Alunno con Iperattività Dott. Bartolomeo Favacchio Laurea in Pedagogia e Psicologia - Perfezionato in Psicopatologia dell’Apprendimento Dott.ssa Luisa Lucifora Psicologa dell’età evolutiva – Psicodiagnosta clinico-forense – Perfezionata in DSA

Cos’è l’ADHD DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE IPERATTIVITA’* L’ADHD è un disturbo evolutivo (2) dell’autocontrollo (3) di origine neurobiologica (4) che interferisce (1) con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori, e, in generale inserirsi normalmente nella società. Evolutivo significa che evolve nel tempo, ha delle caratteristiche diverse a seconda delle età, è disturbo nell’evoluzione di una funzione. Qual è questa funzione…..autocontrollo “evidenze genetiche e neuroradiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali

Premessa* Differenza tra “sintomo” e “disturbo” (sindrome) Sintomo= singolo comportamento segnale disfunzionale Disturbo= costellazione di sintomi che individuano una categoria diagnostica specifica (DSM IV – DSM V – ICD 10) Questo insieme di sintomi, nella loro pervasività,incisività e frequenza COMPROMETTONO IL COMPORTAMENTO PERSONALE, SOCIALE, LAVORATIVO, SCOLASTICO della persona di cui stiamo parlando

Sintomi primari*

Non riguarda solo bambini, ma anche bambine, adolescenti ed adulti Non sono sempre disattenti, a volte la concentrazione può essere elevata se motivata (importanza del contesto) Non è legato ad un funzionamento cognitivo basso ma si trova sia in comorbidità a disabilità intellettive , FIL persone con Q.I. elevato o superdotati Non tutti hanno problemi comportamentali già nell’infanzia.*

Disattenzione* Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (att. Foc.) Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto. Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei Spesso è sbadato nelle attività quotidiane Sei o più dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistenti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo.

L’attenzione è possibile solo se è presente una forma di lucidità interna che nei soggetti ADHD sembra dipendere dal contesto e dalla motivazione Ciò significa che i soggetti possono concentrarsi solo se qualcosa incontra il loro interesse.*

Iperattività* Per Iperattività si intende un eccessivo e inadeguato livello di attività motoria che si manifesta con una continua irrequietezza. I Bambini con Ddai muovono continuamente le mani o i piedi, non riescono a stare seduti tranquillamente, o a stare fermi quando le circostanze sociali lo richiedono. Parlano eccessivamente e sono sempre in movimento come se fossero guidati da una sorta di motorino.

“Parla sempre o fa strani rumori con la bocca”,”Non riesco a calmarlo” “Parla sempre o fa strani rumori con la bocca”,”Non riesco a calmarlo”. Sono le tipiche espressioni di un genitore che descrive l’iperattività del proprio bambino. Questa iperattività è stata confermata dagli studi della canadese Rosemary Tannock, la quale, utilizzando degli speciali sensori (detti actometri), ha dimostrato che il loro movimento delle braccia è doppio rispetto a quello dei ragazzi di controllo, mentre l’attività delle gambe è 4 volte superiore a quella dei bambini senza iperattività*

Gli actometri sono dei braccialetti che vengono applicati ai polsi e le indagini hanno dimostrato che il livello di attività dell’iper è sempre superiore ai controlli, tuttavia il divario tra i due gruppi tende ad aumentare alla fine della mattinata e nei pomeriggi di scuola. Questo risultato è indicativo del fatto che il bambino cerca di contrastare le cadute attentive: nel momento in cui egli sente più grave la fatica nel prestare attenzione, inconsapevolmente fa aumentare la propria attività motoria.*

In questo modo il movimento aiuta il bambino a prolungare i tempi di attenzione e a sopportare meglio lo sforzo cognitivo. Questa spiegazione è in netto contrasto con la visione secondo la quale il bambino iperattivo avrebbe una maggiore quantità di energia che deve liberare in qualche modo. (leggi: G. Marzocchi, “Bambini disattenti ed iperattivi, ed il mulino”). Se quest’ultima teoria fosse vera, allora il livello di attività motoria diminuirebbe in funzione della presenza di situazioni che consentono di espellere l’energia.*

