La diagnosi prenatale Maria Luisa Di Pietro Istituto di Sanità Pubblica Università Cattolica Sacro Cuore - Roma

Riferimenti bibliografici Di Pietro ML, Bioetica e famiglia, LUP, Città del Vaticano 2008. Di Pietro ML, Tra enhancement ed eugenetica: il caso della diagnosi preimpianto. In Kampowski S., Moltisanti D. (eds), Migliorare l’uomo?, Cantagalli, Siena, 2011, pp. 181-199. Di Pietro ML, Faggioni MP. Bioetica e Infanzia, Dehoniane, Bologna, 2014. Sgreccia E, Di Pietro ML, Diagnosi prenatale e terapia fetale. In Noia G. ( ed), Terapie fetali, Poletto Ed. Vermezzo (Mi)2010; pp. 13-22. Di Pietro ML, Moltisanti D, La dignità nel dibattito bioetico. In Sanna I. (ed), Dignità umana e dibattito bioetico, Studium, Roma 2009, pp. 69-82.

Gli argomenti da trattare Le tecniche di diagnosi prenatale La consulenza pre e post-test La questione etica

Le tecniche di diagnosi prenatale Le tecniche postimpianto invasive Le tecniche postimpianto non invasive Le tecniche preimpianto

Tecniche postimpianto invasive

Amniocentesi dalla 15° settimana Gravidanza gemellare Rischio di aborto ~ 0.5% Rischio di aborto ~ 1 % Villocentesi dalla 10° settimana Funicolocentesi >18° settimana Rischio di aborto ~ 2 % Rischio di aborto ~ 1-2 %

Amniociti: colture in monostrato Amniociti: cloni in situ Amniociti: cariotipo

Villi coriali (trofoblasto) normale 46,XY trisomia 47,XX,+10 triploidia 69,XXY

E’ il tessuto di elezione per le analisi molecolari Analisi del trofoblasto E’ il tessuto di elezione per le analisi molecolari Sincizio citotrofoblasto Citotrofoblasto (cellule in divisione spontanea - preparati diretti) Cellule mesenchimali (colture a breve termine) Limite dell’analisi citogenetica: mosaicismi confinati alla placenta ~2%

Tecniche postimpianto non invasive

Diagnosi ecografica L’ecografia offre la possibilità di “osservare” il feto, le sue attività e l’ambiente in cui vive e si sviluppa. Permette di individuare: malformazioni fetali maggiori soft marker (modificazioni strutturali fetali minori, anche transitorie) anomalie della crescita fetale alterazioni dello sviluppo placentare alterazioni del volume del liquido amniotico movimenti fetali, ecc. Ogni anno nel mondo si eseguono oltre 5 miliardi di ecografie prenatali.

Gli screening biochimici

Su cellule e frammenti DNA/RNA fetali Cellule fetali circolanti nel sangue materno. Acidi nucleici fetali liberi (DNA fetale e RNA fetale) nel sangue materno

Tecniche preimpianto

La diagnosi preimpianto biopsia del I globulo polare biopsia del II globulo polare biopsia della blastocisti biopsia del trofoblasto

Biopsia dei globuli polari Rimozione del I° globulo polare (oocita non fertilizzato) Rimozione del II° globulo polare (oocita a due pronuclei; 14 ore dopo il concepimento)

Prime fasi dello sviluppo dell’embrione umano Cellula uovo binucleata; la prima divisione inizia 22-30 ore dopo il concepimento Le successive divisioni si verificano ad intervalli di circa 18 ore; i singoli blastomeri sono bene visibili fino allo stadio di 8 cellule Successivamente si verifica un “compattamento” Allo stadio di 16-32 cellule l’embrione ha una struttura “a pallone” nota come morula Formazione della blastocisti A 6 giorni differenziazione del trofoectoderma e della massa interna dell’embrione

