi, etc) per verificare l’appropriatezza di impiego in età pediatrica, attraverso la consultazione delle schede tecniche.

delle confezioni spedite ogni 100 assistiti, Le eventuali differenze tra i due distretti dell’ASL sono state evidenziate tramite il confronto della spesa sostenuta delle confezioni spedite ogni 100 assistiti, Le variazioni prescrittive tra Medici di Medicina Generale e Pediatri (in particolare nelle fasce con maggiore intervento dei MMG: 6-11 e 12-13) tramite il confronto della variazione percentuale della spesa /100 assistiti del numero di pezzi/100 assistiti e della spesa per assistito a seconda dell’ATC

La popolazione pediatrica dell’ASL 3 è costituita da 22 La popolazione pediatrica dell’ASL 3 è costituita da 22.507 bambini, di cui il 48,3% femmine ed il 51,7% maschi. La suddivisione in base al medico curante prescelto evidenzia come l’11,9% sia seguito da Medici di Medicina Generale e questi bambini rappresentano il 40,4% della fascia d’età tra 12 e 13 anni ed il 15% tra 6-11 anni. Nd: non disponibile Le (%) sono calcolate sulla fascia d’età Sesso Medico Curante Fasce Totale % F % su F M % su M MMG (%) PdL (%) Nd <1 1665 7% 802 863 1 1759 8% 847 912 1757 2 2 - 5 6701 30% 3192 29% 3509 6694 7 6 - 11 9137 41% 4456 4681 40% 1367 (15) 7763 (85) 12 - 13 3245 14% 1572 1673 1311 (40,4) 1930 (59,5) 4 22507 10869 48% 11638 52% 2678 (11,9) 10116 (88,1)

Il campione individuato dall’analisi del database ricette relativo all’anno 2004 è costituito da 10.713 bambini, con 28.477 prescrizioni per una spesa complessiva di 617.733,60 euro (1,43% della spesa farmaceutica complessiva). Il 48% della popolazione pediatrica ha ricevuto almeno una prescrizione: nelle fasce d’età comprese tra 1 e 5 anni si raggiunge ben il 62% di bambini trattati, tasso che si riduce al crescere dell’età

Tasso assistiti/assistibili per fascia d’età

Il tasso di prevalenza (trattati/100 assistibili) non evidenzia grandi differenze in base al sesso, se non nella fascia inferiore ad un anno in cui rivela una maggiore esposizione ai farmaci dei maschi. Questo divario risulta più evidente confrontando il numero di prescrizioni per sesso ed età, per cui i maschi con età inferiore ad 1 anno ricevono il 63% delle prescrizioni redatte in tale fascia.

La suddivisione degli assistiti per medico prescrittore ricalca quella precedente relativa ai medici curanti, per cui i MMG intervengono soprattutto oltre i 6 anni. Sesso Medici prescrittori Fasce Totale Assistiti % F % su 100 assistibili M Nd MMG % su fascia d'età PdL Specialisti <1 359 3% 155 19% 204 24% 2 0,6% 357 99,4% 1 1080 10% 522 62% 558 61% 4 0,4% 1079 99,9% 0,2% 2 - 5 4170 39% 1959 2210 63% 37 0,9% 4155 99,6% 6 - 11 4076 38% 1997 45% 2077 44% 552 13,5% 3560 87,3% 0,8% 12 - 13 1028 482 31% 546 33% 415 40,4% 624 60,7% 1,0% Totale 10713 5115 47% 5595 48% 3 1010 9% 9775 91% Il 91% delle prescrizioni risulta a carico dei Pediatri, il 9% a carico dei MMG, mentre gli specialisti incidono minimamente

n.confezioni/pro capite Inoltre l’andamento della spesa/assistito suddivisa per fascia d’età rivela un andamento crescente a partire dai 22 euro per i bambini al di sotto di 1 anno fino ai 67 euro tra 12-13 anni n.ricette pro capite Spesa/ricetta Spesa/pro capite n.confezioni/pro capite 2,6 22,00 € 57,70 € 3,3

seguono gli antiacidi con l’1,5%, L’88,3% di confezioni prescritte si suddivide in tre sole classi di farmaci: antibatterici 68,4%, antiasmatici 15,4%, Antiepilettici 4,4%, seguono gli antiacidi con l’1,5%, mentre i corticosteroidi sistemici seguono a distanza con lo 0,6% Dal punto di vista della spesa si confermano nuovamente ai vertici le tre categorie precedenti escludendo farmaci molto costosi, la cui prescrizione si può considerare indotta, (somatropina)