(ad esempio l’intervallo a scuola) (ad esempio l’intervallo a scuola). Gli esperimenti con l’actometro hanno dimostrato che il livello di attività motoria varia in funzione dell’aumentare della fatica nel mantenere un’adeguata prestazione attentiva. D’altra parte, i bambini con Ddai, difficilmente riescono a ridurre la loro attività dopo aver corso in cortile durante l’intervallo; è sconsigliato quindi lasciarli sfogare in modo che scarichino la propria energia e sperando che ritornino a un livello normale.*

Gli iperattivi si muovono continuamente, ma il loro movimento non è pianificato, coordinato, quindi nella maggioranza dei casi hanno difficoltà psicomotorie e ritardo psicomotorio, dovuti a deficit di inibizione.*

Segni clinici per L’ IPERATTIVITA’* Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia. Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) Spesso ha difficoltà a giocare in modo tranquillo E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato” Spesso parla troppo

Spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate IMPULSIVITA’* Spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per esempio si intromette nelle conversazioni o nei giochi) Sei o più dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno sei mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo. I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età Deve essere presente una certa menomazione in almeno due contesti sociali (casa,scuola,lavoro) Deve essere presente una compromissione significativa del livello di funzionamento sociale,scolastico,lavorativo. I sintomi non sono spiegabili da altri disturbi di tipo psicotico o emotivo .

Tenendo conto di queste caratteristiche si distinguono all’interno del DDAI tre differenti sottocategorie cliniche, a seconda dei sintomi in esse prevalenti: - tipo con disattenzione predominante: il b. tende a ritirarsi dagli scambi sociali, a rimanere isolato, e a sognare a occhi aperti. Il suo comportamento è spesso simile a quello dei bambini con disturbi specifici di apprendimento in quanto egli non riesce a rimanere concentrato, ha difficoltà ad organizzarsi e tende a non seguire le istruzioni ricevute. Prevalenza di comportamenti disattenti (6 su 9)*

- tipo con iperattività/impulsività predominante: in questo caso il bambino presenta una prevalenza di sintomi esternalizzanti: mostra impazienza, parla troppo e fuori dal contesto, ha difficoltà a rispettare il proprio turno, si intromette nelle attività altrui causando spesso difficoltà nell’ambiente sociale, scolastico e familiare.*

- tipo combinato: in cui sono presenti entrambi i sintomi e il soggetto presenta sia impulsività che disattenzione elevate. *

E’ importante, a questo punto, esplicitare che avere le 3 costellazioni di sintomi non significa necessariamente che c’è l’ADHD, perché intanto dobbiamo distinguere quelli che sono sintomi da quello che è il disturbo e avere un sintomo non significa avere un disturbo e gli stessi sintomi possono essere manifestazioni di altri tipi di disturbo (asperger). Disattenzione ed irrequietezza possono non essere dei disturbi ma sintomi per esempio di un disturbo d’ansia. I bambini possono manifestare l’umore disforico attraverso l’irrequietezza*

La valutazione Diagnostica La diagnosi è un procedimento complesso che può essere fatto da una equipe pluridisciplin. N.PI. . Psicologo e la valutazione deve tenere in considerazione tre aspetti fondamentali: Colloquio, raccolta anamnestica, storia Colloquio con i genitori e con il bambino L’osservazione Somministrazione di test e questionari.*

Criteri diagnostici DSM V* A) pattern persistente di inattenzione/iperattività impulsività che interferisce con il funzionamento e lo sviluppo come caratterizzato dal punti 1 e/o 2 1) inattenzione: 6 o più dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con una intensità che contrasta con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività sociali accademiche occupazionali*

I sintomi non sono solamente una manifestazione di comportamento oppositivo, deviante ostile o il risultato di una errata comprensione di un compito. Per gli adolescenti o gli adulti (dai 17 anni in su) sono richiesti almeno 5 sintomi a) spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di disattenzione nei compiti di scuola, nel lavoro o in altre attività. b) Spesso ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco (e.g. ha difficoltà a mantenere il focus dell’attenzione durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura). c) Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti). d) Spesso non esegue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente le concentrazione e viene distratto/a facilmente). e) Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es., difficoltà nel gestire compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato, disorganizzato; gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze). f) Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (per es., compiti scolastici o compiti a casa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti). g )Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico, matite, libri, strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare). h)Spesso è facilmente distratto/a da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e gli adulti, possono essere compresi pensieri incongrui). i) Spesso è sbadato/a nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere appuntamenti.*

2. Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e accademiche/occupazionali I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di prendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (età 17 anni e oltre) sono richiesti almeno cinque sintomi.*

a) Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia a) Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia. b) Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per es., lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto). c) Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato ( Nota: negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieto). d)Spesso è incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente. e)E’ spesso “sotto pressione”, agendo come se fosse “azionato/a da un motore” (per es., è incapace di rimanere fermo/a, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto /a dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare). f) Spesso parla troppo. g) Spesso “spara” una risposta prima che la domanda sia stata completata (per es., completa le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella conversazione). h)Ha spesso difficoltà nell’aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila). i)Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., interrompe le conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri).*

Criteri diagnostici DSM 5* B) i sintomi di disattenzione o di iperattività/Impulsività erano presenti già prima dei 12 anni C) i diversi sintomi sono presenti in 2 o più contesti di vita (casa, scuola o lavoro: con amici o parenti; in altre attività) D) ci deve essere una chiara evidenzia che i sintomi interferiscono con o riducono la qualità del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo E) i sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di schizofrenia o altri disordini psicotici e non sono meglio spiegati da altri disordini mentali (es. disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione da sostanze o sintomi da astinenza)

In sintesi in bambino con ADHD non riesce a regolare: - la sua capacità di concentrazione (focalizzare) e di attenzione sostenuta - il percorso di pianificazione e soluzione dei problemi - il livello di autostima (oscillazione) - il comportamento con gli altri - Il comportamento motorio - la tendenza a dare una risposta precipitosa ed impulsiva - la capacità di rispondere in modo positivo a certe emozioni - il livello di motivazione, la fiducia nell’impegno e nello sforzo*

Qual è la causa dell’ADHD* Componente innata componente appresa Studi di genetica no regole di routine domestiche ambiente caotico Genitori con caratteristiche atteggiamento frettoloso e ADHD impulsivo Circuiti cerebrali mancato insegnamento del saper aspettare gratificazione della frettolosità Efficacia del metilfenidato Come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori ambientali

Aspetti neuroanatomici su cui c’è evidenza scientifica di disfunzionamento sono: - Corteccia prefrontale (funzioni esecutive) - nucleus accumbens (motivazione) - locus coeruleus (arousal, allerta) - cervelletto (omeostasi, coordinazione, percezione del tempo) - corteccia parietale posteriore (orientamento) - NEUROTRASMETTITORI: dopamina , serotonina, noradrenalina*

Fattori di rischio non genetici* Prematurità Uso di alcool e tabacco da parte della madre Elevato numero di complicazioni mediche durante la gravidanza Ritardo nello sviluppo motorio e linguistico Lesioni cerebrali specialmente nelle regioni prefrontali Dalla nascita ai 2 anni:irrequietezza motoria, lunghe e inspiegabili fasi di pianto, la sensazione che il bambino sia sempre insoddisfatto, la presenza di disturbi alimentari, le alterazioni del ritmo veglia-sonno, il rifiuto del contatto corporeo in assenza di disturbi dell’attaccamento e le inadeguate risposte agli stimoli sociali.

Dai 2 ai 4 anni: irrequietezza motoria, più presenza di difficoltà nella motricità fine, rapidi cambiamenti nelle attività, scarsa costanza nel gioco, sia individuale che di gruppo e totale assenza di gioco creativo. Essi risultano inoltre imprevedibili, incapaci di pianificare e mostrano spesso esagerate reazioni di opposizione.*

- dai 4 ai 6 anni: manifestano problemi attentivi, difficoltà nel controllo emotivo e nell’adattamento alle situazioni nuove, irritabilità e scatti d’ira immotivata rispetto alle circostanze. Essi inoltre presentano notevoli difficoltà a livello interpersonale, sia perché la loro condotta e il loro rendimento suscitano poca ammirazione nei compagni, sia perché essi sviluppano frequentemente atteggiamenti contestatori e oppositivi tanto verso i coetanei che verso gli adulti. *

