Il sangue nelle feci: diagnosi e terapia Annamaria Staiano Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria Università di Napoli “Federico II” staiano@unina.it

Sangue nelle feci Definizione Aspetti clinici Approccio Diagnostico Conclusioni

Sangue nelle feci Definizione

Di che Colore è il Sangue? Ematemesi: emissione di sangue rosso vivo o color posa di caffè con aspirato nasogastrico positivo: Sanguinamento del tratto GI superiore Melena: feci nere, con sangue trasformato dall' azione dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale: Sanguinamento del tratto GI superiore, raramente del colon destro Ematochezia: feci con sangue rosso vivo: Sanguinamento distale al Treitz o prossimale in caso di emorragia massiva Sanguinamento occulto: presenza di sangue non visibile ad occhio nudo. Si presenta come anemia sideropenica o con occult-test feci positivo Sanguinamento oscuro: sanguinamento visibile di cui l’endoscopia non riesce ad individuare causa e sede Gastroenterology 2000; 118: 201-21

Sangue nelle feci Aspetti Clinici

Il Sangue nelle Feci E' sangue? Età? Colore del sangue? Alterazioni dell'alvo? Sintomi associati?

E’ Sangue? Sangue Extraintestinale: Sangue materno, Epistassi Pseudo-sangue: Residui di frutta, Residui di ortaggi, Sindrome del pannolino rosso, etc Feci scure: Preparati marziali, Spinaci, Cioccolata, etc

Test di Apt-Downey Sangue Materno o Sangue Fetale?

Test per sangue occulto E’ Sangue? Test per sangue occulto Test al Guaiaco HemeOccult HemeOccult II HemeOccult II Sense Test all’Eme-porfirina Hemo-quant Test immunochimici HemeSelect test FlexSure OBT JIACM 2002; 3(2): 153-8

E’ Sangue? Test al Guaiaco Attività psudo-perossidasica dell’eme e/o dell’Hb intatta Rilevazione lesioni distali Livelli di Hb >10 mg (10 ml sangue/die) Falsi positivi Ingestione di cibi con attività perossidasica (frutta e vegetali crudi) Farmaci (aspirina, FANS) Emoglobina non umana (carni rosse) Falsi negativi Vit. C Degradazione Hb batteri colonici Lesione non attivamente sanguinante Problemi conservazione JIACM 2002; 3(2): 153-8

E’ Sangue? Test all’Eme-porfirina Misura spettrofotometrica della porifirina Hb-derivata Esatta misura dell’Hb totale Rileva sanguinamenti di tutti i tratti GI Falsi positivi: Hb non umana! Test immunochimici Utilizzo di anticorpi verso epitopi Hb umana Sangue>0.3ml/grammo feci Non utile per sanguinamenti alti Attenzione alla conservazione del campione! JIACM 2002; 3(2): 153-8

Cause di Sanguinamento Gastrointestinale in Relazione all’Età di Presentazione Esofagite Ulcera Peptica Varici Esofagee Invaginazione Diverticolo Meckel Iperplasia Linfoide Polipi Intestinali Colite Eosinofilica Colite Ulcerativa Colite Infettiva Fissurazione Anale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Adolescenza

Sangue nelle Feci Le Cause più Comuni Lattanti: Colite Allergica e Fissurazioni Anorettali Età prescolare (12-60 Mesi): Gastroenterite Infettiva e Fissurazioni Anorettali Età scolare (>60 Mesi): Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

Alterazioni dell’Alvo e Sintomi associati? Caratteristiche Sintomi associati Causa di Sanguinamento GI dell’alvo Stipsi Defecazione dolorosa Fissurazione anale Emorroide (raramente) Proctite No alterazioni Nessuno Diverticolo di Meckel Malformazione Arterovenosa Varici Esofagee Polipo Diarrea Dolori addominali Colite ed Enterocolite infettiva Tenesmo MICI Vasculiti

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Anamnesi familiare: Malattia Ulceroso-Peptica Poliposi Intestinali MICI Anamnesi Personale: Farmaci (FANS, Steroidi, Tetracicline, Anticonvulsivanti) Stipsi MRGE Ulcere da stress. Esame obiettivo: Emangiomi cutanei Pigmentazioni cutanee Neoformazioni cutanee Epatosplenomegalia

BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME: A CASE REPORT Agnese M, et al Acta Pediatrica, 2010

Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination Obiettivi: valutare in modo prospettico il decorso clinico del sanguinamento rettale e valutare l'impatto dell’ allergia al latte vaccino (APLV) Quaranta bambini (età media 2,7 mesi) con sanguinamento rettale Intervento: Dieta di eliminazione delle PLV (n. 19) Dieta invariata (n.21) Risultati: Allergia al latte vaccino è stata diagnosticata in 7 (18%) pazienti. Tutte le colture fecali sono risultati negative per Salmonella, Shigella, e Yersinia. A 1 anno, nessun paziente manifestava disturbi gastrointestinali sangue visibile nelle feci. No effetto significativo della dieta priva di PLV sulla durata del sanguinamento rettale Conclusioni: Nei lattanti, il sanguinamento rettale è generalmente un fenomeno benigno e autolimitantesi. L’allergia alle proteine del latte vaccino è meno frequente di quanto precedentemente ipotizzato. Pediatrics 2006; 117: 760-768