32% aggiungendo anche la sola amoxicillina amoxicillina +acido clavulanico 20% 32% aggiungendo anche la sola amoxicillina Anche per ciò che concerne la spesa l’associazione amoxicillina con acido clavulanico rappresenta la voce a maggior spesa seguita da altri antibiotici: claritromicina, cefixima e azitromicina

Appropriatezza Sono state valutate le prescrizioni di alcune categorie di farmaci, in modo da verificarne l’appropriatezza in base alle indicazioni registrate e riportate in scheda tecnica.

Chinoloni Abbiamo rilevato la presenza di molte prescrizioni di questi antibiotici, il cui impiego non risulta autorizzato, ma controindicato in età pediatrica e in soggetti giovani con incompleto sviluppo scheletrico vista l’assenza di sicurezza d’impiego. L’unico autorizzato per i bambini è la ciprofloxacina per le sole indicazioni seguenti: riacutizzazioni polmonari in fibrosi cistica (la cui fornitura è a carico delle aziende ospedaliere) in pazienti di età superiore a 5 anni o per l’antrace inalatorio Principio attivo Spesa Quantità <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 CIPROFLOXACINA € 869,75 57 2 5   49 LEVOFLOXACINA € 147,09 7 4 NORFLOXACINA € 16,00 LOMEFLOXACINA € 20,36 MOXIFLOXACINA € 24,01

Tra gli antibiotici anche l’azitromicina è stata prescritta a bambini con età inferiore ai 6 mesi per i quali, non essendoci dati di sicurezza, dovrebbe essere usata solo ove i benefici superino i rischi possibili.

Spesa suddivisa per ATC (patologia) ATC 2° Livello Spesa % % cumulativa <1 1 2 - 5 6 - 11 12-13 J01 € 320.527,87 51,9%   € 4.283,84 € 27.176,49 € 145.566,55 € 119.119,63 € 24.381,36 H01 € 119.166,75 19,3% 71,2% € 165,56 € 331,12 € 6.720,18 € 93.375,05 € 18.574,84 R03 € 96.193,33 15,6% 86,8% € 2.770,89 € 11.191,46 € 37.684,70 € 34.054,43 € 10.491,85 L02 € 20.496,82 3,3% 90,1% € 18.980,18 € 1.516,64 N03 € 12.697,89 2,1% 92,1% € 20,36 € 197,25 € 2.652,28 € 5.809,28 € 4.018,72 A10 € 6.889,79 1,1% 93,2% € 111,09 € 3.733,62 € 3.045,08 J05 € 5.974,38 1,0% 94,2% € 57,53 € 1.013,36 € 2.823,28 € 1.631,43 € 448,78 L04 € 5.114,92 0,8% 95,0% € 4.907,08 € 207,84 A02 € 5.042,32 95,9% € 327,67 € 753,15 € 1.602,56 € 1.727,71 € 631,23 R06 € 4.213,16 0,7% 96,5% € 5,24 € 12,92 € 412,24 € 2.220,07 € 1.562,69

Confezioni prescritte suddivise per ATC 2° livello Quantità % % cumulativa <1 1 2 - 5 6 - 11 12-13 J01 24289 68,5%   484 2540 11043 8563 1659 R03 5473 15,4% 83,9% 187 740 2337 1761 448 N03 1569 4,4% 88,3% 4 9 407 737 412 A02 532 1,5% 89,8% 50 84 173 165 60 H01 480 1,4% 91,2% 2 28 379 70 R06 384 1,1% 92,3% 35 204 143 B02 346 1,0% 93,2% 5 150 169 22 J05 312 0,9% 94,1% 3 55 156 82 16 J04 248 0,7% 94,8% 6 11 162 69 H02 225 0,6% 95,5% 62 88 74 A10 201 96,0% 106 92