Condizioni socio-economiche svantaggiate Situazione psicologica familiare difficile Instabilità familiare e conflitto genitoriale Rapporto genitori-figlio ADHD: genitori più direttivi e critici Scarse risorse cognitive generali Esposizione a stress*

Sintomi secondari dell’ADHD* Sintomi primari sintomi secondari 1) iperatività a) difficoltà relazionali motoria b) difficoltà scolastiche 2) impulsività c) bassa autostima 3) inattenzione d) disturbo del comportamento VEDIAMOLI UNO A UNO

Difficoltà Relazionali* Bisogno degli altri e terrore di perderli Incapacità a mantenere relazioni Bisogno di essere accettato a “tutti i costi” Emarginazione da parte dei coetanei Scarse amicizie durature Tendenza all’isolamento Rapporti con bambini più piccoli o più instabili Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali Precoce disponibilità sessuale Problemi comunicativi

Difficoltà Scolastiche* Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive e molto altalenante Difficoltà nella memorizzazione (nozioni apprese poco e male e presto dimenticate) Lavorano con sbadataggine e superficialità Stile cognitivo impulsivo Deficit di controllo delle risorse cognitive Scarso rendimento scolastico Scontri frequenti con compagni e insegnanti

Bassa autostima* Demoralizzazione Insicurezza Disagio Scarsa fiducia in se stessi (alternanza) Solitudine “Emigrazione interna”: chiusura in se stessi reattiva a continue critiche Sentimenti abbandonici: pensare di non essere voluti bene Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale.

Comportamento negativista e provocatorio Frequenti sbalzi di umore Disturbi del comportamento* Comportamento negativista e provocatorio Frequenti sbalzi di umore Crisi di collera Comportamento arrabbiato o rancoroso Comportamento dispettoso o vendicativo Frequenti litigi con gli adulti Incapacità di rispettare le regole Tendenza ad accusare gli altri per i propri errori Sistematica violazione delle regole sociali Aggressioni a persone o animali Distruzioni di proprietà Frode o furto

Altre caratteristiche* Disordinato Reagisce negativamente ad improvvisi cambiamenti Incapacità a valutare realisticamente se stessi e le proprie azioni Grafia: se scrive velocemente la sua grafia peggiora per la tensione dell’impugnatura della penna Ciò che non è piacevole viene rinviato il più a lungo possibile e poi svolto sotto pressione.

Caratteristiche positive* Se motivati possiedono lucidità e ottima capacità di rendimento Estremo senso della giustizia Spontanea disponibilità ad aiutare chi è in difficoltà Memoria da “elefante” per certi particolari passati Ipersensibilità, empatia Fantasia e creatività Non porta rancore, perdona Amore per animali e natura tenacia

E il futuro?* L’ADHD non passa con la crescita, ma ci sono alcuni indici che aiutano a predire gli esiti futuri - bassa familiarità - no comorbilità -ambiente familiare e scolastico ordinato e prevedibile, quindi regolativo - atteggiamento regolativo-empatico-favorevole di insegnanti e genitori - abilità cognitive di base - interventi di tipo psicoeducativo

Evoluzione in generale* I primi sintomi di iperattività si manifestano a tre anni Le difficoltà aumentano con l’ingresso a scuola per l’aumento delle richieste cognitive e comportamentali Verso i 10 anni l’iperattività tende a diminuire Alle scuole medie alcuni riescono a compensare le loro difficoltà, ma persiste il deficit attentivo soprattutto nello studio orale In età adolescenziale e adulta rimangono difficoltà sociali e professionali, dovute all’impulsività e alle scarse capacità organizzative

In adolescenza:* 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche inferiori ai controlli. 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale 15-20%: permanenza della sindrome disturbi comportamentali di adattamento sociale

Possibili complicazioni al crescere dell’età:* Da piccoli Solo ADHD -------------------------------------- Poi Comportamento distruttivo con disturbate relazioni familiari ---------------------------------------- Ancora:Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento -----------------------------------------

Disturbo oppositivo* Disturbo dell’umore (fas adoles.) Comportamento provocatorio -------------------------------------- Comportamento antisociale Allontanamento dalla scuola (adulti) Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Demotivazione Difficoltà di apprendimento