Biopsia della blastocisti Prelievo di 1-2 blastomeri dalla blastula, 72 ore dopo il concepimento

La realtà della diagnosi preimpianto La stimolazione ovarica produce 12 uova La fertilizzazione in vitro produce 10 embrioni Sono idonei alla biopsia 8 embrioni Successo nella diagnosi in 7 embrioni - dei quali 2 sono normali Dei 2 embrioni normali: - 1 viene considerato qualitativamente idoneo all’impianto - 1 viene considerato qualitativamente non idoneo Perciò, 1 embrione viene trasferito e il tasso di gravidanza per ciclo è 15-20%

Lo studio genetico

Geni e –Ambiente nella salute e nelle malattie non genetiche chromosomica mendeliana polygenica (interazione G/G) multifactoriale (Interazione G/A) Malattie

Le malattie genetiche Patologia mitocondriale Patologia cromosomica Patologia genica (mendeliana) Patologia multifattoriale (caratteri complessi)

I test genetici a. Test genetici diagnostici (ad esempio, per la fibrosi cistica b. Test genetici preclinici o presintomatici (ad esempio, per la Corea di Huntington) c. Test genetici predittivi (ad esempio, per il cancro ereditario della mammella e/o dell’ovaio)

Diagnosi prenatale di malattie geniche Sono note le basi genetiche di circa 5.000 malattie mendeliane. La diagnosi è disponibile correntemente per oltre 1.000 geni-malattia. Non tutte le malattie mendeliane giustificano il monitoraggio prenatale.

Le problematiche della diagnosi prenatale

Gli attori Il feto, destinatario delle indagini, la cui vita è subordinata alle scelte dei genitori. I genitori, responsabili delle scelte che riguardano il feto. La famiglia, in quanto la patologia genetica collega le generazioni ed amplifica i coinvolgimenti psicologici ed affettivi. I professionisti, responsabili della diagnosi, da cui dipendono le scelte dei genitori. La società, in quanto può influenzare le scelte della politica sanitaria.

I tempi e le possibilità di intervento La DP non viene eseguita su chi ne fa richiesta. La DPG non permette, in molti casi, di correlare il genotipo con il fenotipo in tempo reale. La DPG va eseguita entro tempi definiti, spesso brevi. La DPG si basa, spesso, su un solo test genetico. Le tecniche di prelievo possono causare, se invasive, l’aborto. Gli interventi terapeutici sono possibili solo su un limitato numero di casi

Dalla visione alla pre-occupazione Il feto come paziente (il presupposto: «L’embrione umano, quindi, ha fin dall’inizio la dignità propria della persona», Dignitas personae, 5) Lo status di «diagnosi» e la finalizzazione alla terapia Il rischio eugenetico

Eugenetica positiva e negativa Potenziamento dei caratteri fisici e/o psichici tramite modificazione di geni preesistenti o introduzione di nuovi geni Eugenetica negativa * identificazione di geni patologici mediante test genetici individuali e di popolazione * selezione di embrioni (pre o post-impianto) di embrioni e feti portatori di malattie genetiche

Dall’eugenetica della razza all’eugenetica liberale diritto di libertà di generazione (non ingerenza con le scelte dei genitori) dovere di cura del figlio (non riduzione autonomia del nato) Libera scelta = scelta buona condizionamento culturale (dovere di favorire il miglioramento dei figli) «per rendere la vita delle giovani generazioni più lunga e più piena di talento e perciò di realizzazione» (Dworkin, 2000) responsabilità dei genitori verso i figli garantire «libertà» anche attraverso la soppressione della vita