Principi attivi che coprono l’ 80% delle confezioni prescritte. Principio attivo Q.tà % % cumulativa <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI 7185 20% 159 862 3313 2410 441 AMOXICILLINA 4005 11% 32% 146 555 1674 1349 281 CEFACLORO 3326 9% 41% 43 310 1718 1143 112 BECLOMETASONE 2604 7% 48% 108 388 1170 778 160 CEFIXIMA 2179 6% 54% 46 292 1070 654 117 AZITROMICINA 2061 60% 16 78 712 974 CLARITROMICINA 1746 5% 65% 14 134 742 704 152 CEFTRIAXONE 894 3% 68% 17 530 187 48 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARMACI 760 2% 70% 39 133 345 198 45 ACIDO VALPROICO 676 72% 4 3 165 251 253 CEFTIBUTEN 672 74% 13 73 380 190 SALBUTAMOLO 588 75% 7 70 223 225 63 CEFPODOXIMA 461 1% 77% 2 15 217 205 22 ACICLOVIR 457 78% 5 58 231 144 19 SOMATROPINA 438 79%   20 360 FLUTICASONE 426 80% 6 25 180 155 60 FLUNISOLIDE 416 81% 59 202 107 32

Principi attivi che coprono il 75% della spesa. Principio attivo Spesa % % cumulativa <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 SOMATROPINA € 116.300,35 18,8%   € 5.395,70 € 92.767,15 € 18.137,50 AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI € 82.901,34 13,4% 32% € 1.114,71 € 7.218,56 € 37.053,88 € 30.380,96 € 7.133,23 CLARITROMICINA € 49.610,86 8,0% 40% € 272,10 € 3.105,09 € 21.544,89 € 21.183,05 € 3.505,73 CEFIXIMA € 46.946,54 7,6% 48% € 1.005,56 € 6.383,12 € 23.374,60 € 13.958,44 € 2.224,82 AZITROMICINA € 44.643,06 7,2% 55% € 353,44 € 1.723,02 € 15.719,71 € 21.058,10 € 5.788,79 BECLOMETASONE € 33.732,78 5,5% 61% € 1.380,68 € 4.980,98 € 15.067,13 € 10.128,01 € 2.175,98 CEFACLORO € 32.430,78 5,2% 66% € 420,58 € 2.994,55 € 16.770,28 € 11.164,03 € 1.081,34 CEFTIBUTEN € 16.500,89 2,7% 68% € 319,02 € 1.791,42 € 9.325,20 € 4.667,15 € 398,10 LEUPRORELINA € 15.567,74 2,5% 71% AMOXICILLINA € 13.574,36 2,2% 73% € 472,40 € 1.811,03 € 5.255,33 € 4.756,50 € 1.279,10 BUDESONIDE € 12.540,23 2,0% 75% € 322,58 € 1.717,24 € 5.046,88 € 4.059,27 € 1.394,26 FLUNISOLIDE € 11.352,88 1,8% 77% € 410,30 € 1.647,20 € 5.558,04 € 2.820,99 € 916,35

L’unico di questi farmaci autorizzato in età pediatrica Inibitori di Pompa Protonica L’unico di questi farmaci autorizzato in età pediatrica è l’omeprazolo oltre i 2 anni, per tutti gli altri le schede tecniche non raccomandano il loro uso vista l’assenza di esperienze cliniche in merito. IPP per fascia d’età. Principio attivo Spesa Q..tà <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 OMEPRAZOLO € 986,51 63   21 36 6 LANSOPRAZOLO € 69,50 5 4 RABEPRAZOLO € 61,70 ESOMEPRAZOLO € 68,01 3 2 PANTOPRAZOLO € 12,96

Estrogeni Abbiamo rilevato la presenza di prescrizioni di estrogeni in forma di crema vaginale, il cui impiego deve essere condotto con cautela in pazienti nei quali l’accrescimento osseo non è completo e per cui non c’è indicazione specifica nei bambini. . Estrogeni per fascia d’età. Principio attivo Spesa Quantità <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 ESTROGENI CONIUGATI € 80,98 17 6 2 ESTRIOLO € 28,62 9 5   PROMESTRIENE € 9,60

Altri Farmaci Abbiamo inoltre rilevato la prescrizione di omega-3, per i quali la scheda tecnica non dà indicazioni specifiche nei bambini, e la prescrizione di risperidone a bambini di 12 anni di età, il cui utilizzo non è autorizzato al di sotto dei 15 anni. Principio attivo Spesa Quantità <1 1 2 - 5 6 - 11 12 - 13 OMEGA-3-TRIGLICERIDI € 307,02 14   RISPERIDONE € 468,10 5

Antiepilettici Visto che gli antiepilettici costituiscono la terza voce in termini di quantità di confezioni prescritte abbiamo esaminato in dettaglio la loro situazione. Le prescrizioni rispettano i limiti di età indicati nelle rispettive schede tecniche. Vengono prescritti sia i vecchi che i nuovi antiepilettici sia dai Pediatri che dai Medici di Medicina Generale.