I paz. vanno incontro ad una apparente I paz. vanno incontro ad una apparente* remissione del disturbo nel corso degli anni e ad una diminuzione della gravità della sintomatologia; la maggioranza dei soggetti con ADHD tuttavia continua a manifestare una apparente compromissione funzionale

ADHD DA ADULTO

IPERATTIVITA’ si trasforma in (SENSO SOGGETTIVO DI IRREQUIETEZZA, incapacità a rilassarsi, eccessiva loquacità) IMPULSIVITA’ (impazienza, agire senza pensare, spendere impulsivamente, intraprendere nuovi lavori o relazioni senza riflettere, comportamenti di sensation seeking) INATTENZIONE (distrazione, disorganizzazione, tendenza al ritardo, facilità ad annoiarsi, difficoltà a prendere decisioni, mancanza di visione d’insieme e sensibilità allo stress)*

PROBLEMI QUOTIDIANI NELL’ADULTO: carenze…….. Fa fatica GESTIONE DELLE COSE: Tenere in ordine oggetti o documenti, ricordare dove ha messo gli oggetti, oppure “pigmoleria” eccessiva. GESTIONE DEL TEMPO: nella percezione dello scorrere del tempo, negli orari concordati. CAPACITA’ DI PIANIFICARE IN MODO PREVIDENTE E FINALIZZATO GESTIONE DELLE FINANZE.*

EQUIVOCI DA ELIMINARE* Non è vero che il ragazzino non riesce a prestare attenzione a nulla. …………E’ vero che non riesce a mantenere una attenzione selettiva per un lungo periodo Non è vero che è sempre distratto ed iperattivo ………dipende dal contesto, motivazione, tempo, momento Non è vero che è dispettoso e si oppone a quanto gli viene proposto …………non dipende dalla sua volontà, ma dalla natura del disturbo

E’ sempre maleducato* ……………….la scuola non è sempre chiara, occorre esplicitargli le regole in modo chiaro, accertandosi che abbia capito, ricordandole ogni volta. L’ADHD scompare con l’età …….non scompare, cambia, si trasforma

Per riassumere* iperattività deficit funzionali Bambino impulsività inattenzione disturbi associati iperattività deficit funzionali Bambino impulsività problemi genitoriali, mancanza di controllo , problemi relazionali Famiglia carico per la famiglia problemi di salute mentale per i genitori Scuola Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico rapporto negativo insegnante-studente Coetanei: rapporti interpersonali negativi

Il trattamento multimodale* Linee guida della SINPIA hanno indicato gli interventi da seguire Bambino: Training cognitivo comportamentale insegnare l’autoregolazione (ind o in piccolo gruppo) + Genitori: Parent training Insegnanti. Strategie di gestione (teacher training)

A scuola questi alunni hanno una particolare difficoltà a: - quantificare il tempo - gestire l’attesa - mantenere lo sforzo a lungo*

Ma….. Poniamoci la domanda: cosa ci sta sotto le persone con ADHD o meglio cosa non funziona in loro? Anche per sapere cosa possiamo aggiungere noi dal punto di vista terapeutico ed educativo a casa e a scuola*

Modelli neuropsicologici chiamati in causa per la spiegazione del disturbo* Deficit nella regolazione di stato (Sergeant 1999) Deficit nella processazione delle informazioni temporali (Castellanos 2002) Deficit funzioni esecutive (Barkley –Sergeant) Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay aversion – Sonuga Barke 1994)

Deficit nella regolazione di stato*: Difficoltà di mantenimento dello sforzo, dell’attivazione fisiologica e arousal e dell’organizzazione della risposta (motorino interno) (riattivano un sistema che di natura è ipoattivato) da soli si cercano degli stimoli attivanti

Deficit nella processazione delle informazioni Deficit nella processazione delle informazioni* temporali (disfunzione nella percezione del tempo che pare passi più lentamente – dilatazione 2 min. equivalgono a 10) Deficit delle funzioni esecutive: la disfunzione riguarda quei meccanismi di ordine superiore che controllano, pianificano le informazioni sia in entrata che in uscita (direttore d’orchestra). Potrebbe spiegare le difficoltà attentive e l’impulsività quando è necessario inibire una risposta. Entrambi questi aspetti contribuirebbero ad alimentare le difficoltà di attenzione sostenuta.