Diarrrea Mucoematica Eziologia Infettiva No Eziologia Infettiva Durata della Diarrea <10 Giorni >10 Giorni Sangue No all’ esordio o entro 5 Giorni All’esordio e o dopo 1 Settimana Dolore Addominale Si No/Si Prolasso Rettale No Febbre Si/No Vomito Persistente Contatti Affetti

Approccio Diagnostico Sangue nelle feci Approccio Diagnostico

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Esami di laboratorio: Emocromo Sideremia, Ferritinemia PT, Alb, VES, PCR, Quick, PTT Coprocultura, Parassitologico, Calprotectina Fecale Diagnostica per immagini Endoscopia Videocapsula Endoscopica

Although clinicians should be reassured that 94% to 98% of children with IBD would be identified with > 1 abnormal laboratory test (Hgb, Plt, Alb, ESR) or the presence of blood in the stools…

Test Microbiologici Fecali Idealmente, le colture devono escludere Salmonella, Shigella, Campylobacter, e E coli O157: H7. E’ ragionevole considerare l'infezione da C difficile. Fatta eccezione per casi limitati, vi è poca o alcuna giustificazione per la ricerca parassiti diarreogeni Non vi è alcun ruolo per la ricerca di virus. Rari casi di colite da citomegalovirus sono meglio diagnosticati con la colonoscopia.

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Endoscopia Obiettivi Principali Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento) Indicazione del trattamento più opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico)   Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Criteri per l’Endoscopia GI Inferiore in Età Pediatrica Accuratezza diagnostica: 72-86%. No consenso per pulizia intestinale (evidenza B e C). Rischio di perforazione senza preparazione elevato (grado di evidenza C). Indicazioni Ematochezia, EGDS negativa Controindicazioni assolute Colite fulminante o megacolon tossico Segni di perforazione o peritonite Segni suggestivi di invaginazione Controindicazioni relative Recente chirugia Alterata funzione piastrinica Neutropenia Segni di parziale o completa occlusione intestinale   Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Radiologia “tradizionale” Rx Diretta: Eseguire prima della colonoscopia se sospetto di perforazione o di occlusione  Tenue seriato: Sensibilità 0-6% Enteroclisi del tenue: Sensibilità 10-25% Clisma a doppio contrasto: Non più utilizzato Gastroenterology 2006; 130: 165-171

Approccio Diagnostico Sangue nelle feci Approccio Diagnostico Sanguinamento Oscuro

Scintigrafia con Tc99m Pertecnetato (Meckel Scan) Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Scintigrafia con Tc99m Pertecnetato (Meckel Scan) Diverticolo di Meckel più comune anomalia congenita dell'intestino (1-3% dei riscontri autoptici) Meckel Scan metodica di scelta per la visulizzazione della mucosa gastrica eterotopica Sensibilità 75-100% Sanguinamento attivo aumenta l'accumulo del tracciante. Falsi positivi in MICI e ostruzioni ureterali Gastroenterology 2005; 128: 1424-1430

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Scintigrafia con Globuli Rossi Marcati con Tc99m Sensibilita’ localizzazione del sito di sanguinamento: 24-91% (Evidenza B) Identifica sanguinamenti attivi di 0.1-0.5 mL/min Piu’ sensibile dell’angiografia, meno specifica dell’endoscopia e degli studi angiografici (Evidenza B) Eseguire prima dell’angiografia Risultato positivo deve essere confermato da test specifici Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico Angiografia Specicita’: 100% Sensibilita’: 30-47% Sensibilita’ localizazione del sito di sanguinamento: 40-78% (Evidenza B) Identifica sanguinamenti attivi di 0.5-1mL/min Gold standard per angiodisplasia Operativa Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

M2A Capsule Endoscopy® Limiti: No biopsie Visuale 140°. Dimensioni: 11x27 mm Peso: 3.5 gr Durata esame: 8 ore Analisi immagini: 1.5 ore Limiti: No biopsie Visuale 140°. Costi: 1000$ ad esame e circa 30.000 $ per il Software Z. Fireman Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

Il Sangue nelle Feci Conclusioni Spesso i pediatri si trovano di fronte a lattanti o bambini con sangue nelle feci gastrointestinali. Fortunatamente, le emorragie massive non sono di frequente riscontro nell'infanzia e raramente sono espressione di lesioni maligne. Nei lattanti, il sanguinamento rettale è generalmente un fenomeno benigno e autolimitantesi Tuttavia, la perdita di sangue genera grossa ansia nei genitori e nello stesso bambino. Pertanto, è auspicabile un approccio a tale disturbo pratico e razionale, che possa identificare in maniera rapida l'etiologia di tale segno. L