Antiepilettici: confronto di spesa e consumo tra MMG e PdL.   MMG PdL Spesa Assist Qtà Assistiti Spesa/ass Qtà/ass ACIDO VALPROICO 404 7 49 4082 41 619 57,7 99,57 15 CARBAMAZEPINA 93 1 18 1397 13 240 93,4 107,51 CLONAZEPAM 54,3 2 30 27,15 FENITOINA 7,44 4 FENOBARBITAL 36 24 556,6 364 37,11 LAMOTRIGINA 555,6 6 277,80 3 OXCARBAZEPINA 252 992,3 5 59 198,48 12 TOPIRAMATO 2349, 83 391,62 14 VIGABATRINA 700 1128 29 188,02

Situazione generale dei distretti. Distretto Qtà Spesa Pazienti 1 11585 219066,51 3851 2 23883 398667,09 6901 Totale 35468 617733,6 10752 D 12298 179600,58 3050 D% 106,2 82,0 79,20 Il confronto tra i due distretti dell’ASL evidenzia una maggiore popolazione trattata nel distretto 2 con conseguente spesa maggiore

Confronto tra distretti. Spesa Pezzi Costo/100 ass Pezzi/100 ass D% 5688,56 300,83 5776,95 346,08 2% 15% Infatti la variazione percentuale del costo e delle confezioni rapportate a 100 assistiti rivela una spesa maggiore del 2% a fronte di un 15% in più di pezzi prescritti nel distretto 2

considerando soltanto i Pediatri dei due distretti, la situazione appare diversa, in quanto sembrano spendere di meno i Pediatri del distretto 2 pur prescrivendo un numero maggiore di confezioni. . Confronto tra Pediatri dei due distretti. Distretto Qtà Spesa Pazienti Qtà/ass Spesa/ass 04 10747 204930 3516 3,1 58,3 05 21907 348205 6274 3,5 55,5 Totale 32654 553135 9790 D 11160 143274 2758 0,4 -2,8 D% 103,84 69,91 78,44 14,2 -4,8

Infine abbiamo confrontato i prescrittori MMG e Pediatri per evidenziare eventuali differenze nella loro scelte prescrittive. Confrontando i dati generali senza differenziare gli assistiti per classe di età, la variazione osservata evidenzia una spesa a carico dei Pediatri inferiore a fronte di un maggior numero di confezioni prescritte. Confronto tra PLS e MMG. Spesa Pezzi Assistiti Spesa/100ass Pezzi/100ass MMG 62582,12 2693 1010 6196,25 266,63 PdL 553135,55 32654 9775 5658,68 334,06 Totale 615717,67 35347 D% -8,68 25,29

Confronto tra PdL e MMG nelle fasce 6-11 anni e 12-13 anni. Visto che l’intervento dei MMG si focalizza sui bambini di età superiore ai 6 anni, abbiamo rivalutato i dati di spesa e di consumo in queste fasce d’età. Complessivamente si osserva un’aumento della spesa indotta dai Pediatri rispetto a quella dei MMG, sempre a fronte di un maggior numero di confezioni prescritte Confronto tra PdL e MMG nelle fasce 6-11 anni e 12-13 anni.   MMG PdL Spesa P vs M Pezzi P vs M Costo/100 ass Pezzi/100 ass D% 6 - 11 7059,30 269,38 7167,50 320,11 2% 19% 12 - 13 5465,96 273,49 7350,69 337,66 34% 23%

Tale differenza si accentua nel prendere in considerazione Eliminando la “Somatropina” la spesa ed il consumo di farmaci totali e nelle due fasce d’età selezionate risultano maggiori per i Pediatri Confronto tra PLS e MMG senza Somatropina. Spesa Pezzi Assistiti Spesa/100ass Pezzi/100ass MMG 43685,66 2603 1009 4329,60 257,98 PdL 455731,66 32306 9772 4663,65 330,60 Totale 499417,32 34909 D% 7,72 28,15 Tale differenza si accentua nel prendere in considerazione le fasce di età 6-11 e 12-13 anni. . Confronto tra PLS e MMG nelle fasce 6-11 anni e 12-13 anni senza Somatropina.   MMG PdL Spesa Pezzi Costo/100 ass Pezzi/100 ass D% 6 - 11 4565,03 257,43 4952,61 312,12 8% 21% 12 - 13 4240,50 268,36 5265,85 332,21 24%