Quali sono le funzioni esecutive?* Vediamone alcune…….. Memoria di lavoro non verbale: memorizzare informazioni per pianificare e prevedere il futuro tramite confronto con il passato (comportamento). ADHD vive nel “qui e ora”…..ogni cosa è nuova! Memoria di lavoro verbale: memorizzare linguaggio per darsi direttive interiori. ADHD si esprime d’impulso! Capacità autoregolativa: saper reprimere e adeguare sentimenti che nascono spontaneamente…..Difficoltà a regolare emozioni: labilità emotiva e scarsa motivazione!

Il deficit di autoregolazione poggia sul “deficit delle funzioni esecutive” (direttore d’orchestra un po’ debole), un’eccessiva sensibilità ai rinforzi, un deficit nella regolazione degli stati fisiologici. Tutto questo comporta una difficoltà a regolare gli aspetti cognitivi, comportamentali ed emotivi.*

Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa* Si esprime soprattutto nella difficoltà ad attendere una gratificazione. I bambini con ADHD preferiscono l’immediatezza piuttosto che la consistenza di un premio e spesso, per loro, è più importante dare una qualsiasi risposta piuttosto di dovere aspettare: l’attesa è un vissuto molto sgradevole per i bambini con ADHD. Il premio ha senso solo nel qui e ora.

Hot and Cool FE Componente Cognitiva (Cool) Pianificazione, organizzazione, monitoraggio Controllo congitivo Localizzazione Prefrontale dorsolaterale Componente Affettiva/Motivazionale (Hot) Decision Making, capacità di attendere la gratificazione, collegamento con il sistema limbico. Localizzazione Prefrontale ventromediale

LA SCALA SDAI La scala SDAI (Scala di disattenzione e iperattività – Cornoldi 1996) è una scala che riguarda alcuni comportamenti che influenzano l'attività scolastica. In particolare la scala focalizza l'osservazione sui tipi di comportamento che risultano connessi con la disattenzione e l’iperattività. Il suo uso standard si basa sulla frequenza con cui si manifesta ciascuno dei comportamenti riportati nel questionario. L'applicazione della scala SDAI richiede attenzione e cautela nel fornire le risposte richieste anche se in taluni casi può esserci incertezza in qualche risposta. È chiaro che la scala completata a cura degli insegnanti non è assolutamente sufficiente per fare una diagnosi di ADHD, è però importante per capire se i comportamenti dell’alunno possono dipendere da questa patologia e quindi concordare con la famiglia un invio agli specialisti per una completa valutazione e presa in carico della situazione. L’insegnante deve valutare, per ciascuno dei comportamenti elencati qui sotto, la frequenza con cui compare. Dovrà usare i seguenti valori: 0 se il bambino non presenta mai quel comportamento 1 se il bambino presenta qualche volta quel comportamento 2 se il bambino lo presenta spesso 3 se il bambino lo presenta molto spesso

Scala SDAI 1. Incontra difficoltà a concentrare l'attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza. 2. Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia 3. Incontra difficoltà nel mantenere l'attenzione sui compiti o sui giochi in cui è impegnato. 4. Non riesce a stare seduto.

5. Quando gli si parla non sembra ascoltare. 6 5. Quando gli si parla non sembra ascoltare. 6. Manifesta una irrequietudine interna, correndo o arrampicandosi dappertutto. 7. Pur avendo capito le istruzioni e non avendo intenzioni oppositive, non segue le istruzioni ricevute o fatica a portarle a compimento.

8. Incontra difficoltà a impegnarsi in giochi o attività tranquille. 9 8. Incontra difficoltà a impegnarsi in giochi o attività tranquille. 9. Incontra difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle sue attività. 10. È in movimento continuo come se avesse dentro un motorino che non si ferma.

11. Evita o è poco disposto a impegnarsi in attività che richiedono un impegno continuato. 12. Parla eccessivamente. 13. Perde oggetti necessari per le attività che deve svolgere.

14. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia stata interamente formulata. 15. Viene distratto facilmente da stimoli esterni. 16. Incontra difficoltà ad aspettare il suo turno. 17. Tende a dimenticarsi di fare le cose. 18. Spesso interrompe o si comporta in modo invadente con altre persone impegnate in un gioco o in una conversazione.