L’eugenetica della diagnosi preimpianto * Il ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale * Le finalità (selettiva per malattia, sesso, tipizzazione HLA) * I rischi legati alla tecnica * La selezione degli embrioni sani e degli embrioni malati * Il rischio “eugenetico” “Da anni la discussione sulla ricerca e sull’ingegneria genetica continua a girare inutilmente intorno al problema dello status morale della vita umana prepersonale. Perciò io assumo la prospettiva di un presente immaginario, proiettato nel futuro, a partire dal quale le pratiche oggi in discussione potrebbero retrospettivamente apparirci come lo scivolamento in una genetica liberale, vale a dire in una genetica regolata dalla legge della domanda e dell’offerta. La ricerca sugli embrioni e la diagnosi di preimpianto turbano gli animi soprattutto perché esemplificano i pericoli evocati dalla metafora di una «eugenetica selettiva» nella razza umana […]” (Habermas, 2002)

Le posizioni etiche L’EUTANASIA NEONATALE: La QL (Aiken, 1973) *Il caso dei neonati affetti da spina bifida (1984) LA SOLUZIONE PRAGMATICA ABORTISTA: “La migliore fra due scelte infelici” (Mac Intyre, 1972) La POSIZIONE DI RIFIUTO (MOVIMENTI “PRO-LIFE”): o è inutile, o è immorale perché finalizzata all’aborto I MOVIMENTI FEMMINISTI: la diagnosi prenatale come strumento di controllo della medicina maschilista L’ACCETTABILITA’ AD ALCUNE CONDIZIONI: la diagnosi prenatale va eseguita - con tecniche non a rischio per il feto - in presenza di precise indicazioni e con finalità di cura e di terapia

La consulenza pre e post-test

Perché la consulenza genetica prima della diagnosi prenatale? (per informare) Perché la diagnosi prenatale è spesso basata su tecniche invasive (definire il rapporto rischio-beneficio) Perché precisa le possibilità e i limiti della tecnica utilizzata (la maggior parte delle diagnosi fornisce informazioni mirate) Perché chiarisce che, a fronte di un “genotipo certo”, la tecnica non consente in molti casi di definire un “fenotipo certo” (divario tra l’accuratezza della diagnosi e le implicazioni cliniche) Illustrare e fare sottoscrivere il consenso informato (fornire una informazione accurata, quanto meno nel consenso sottoscritto, dato che 85% delle diagnosi prenatali di laboratorio non sono collegate in Italia alla Consulenza Genetica)

Due grandi categorie di DP: Le indicazioni Due grandi categorie di DP: 1. Rischio procreativo prevedibile a priori 2. Rischio fetale nel corso della gestazione Indicazioni per citogenetica: età materna =/> di 35 aa. genitori con precedente figlio con cromosomopatia genitore con anomalia genetica non espressa fenotipicamente (counselling pre-concezionale) malformazioni fetali evidenziate ecograficamente probabilità > 1/350 di s. di Down in base a test biochimici o ecografici (Triplo test)

La consulenza pre-diagnosi La fase prediagnosi è di competenza medica: Nello stabilire l’esistenza di una indicazione medico-scientifica alla diagnosi prenatale, contro: la mentalità eugenistica (Il c.d «eugenismo liberale») la DP come “rituale” della gravidanza la DP per l’accertamento di paternità Nel decidere l’adeguatezza della metodologia diagnostica in relazione alla patologia ricercata e a ciò che si intende fare col responso (rischio sproporzionato) Nel rendere pienamente informata la decisione di eseguire o meno la diagnosi, dati i rischi connessi: libertà di accedere (no pressioni sociali)

Comunicare la diagnosi genetica

La comunicazione della diagnosi e l’uso del responso Il dovere di informare Quale informazione, quale verità (solo quella biologica?): la “neutralità” in medicina Quali prospettive per un intervento “terapeutico” sul feto La solidarietà sociale I programmi prefissati DP ---> IVG (la “cooperazione” del diagnosta) Il concetto di “prevenzione”

La consulenza post-diagnosi La fase postdiagnosi è una relazione d’aiuto: Nel prospettare le possibilità che si aprono con il responso, accompagnando i richiedenti nella loro scelta Nell’evitare di imporre la propria decisione (non direttività), controllando le proprie emozioni e padroneggiando tutti i canali di comunicazione (parole, gesti, atteggiamenti)

