Acquisire qualità ed innovazione nei servizi sanitari pubblici: necessità o scomoda virtù? Gli acquisti di servizi tra centralizzazioni, differenze territoriali e specificità del fabbisogno Il mercato dei Servizi Sanitari Integrati: analisi, trend, innovazioni, orientamenti, forze in gioco Dott.ssa Patrizia Ferri Segretario Generale

Il settore in cifre 4 Mld di Euro di fatturato lavoratori diretti 93% a tempo indeterminato 65% donne 26 addetti in media occupati: 5° posto fra i 24 settori rilevati dall’Istat Le imprese sono stabilmente organizzate sul territorio regionale e nazionale e sono dotate di forte capacità tecnologica ed organizzativa

Servizio offerto = Oggetto di gara Gestione integrata di noleggio, ricondizionamento e logistica dei dispositivi tessili, materasseria, D.P.I., calzature, nonché dispositivi medici sterili riutilizzabili per l’allestimento del teatro operatorio e degli accessori Gestione Integrata dello strumentario chirurgico per l’attività di sala operatoria e ambulatoriale Oggetto della gara

Gestione integrata di noleggio, ricondizionamento e logistica dei dispositivi tessili, materasseria, D.P.I., calzature, nonché dispositivi medici sterili riutilizzabili per l’allestimento del teatro operatorio e degli accessori Noleggio Dispositivi Tessili Materasseria D.P.I. Calzature T.T.R. * *(Tessuto Tecnico Riutilizzabile) per l’allestimento del teatro operatorio e degli accessori Ricondizionamento Dispositivi Tessili Materasseria D.P.I. Calzature T.T.R. * Logistica Dispositivi Tessili Materasseria D.P.I. Calzature T.T.R.*

Sterilizzazi one Logistica Noleggio Manutenzi one Progettazio ne Realizzazio ne/Ristrutt urazione della Centrale di Sterilizzazio ne Fornitura, installazion e e manutenzio ne di apparecchi ature ed arredi funzionali alla C.S. Gestione Integrata dello strumentario chirurgico per l’attività di sala operatoria e ambulatoriale IL SERVIZIO L’ADEGUAMENT O STRUTTURALE IL PROCESSO INDUSTRIALE

Riepilogo interventi legislativi D.L. 98/2011 Avvio ciclo Spending Review Istituzione Osservatorio Prezzi ANAC D.L. 95/2012 1^ riduzione del 5% Luglio 2012 – Prezzi di Riferimento ANAC Risposta a interpello Ministero della Salute del 18 settembre 2012 D.L. 35/2013 2^ e 3^ riduzione del 5% Regolamento su standard qualitativi Riduzione posti letto D.L. 78/2015 4^ riduzione del 5%

Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n Razionalizzazione della spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci 1. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 15, comma 13, lettere a), b), ed f), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, e successive modificazioni, e dalle disposizioni intervenute in materia di pagamento dei debiti e di obbligo di fattura elettronica di cui, rispettivamente, al decreto-legge 8 aprile 2013, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 giugno 2013, n. 64 e al decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, e tenuto conto della progressiva attuazione del regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera di cui all'intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 5 agosto 2014, al fine di garantire la realizzazione di ulteriori interventi di razionalizzazione della spesa:regolamento

Ministero della Salute e Ministero dell’Economia e delle Finanze adottano il Regolamento ( ) per la definizione degli Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera co.1.2. All. 1”gli obiettivi di razionalizzazione devono riguardare prioritariamente quei servizi e quelle prestazioni che maggiormente incidono sulla qualità dell'assistenza sia in termini di efficacia che di efficienza. La conseguente riduzione del tasso di occupazione dei posti letto, della durata della degenza media ed del tasso di ospedalizzazione, consentirà che gli attesi incrementi di produttività si possano tradurre in un netto miglioramento del S.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle risorse programmate”.

Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n Razionalizzazione della spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci lettera a) co. 1 a) per l'acquisto dei beni e servizi di cui alla tabella A allegata al presente decreto, gli enti del Servizio sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l'effetto di ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto, al fine di conseguire una riduzione su base annua del 5 per cento del valore complessivo dei contratti in essere;

Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n Razionalizzazione della spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci lettera b) co. 1 b) al fine di garantire, in ciascuna regione, il rispetto del tetto di spesa regionale per l'acquisto di dispositivi medici fissato, coerentemente con la composizione pubblico-privata dell'offerta, con accordo in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, da adottare entro il 15 settembre 2015 e da aggiornare con cadenza biennale, fermo restando il tetto di spesa nazionale fissato al 4,4 per cento, gli enti del Servizio sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai fornitori di dispositivi medici una rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l'effetto di ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, senza che ciò comporti modifica della durata del contratto stesso.

