Giornate Medico Legali del Sannio “Il contenzioso in ambito assicurativo” Prof. Luigi Palmieri 21/09/2007

La moderna odontoiatria si avvale di tecniche materiali e strumentazioni sempre più perfezionate, consentendo prestazioni di elevato livello professionale che, vanno ben al di là della semplice sostituzione di elementi dentari per realizzare manufatti protesici integrati per soddisfare le esigenze estetico – funzionali dell’apparato stomatognatico.

La vertiginosa crescita delle richieste di risarcimento, che ne è conseguita, oltre a porre nuovi spunti sulle problematiche di responsabilità professionale, impone agli operatori sanitari di tutelarsi con una polizza assicurativa.

La frequente se non costante preesistenza di fattori etiopatogenetici predisponenti alla disfunzione, crea grandi difficoltà all’indagine tecnica medico – legale; di qui la necessità che essa venga condotta con l’apporto di conoscenze specifiche gnatologiche, indispensabili, peraltro, anche per una corretta formulazione diagnostica.

Si aggiunga la frequente insufficiente collaborazione del paziente che potrebbe portare, ai sensi dell’art. 1227 c.c., a quel concorso di colpa da parte del creditore, per il quale, un eventuale risarcimento andrebbe “diminuito secondo la gravità della colpa e l’entità delle conseguenze”, ovvero “non dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando l’ordinaria diligenza”

…la comune opinione pretende sempre più dalla prestazione sanitaria una obbligazione di risultato – che è stata giuridicamente precisata (Cass. Civ. Sez. III 12 Giugno 1982) nel caso di prestazioni in ambito di chirurgia estetica e protesi odontoiatrica -.

E’ bene precisare che se la prestazione ha lo scopo di protesizzare al fine di ripristinare la funzione masticatoria, vale l’obbligo dei mezzi; qualora vi siano finalità estetiche può prevedersi l’obbligo di risultato.

LE STATISTICHE Iniziamo riportando come le assicurazioni che coprono i rischi sanitari lamentino perdite, che in realtà risulterebbero solo “virtuali”; pur tuttavia sembra che negli ultimi 10 anni , il premio RCT sia aumentato del 230% ed a ciò si aggiungano le arbitrarie disdette per “sinistrosità”. “Alcune problematiche medico legali inerenti la responsabilità professionale dell’odontoiatra: la restaurazione protesica dentaria”. Ciccariello E., Fredduzzi L., Norcia G., et al., 2001. www.eurom.it/medicina/mc/2001/1/mc18_1_33.html

Il fenomeno denuncia per errore medico ha assunto in Italia dimensioni devastanti ed incredibili se paragonate a quanto accade in Svizzera, Austria e Francia. Sommando il contenzioso paziente – medico dei 3 Paesi d’Oltralpe, si può affermare che questo rappresenti meno di 1/10 di quello italiano. “Alcune problematiche medico legali inerenti la responsabilità professionale dell’odontoiatra: la restaurazione protesica dentaria”. Ciccariello E., Fredduzzi L., Norcia G., et al., 2001. www.eurom.it/medicina/mc/2001/1/mc18_1_33.html

Riteniamo a questo punto non più differibile la creazione di un “Osservatorio nazionale del contenzioso e dell’errore sanitario”. Esso, organismo regionale / nazionale che sia, deve mirare a creare quella cultura medico legale di un errore da riconoscere per prevenirlo. Medici, strutture sanitarie e compagnie di assicurazione, dovrebbero segnalare a questo organismo ogni richiesta di risarcimento e denuncia pervenuta dall’utenza.

Gruppo Interdisciplinare di Studio del Danno Iatrogeno G.I.S.D.I. Gruppo Interdisciplinare di Studio del Danno Iatrogeno www.gisdi.org

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Una certa rilevanza per evitare il contenzioso viene dal rispetto delle linee guida…

Le linee guida in odontoiatria legale prevedono Modulo per il consenso alle cure. Tutela della privacy. Esame medico. Dispositivi su misura. A cui aggiungerei, per le prestazioni estetiche, il riscontro fotografico nonché il preventivo dell’impegno economico.

I dati del contenzioso in odontoiatria Il contenzioso è inquadrato nella maggior parte dei casi come illecito civile, l’eventualità penale (inferiore all’1%) rappresenta invece l’eccezione vi è comunque una recente tendenza all’incremento dei processi penali anche in ambito odontoiatrico. la prevalenza dei casi di responsabilità professionale accertata a carico dell’odontoiatra è elevata (circa il 90% dei casi). il valore economico medio del contenzioso, limitatamente alla valutazione medico – legale, è notevolmente inferiore alle altre branche specialistiche mediche.