Sul tipo, gravità e decorso della patologia in base al genotipo La comunicazione della diagnosi e l’uso del responso Quale informazione? Sul tipo, gravità e decorso della patologia in base al genotipo Sulla possibilità di interventi terapeutici pre e post-natali Sull’esistenza di presidi di assistenza Sui danni da IVG (disagio psicologico e rifiuto di DP in una successiva gravidanza)

Contenuti e ordine delle informazioni in caso di aneuplodie dei cromosomi sessuali 47,XXY Non è una sindrome da ritardo mentale (Q.I. medio < 10-15 punti, rispetto ai maschi XY). Non comporta un aumento di difetti congeniti (commentare la ginecomastia transitoria e il criptorchidismo), Nell’adulto: infertilità pressoché certa, ipoplasia testicolare, dimensioni del pene normali, riduzione dei caratteri sessuali secondari (commentare la paternità che può essere ottenuta con ICSI – rari spermatidi potenzialmente recuperabili nel 10% dei casi?). La terapia sostitutiva con testosterone può essere indicata dopo la pubertà per accentuare i caratteri somatici maschili, aumentare la libido, l'autostima, la capacità di concentrazione e la vitalità. Utile ricordare anedotticamente le professioni svolte da persone a cariotipo 47,XXY (medico, ingegnere, ecc.)

Importanza della consulenza sulle decisioni dei genitori (*) Esito della consulenza genetica prenatale Importanza della consulenza sulle decisioni dei genitori (*) No. casI Percentuale 143 100% Assoluta 83 58% Elevata 40 28% Bassa 5 3,5% Scarsa 15 10,5% 86% (*) dati desunti in base ad interviste ai genitori

Comunicazione della diagnosi e reazione genitori/diagnosta I Fase shock II Fase incredulità e rifiuto III Fase angoscia e rabbia IV Fase adattamento (accettazione) V Fase riorganizzazione Diagnosta tendenza a demandare ad altri paura e inadeguatezza accuse ai genitori

I rischi L’informazione senza comunicazione “La medicina difensiva è quella medicina che si connota per scelte medico-chirurgiche ispirate non già alla prestazione migliore in base alle necessità del paziente bensì per quelle che possono ridurre il contenzioso giudiziario. Le scelte non sono, quindi, dettate dall’interesse primario del paziente, ma anche dall’obiettivo del medico di prevenire denunce giudiziarie” (Office of Technology Assessment, 1994) La comunicazione viene sostituita da un’informazione * enfatizzata * ridondante * insufficiente * incomprensibile * non graduale Il consenso da strumento di aiuto diviene strumento di difesa

I rischi L’informazione senza relazione Il test genetico diretto al consumatore è un servizio che mette chi ne usufruisce nelle condizioni di acquisire conoscenze genetiche al di fuori della relazione con il medico, attraverso alcuni click di un mouse e un campione di saliva inviato ad una compagnia TGDC (Wasson et al., 2013) Accuratezza e affidabilità del test Informazioni - sui siti - incomplete Difficoltà nella gestione della complessità dell’informazione pre e post-test Assenza di linee guida sui contenuti dell’informazione e su come ottenere un adeguato consenso informato (Bunnik et al., 2013) Necessità di assistenza nell’interpretazione dei risultati Impatto psicologico Formazione di professionisti sanitari per rispondere ai dubbi del soggetto su rischi, benefici e limiti dei servizi

Il vero problema… lo sguardo! Prima della nascita, quando la conclusione “attesa” è l’aborto procurato, vi è la tendenza a delineare al peggio la condizione del feto. Dopo la nascita, i messaggi sono più positivi con l’indicazione dei più recenti interventi che possono migliorare la qualità della vita del nato. Lo stesso individuo La stessa malattia

FINE