Nelle voci a maggior spesa si osservano andamenti diversi, per cui solo per gli antiasmatici la spesa a carico dei MMG risulta maggiore rispetto ai Pediatri, mentre nelle altre due categorie terapeutiche la situazione si inverte. MMG PDL   ATC Qta Spesa assist Spesa per ass Qtà per ass D P vs M D% P vs M J01 1676 24356 858 28,39 1,95 22540 295061 8789 33,57 5,18 18 2,56 0,61 31 N03 125 1522 11 138,41 11,36 1434 11124 69 161,22 22,81 16 20,78 9,42 83 R03 318 6348 173 36,70 1,84 5151 89782 2862 31,37 -5,33 -15 1,80 -0,04 -2

Confronto per ATC 2° livello MMG e PdL nelle fasce 6-11 anni e 12-13 anni.   ATC Qta Spesa assi Spesa per ass Qtà per ass D P vs M D% P vs M J01 1631 23714 827 28,68 1,97 8544 119064 3661 32,5 3,85 13 2,33 0,36 18 N03 125 1522 11 138 11,36 1014 8254 46 179 41,03 30 22,04 10,68 94 R03 305 6145 164 37,47 1,86 1902 38374 1072 35,8 -1,68 -4 1,77 -0,09 -5 si riduce la differenza in termini di spesa per gli antibiotici e soprattutto per gli antiasmatici (J01 da 18% a 13%, R03 da –15% a –4%), mentre aumenta quella per gli antiepilettici (N03 da 16% a 30%)

In conclusione... Il 48% della popolazione pediatrica ha ricevuto almeno una prescrizione: nella fascia 1-5 anni osserviamo il picco dei trattati (62%). Il tasso di prevalenza non evidenzia grandi differenze in base al sesso, se non per i maschi con età<1anno che ricevono il 63% delle prescrizioni. Il 92% delle prescrizioni sono redatte dai Pediatri, l’8% dai MMG, gli specialisti incidono minimamente (0,3%). I bb hanno ricevuto in media 2,66 ricette (range 1-100) corrispondenti ad una spesa media di 57,7euro/assistito. Il principio attivo più prescritto è l’amoxicillina in associazione con acido clavulanico (20% che raggiunge il 31% con l’amoxicillina non associata), seguono cefacloro 9% e beclometasone 7%.

In conclusione... Valutando i principi attivi prescritti, la spesa maggiore relativa agli antibiotici per i Pediatri appare riconducibile soprattutto ad una maggior presenza di Ciprofloxacina. Per quanto riguarda i farmaci antiasmatici c’è un maggior utilizzo di Montelukast da parte dei Pediatri. Per gli antiepilettici si osserva come le prescrizioni dei Pediatri comprendano una maggiore tipologia di farmaci, tra cui quelli più nuovi a costo maggiore, ed un numero superiore di confezioni a parità di fascia d’età. Nonostante alcune “divagazioni” la qualità delle prescrizioni risulta in linea con quanto previsto dalle schede tecniche dei farmaci prescritti tranne per i chinolonici: a seguito dell’intervento formativo, le prescrizioni sono state effettuate correttamente anche per questi farmaci

Tra i due distretti sanitari In merito alla situazione locale, le differenze di spesa che emergono tra i distretti riflettono la situazione generale esistente per la spesa farmaceutica complessiva, nella quale si registra nel distretto 2 un maggior numero di confezioni prescritte (+15%), ma con un effetto mix più basso (+2%). I PLS del d2 spendono il 4,8% in meno rispetto ai PLS del distretto 1. I PLS spendono e prescrivono di più dei MMG soprattutto nella fascia 12-13 anni (delta%=+24%).

ASPETTI PARTICOLARI: Articolo 50 TS: Tessera Sanitaria, ovvero TRACCIABITLITA’ del FARMACO LEGGE 326/2003 Monitoraggio della spesa sanitaria e appropriatezza delle prescrizioni DISTRIBUZIONE CAPIALLARE DEI FARAMACI CARATTERISTICHE VERIFICABILI “AIC” VERIFICA DELLE STRUTTURE INTERESSATE VERIFICA DELLE RICETTE MENSILMENTE SPEDITE ELENCO DEGLI ELEMENTI SANZIONABILI CHEAP TESSERA TS: MA QUANDO?