Punti fondamentali per la corretta gestione della lite Raccogliere la documentazione disponibile e duplicarla. Trasmettere con sollecitudine la richiesta alla Compagnia. Non consegnare alla controparte dichiarazioni scritte di responsabilità. Superare le difficoltà inerenti una efficace difesa legale sottoscrivendo una polizza aggiuntiva per l’assistenza legale.

La polizza assicurativa le polizze assicurative presentano, allo stato, un panorama eterogeneo e inadeguato alle esigenze della professione odontoiatrica in continua evoluzione. mancanza di un modello univoco di contratto specifico per la responsabilità odontoiatrica. presenza sul mercato di proposte diverse per lo più derivate da modifiche marginali di polizze generiche per la responsabilità civile o per responsabilità medica. assenza di un criterio uniforme nel parametrare premi, massimali, franchigie e limitazioni di garanzia tra le diverse compagnie di assicurazione.

Epidemiologia del contenzioso 597 questionari somministrati a odontoiatri, verifiche delle denunce di sinistri eseguiti su 3195 polizze assicurative nel 1998 - 1999 facilmente prevenibile appare il contenzioso legato alle mere questioni economiche, dove la riesecuzione della prestazione o la restituzione della parcella, tempestivamente proposta, rilevano soluzioni adeguate nella maggior parte dei casi. I motivi del procedimento giuridico ricorrono, nella maggior parte dei casi, alle richieste di risarcimento sproporzionate rispetto all’entità del danno.

Italian Dental Economist Tabella 1 suddivisione per tipo di consulenza Italian Dental Economist Totale casi di responsabilità professionale 375 Consulenze tecniche d’Ufficio (CTU) 50 Perizie (P) 2 Accertamenti Tecnici Preventivi (ATP) 35 Consulenze Tecniche di parte Civilistiche 184 Consulenze Tecniche di parte Penalistiche 3 Consulenze per Compagnie Assicurative 101 Suddivisione per ambito G.I.S.D.I. Totale casi di contenzioso 130 Fase transattiva 91 Penale 4 Accertamenti Tecnici Preventivi (ATP) 3 Civile 32

Italian Dental Economist Tabella 2 suddivisione per branca Italian Dental Economist Protesi 102 Protesi associate ad altre branche (implantologia, endodonzia…) 124 Implantologia 46 Endodonzia 29 Ortognatodonzia 28 Chirurgia 24 Parodontologia 2 Suddivisione per branca G.I.S.D.I. Protesi 37 Protesi associate ad altri trattamenti 31 Implantologia 39 Endodonzia 7 Ortognatodonzia Chirurgia 12 Parodontologia 4

G.I.S.D.I. I 130 casi di doglianza raccolti sono stati suddivisi per sesso e per età dei pazienti, risultando prevalente per il sesso femminile - 104 casi -, e compresa fra le fasce di età 20/50 anni. ETA' 23 35 46 5 9 1 2 3 4 6 7 8 <10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 9

G.I.S.D.I. E’ emerso poi che le doglianze hanno riguardato quasi totalmente prestazioni fornite in ambulatori, le doglianza per trattamenti effettuati presso strutture pubbliche, tutte in regime di ricovero

G.I.S.D.I. Non si sono notate significative differenze tra doglianze relative a trattamenti protesici rispetto a quelli implantologici

G.I.S.D.I. Ad eccezione di 9 casi, tutti gli altri, riconoscevano un giudizio colpevolista

G.I.S.D.I. classificazione dell’errore fra atti diagnostici e trattamenti terapeutici. Quest’ultimo ovviamente predomina, e nella stragrande maggioranza dei casi è consistito in errori tecnici di esecuzione, risultando solo 8 i casi di errore terapeutico per incongrua scelta di trattamento

G.I.S.D.I. Dall’esame della casistica sono emersi 13 casi di abusivismo odontoiatrico: per uno di essi l’errore è stato collegato all’attività espletata esclusivamente dall’abusivo, nell’altro si è trattato di errore derivante da attività del professionista e dell’abusivo in concorso. Infine, in un solo caso ha determinato il decesso del paziente - ; in 19 casi ha dato luogo a conseguenze di tipo permanente

Motivazioni del contenzioso correttezza cure e corrispettivo Protesi mobile instabile Disordine Temporo mandibolare Lesione iatrogena del nervo alveolare inferiore Devitalizzazione ritenuta non necessaria Inestetismo Disgeusia Fallito tentativo di recupero impianto danneggiato Pulpite Contestazione di corrispettivo tra odontoiatri con rapporto di collaborazione Complicanze linfangitiche Altre motivazioni

Conseguenze dell’invalidità Avulsioni dentarie immotivate. Fratture Danni neurologici (lesione del tronculare) Ampliamento di avulsioni Disestetismo Malocclusioni

I PROTOCOLLI