Risposta ad interpello Ministero della Salute – 18 settembre 2012 “Al riguardo, va preliminarmente osservato che la disposizione di cui al predetto art. 15, comma 13, lett. a) e b) va interpretata nel senso che la prevista riduzione del 5% degli importi dei contratti in essere per la fornitura di beni e l’appalto di servizi a favore degli enti e aziende del S.S.N., è da conseguirsi attraverso una corrispondente diminuzione del volume delle prestazioni contrattuali e cioè dei beni forniti o dei servizi resi da parte delle ditte titolari dei singoli contratti di fornitura o di appalto”

Prezzi di riferimento ANAC (ex AVCP) Il co. 13, dell’art. 15 (Titolo III) “Razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria”, alla lettera b), con esplicito riferimento alle rilevazioni di cui all’art. 17 del D.L. 98/11 da effettuarsi da parte dell’Osservatorio dei Contratti Pubblici (ANAC) per la definizione dei prezzi di riferimento, prevedeva che: “Qualora sulla base dell'attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende Sanitarie per gli acquisti di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le Aziende Sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l'effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse e ciò in deroga all'articolo 1671 del codice civile. Si precisava, infine, che ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si dovevano intendere differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento”.

Prezzi al 20° percentile Il 1° luglio 2012, l’ ANAC pubblicava i prezzi di riferimento attraverso una tabella al cui interno venivano posti in relazione: a) le tipologie di utenza (paziente/dipendente); b) l’unità di misura del servizio (kg/giornata di degenza/operatore); c) il prezzo di riferimento; d) la mediana. L’ANAC accompagnava le tabelle prezzi con una relazione in cui specificava che “Sulla base dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al 20° percentile …omissis…l’indagine si è svolta nel mese di aprile 2012 ed ha riguardato gli acquisti di …omissis… servizi (ultimo contratto in corso) gestiti direttamente dalle stazioni appaltanti interpellate. Inoltre, l’ANAC specificava che per tutte le categorie di beni e servizi oggetto di indagine “si fornisce un prezzo di riferimento inferiore al prezzo mediano, sempre in un’ottica di contenimento della spesa. Oltre al prezzo di riferimento viene, comunque, pubblicato anche il prezzo mediano. Quest’ultimo, infatti, può costituire un utile termine di confronto in tutti quei casi in cui il prezzo di riferimento, che per sua natura costituisce una misura sintetica dei prezzi comunicati, non riesca pienamente a dar conto dell’eterogeneità, anche qualitativa, dei beni e servizi acquistati.”

Il percentile Il percentile è il valore di una variabile (aleatoria) sotto il quale si verifica una certa percentuale dell'osservazione. L’AVCP, quindi, ha scelto il prezzo di riferimento sotto il quale si trovava solo il 20% delle osservazioni. Da una indagine effettuata da Hermes Lab per conto dell’Ente Bilaterale del settore risultava nel 2010 che il prezzo medio nazionale a degenza fosse di € 8,11 con un range che andava da € 1,95 a € 16,5.

Legge di Stabilità 2013 – Ulteriore riduzione del +5% e + 10% Dalla prima riduzione del 5% (D.L. 95/2012) che, quindi, veniva effettuata con riferimento al prezzo rilevato (ad aprile 2012 sui contratti correnti) al 20° percentile si passava al comma 131 dell’art. unico della legge 24 dicembre 2012, n. 228 (Legge di Stabilità del 2013), che sempre nell’obiettivo di razionalizzazione delle risorse in ambito sanitario modificava il comma 13 dell’art. 15 del Decreto Legge n. 95 del 2012, prevedendo che: “ […] ferme restando le disposizioni di cui all'articolo 17, comma 1 (prezzi di riferimento AVCP ndr), del decreto legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, gli importi e le connesse prestazioni relative a contratti in essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi, stipulati da aziende ed enti del Servizio sanitario nazionale, sono ridotti del 5 per cento a decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto (1/1/2013 ndr) e del 10 per cento a decorrere dal 1° gennaio 2013 e per tutta la durata dei contratti medesimi”.

I contratti di appalto a partire dal 2012 Successivamente all’entrata in vigore dei prezzi di riferimento ANAC i contratti di appalto sono stati prevalentemente indetti ed aggiudicati con riferimento a questi ultimi, pertanto sono già allineati ai prezzi di riferimento ANAC.

Rapporto corrispettivi/volumi/prezzi di riferimento Tale ultima riduzione del 5%, non può determinare una riduzione del corrispettivo al di sotto del prezzo di riferimento ANAC che - sempre in un’ottica di contenimento della spesa - si ricorda già essere “inferiore al prezzo mediano” e pertanto ad un livello di massima efficienza (seppure dal nostro punto di vista resta pur sempre un’efficienza meramente economica e non qualitativa).