Dati percentili di riferimento per la scala SDAI Ds 5° 10° 20° 30° 40° 50° 60° 70° 80° 90° Disatt. 5.43 6.30 19 15 10 7 5 3 2 1 Iper. 3.13 4.96 14 6

LA SCALA COM/INSEGNANTI La Scala COM/Insegnanti è un questionario osservativo formato da 30 item: 5 item basici (o di controllo) e 25 relativi a comportamenti lievemente disadattivi, difficoltà comunicative, caratteristiche emozionali e affettive specifiche, raggruppati in cinque sub-scale con l’esclusione di un item. Le cinque descrivono rispettivamente: 1: problemi comportamentali di tipo aggressivo con violazione di regole; 2: comportamento Oppositivo Provocatorio; 3: Difficoltà comunicative, comportamenti stereotipati e bizzarri; 4: tristezza, irrequietezza e stanchezza; 5: Preoccupazione ed ansia.

L’insegnante deve valutare, per ciascuno dei comportamenti elencati qui la frequenza con cui compare. Dovrà usare i seguenti valori: 0 se mai o quasi mai o per nulla il bambino/a (o ragazzo/a) presenta il comportamento o la difficoltà illustrata dall’item; 1 se la cosa accade qualche volta o il bambino presenta il tratto in misura modesta; 2 se si verifica spesso o il bambino presenta il tratto in una certa misura (abbastanza); 3 se accade sempre o il bambino presenta il tratto in misura elevata (molto).

Scala Com/Insegnanti 1. Appartiene a un ambiente socio-culturale svantaggiato. 2. Presenta nell’insieme scarse capacità cognitive. 3. Presenta scarso apprendimento linguistico. 4. Presenta un apprendimento matematico insufficiente.

5. Ha difficoltà di rapporto con i compagni. 6 5. Ha difficoltà di rapporto con i compagni. 6. Presenta quotidianamente tic motori e vocali che creano grave disturbo. 7. Fa il prepotente, minaccia o aggredisce fisicamente persone, anche animali, danneggiando oggetti. 8. Mente per ottenere vantaggi. 9. Si appropria di oggetti che non gli appartengono.

10. Cerca di ottenere quello che vuole con la forza. 11 10. Cerca di ottenere quello che vuole con la forza. 11. Presenta scoppi improvvisi d’ira nei confronti di adulti. 12. Ignora quanto gli viene detto o fa l’opposto. 13. Mostra un carattere litigioso e collerico. 14. Irrita deliberatamente compagni e adulti. 15. E’ suscettibile, dispettoso e vendicativo nei confronti degli altri.

16. Presenta difficoltà a usare modalità di comunicazione non verbale, come lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le posture corporee e i gesti che regolano l’interazione sociale. 17. Presenta difficoltà a iniziare o sostenere una conversazione con gli altri. 18. E’ completamente assorbito da uno o più tipi di interessi ristretti, ripetitivi e/o stereotipati.

19. Usa un linguaggio stereotipato, ripetitivo, insolito. 20 19. Usa un linguaggio stereotipato, ripetitivo, insolito. 20. Evita di condividere attività ludiche, interessi od obiettivi con i compagni. 21. Appare lamentoso e irritabile per la maggior parte del giorno. 22. Presenta scarso interesse o piacere per tutte le attività che gli sono proposte. 23. Mostra un’accentuata affaticabilità o mancanza di energia.

24. Rimugina, esprime anche indirettamente idee su di sé autosvalutative e sensi di colpa. 25. E’ preoccupato senza motivo specifico. 26. Rifiuta di svolgere compiti che lo portino a contatti con adulti che non conosce. 27. Quando è interrogato presenta evidenti segnali di disagio (tremori, sudori, ecc.) e impaccio.

28. Ha difficoltà ad affrontare situazioni nuove. 29 28. Ha difficoltà ad affrontare situazioni nuove. 29. Si preoccupa se si sente osservato. 30. Accusa malesseri (mal di testa, mal di pancia, ecc.,).

Scala COM/Insegnanti Classe 3° Classe 4° Classe 5° 95°percentile Dist. della condotta 3 Dist. Opposit/prov. 5 6 Autismo ad alto funzionamento Depressione 4 Ansia 7 Indicatore di comorbidità 19.45 21

GRAZIE PER L’ATTENZIONE