Co. 5) art. 9–ter D.L. 78/15 Affidamento a nuovi fornitori in caso di recesso. Dubbi sulla praticabilità (oltre che sulla legittimità). Gli Enti del Servizio Sanitario Nazionale che hanno scelto di risolvere il contratto possono stipulare nuovi contratti tramite “affidamento diretto a condizioni più convenienti in ampliamento di contratto stipulato, mediante gare di appalto o forniture da aziende sanitarie della stessa o di altre regioni o dal altre stazioni appaltanti regionali per l’acquisto di beni e servizi, previo consenso del nuovo esecutore”. Tale previsione, oltre a porsi in netto contrasto con le disposizioni di cui al D.Lgs. 163/2006 in materia di affidamenti diretti, deroga ai principi fondanti della materia degli appalti pubblici di cui alle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE, in cui “l'affidamento e l'esecuzione di opere e lavori pubblici, servizi e forniture deve garantire la qualità delle prestazioni e svolgersi nel rispetto dei principi di economicità, efficacia, tempestività e correttezza; l'affidamento deve altresì rispettare i principi di libera concorrenza, parità di trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità, nonché quello di pubblicità con le modalità indicate nel Codice”.

Un possibile effetto nel nostro settore dell’applicazione del co. 5. 1)Le aziende del settore sono distribuite su tutto il territorio nazionale. 2) Il prezzo di riferimento fornito dall’ANAC è uguale a quello corrispondente al 20° percentile. 3) Il 20° percentile è il valore sotto al quale si trovano SOLO il 20% delle osservazioni. 5) Nel 2010 il prezzo medio nazionale a degenza era di € 8,11 con un range che andava da € 1,95 a € 16,5. 6) La differenza sostanziale fra i due estremi di prezzo è determinata (oggi per allora) dalla composizione qualitativa e quantitativa della fornitura e a quale grado di esternalizzazione è giunto il Committente. 7) L’Anac ha precisato che nell’interpretazione dei prezzi di riferimento è utile considerare che circa la metà dei contratti esaminati prevedeva, quali servizi aggiuntivi: a) la disponibilità di magazzini e uffici presso la struttura sanitaria; b) oneri accessori di natura pertinente al servizio; c) fornitura di monouso; d) servizi aggiuntivi. 8) l’indagine predisposta dall’Osservatorio, ha visto partecipi le principali stazioni appaltanti operanti in ambito sanitario su tutto il territorio nazionale

Gli effetti? Nel settore, può facilmente accadere che l’Ente possa trovarsi nella circostanza di affidare un servizio – a parità di condizioni - ad un prezzo “non congruo” per la remunerazione di tutti i fattori di produzione, fra cui il lavoro. Generando un vero e proprio “dumping” con indubbi danni sotto il profilo sociale ed economico (esuberi imprese cessanti) e sotto il profilo dell’immagine percepita dagli utenti. Al fine di escludere anche un danno all’erario, è anche necessario verificare in quale area geografica è collocato il fornitore con “prezzo più basso” rispetto alla sede di fornitura del servizio (es. prezzo più basso a Torino e fornitura a Bari) affinché si consideri opportunamente l’incidenza del costo di trasporto (ritiro e consegna per n volte al giorno/settimana).

IL TREND Secondo stime OCSE la spesa sanitaria pubblica ha visto nel 2013 una riduzione del 3% in termini reali. La quota di Prodotto interno lordo italiano relativa alla spese sanitarie era del 9.2% nel 2012 contro il 9,3% della media dei Paesi OCSE. Risulta però molto più bassa di quella degli Stati Uniti (17,7%) e di altre nazioni come Paesi Bassi (11.8), Francia (11.6), Svizzera (11.4) e Germania (11.3). In valori di spesa pro capite in dollari americani a parità di potere d'acquisto, l'Italia spende dollari, mentre la media Ocse è di dollari.

Italia e altri Paesi del mondo Per numero di posti letto in ospedale per acuti l’Italia si attesta su una media di 3.4 per mille abitanti contro i 4.8 della media OCSE. Quest'ultimo dato mostra in particolare una netta diminuzione dei posti letto italiani che solo 12 anni fa erano 4.7 ogni mille abitanti.

UNI EN ISO 9001:2008 UNI EN ISO (Ambiente) UNI EN 14065:2004 UNI EN 471:2008 Marcatura CE (D.Lgs. 46/97) UNI EN ISO 13485:2004 per i set sterili Le certificazioni Il fatturato globale dovrà essere almeno per il triennio precedente 1,5 volte l’importo annuale stabilito per l’appalto Il fatturato specifico dovrà essere per il triennio precedente pari almeno al valore dell’importo annuale stabilito per l’appalto Il fatturato Personale (c.c.n.l., sicurezza, formazione, ecc.) Fornitura di tutti i prodotti necessari per la sanificazione e/o sterilizzazione Fornitura di tutto il materiale di consumo per il confezionamento Fornitura di tutti i materiali per il controllo del processo Hardware e software, per la rintracciabilità e l’identificazione dei dispositivi Convalida del servizio e del processo Pulizia, sanificazione e igienizzazione dei locali della centrale di sterilizzazione, degli arredi e delle attrezzature, inclusa la fornitura di detergenti e materiali di consumo Gestione del servizio Gli standard tecnico-qualitativi