Biopsia prostatica e anestesia Dr.Salvatore Raciti U.O.C. ANESTESIA II E T.I.P.O. AZIENDA PER L’EMERGENZA”CANNIZZARO” CATANIA

DEFINIZIONE: Il carcinoma prostatico è la neoplasia più frequente in Europa dopo i tumori polmonari. La biopsia prostatica è indispensabile per escludere o confermare la diagnosi di carcinoma prostatico in caso di sospetto clinico posto mediante esplorazione rettale,ecografia trans rettale,o dosaggio PSA(Antigene prostatico specifico).

Procedura Via transrettale Esecuzione: Via transperineale La procedura dura 10-20 minuti e può essere eseguita AMBULATORIALMENTE O IN SALA OPERATORIA. Sotto guida ecografica,mediante ago denominato “TRU-CUT” vengono effettuati 10-12 prelievi(o più) nei sei sestanti della ghiandola prostatica.

COMPLICANZE E’ una metodica diagnostica di media invasività,caratterizzata da un tasso di complicanze di lieve o media entità: La complicanza di maggior riscontro è il sanguinamento transitorio, considerato “effetto collaterale atteso” della procedura. Rari episodi di sindrome vaso-vagale,a rapida risoluzione. Ematuria macroscopica (30-50% dei pazienti) Emospermia in circa la metà dei pazienti. Rettorragia. Descritti in letteratura anche episodi sporadici di sanguinamenti emorroidali massivi. Le complicanze infettive di lieve e media entità hanno un incidenza piuttosto bassa (6-8%), mentre le forme più gravi si verificano in meno dell’1% dei casi.(Fonte: Linee Guida Biopsia Prostatica,Bologna 2005).

QUALE ANESTESIA? IN QUALE AMBIENTE? L’anestesia è obbligatoria nell’effettuazione della BP per via transperineale e fortemente raccomandata in quella per via transrettale(Livello di evidenza III A). Il dolore e il disagio sono frequenti,potendo interessare sino al 90% dei pazienti. Analgosedazione o anestesia locale in ambiente N.O.R.A.(Non Operating Room Anesthesia) Anestesia generale in Sala Operatoria

ORIGINE DEL DOLORE NELLA B.P. Il dolore associato alla biopsia prostatica origina soprattutto dalla pseudo-capsula o stroma della zona periferica ,che è riccamente innervato da fibre autonomiche provenienti dal midollo spinale (S2-S5)e dalla catena ortosimpatica. Il 19% dei pazienti, secondo varie statistiche,non sembra essere disposto a ripetere la BP in assenza di una qualche forma di analgesia.(livello di evidenza IV A).

TIPOLOGIA DEI PAZIENTI E RISCHIO ANESTESIOLOGICO Classe 1 Paziente sano nessuna alterazione organica Classe 2 Paziente con malattia sistemica lieve (soffi cardiaci funzionali, lievi iperglicemie, modica ipertensione in tratt.farm.) Classe 3 Paziente con malattia sistemica severa ma compensata(BPCO, CARDIOPATIE,DIABETE, INSUFF.RENALE) Classe 4 Paziente con malattia sistemica seria ma scompensata a prognosi severa. Classe 5 Paziente moribondo,la cui sopravvivenza non è garantita nelle 24 ore successive. IL criterio universalmente accettato dagli anestesisti per la valutazione del rischio anestesiologico è il criterio ASA (American Society of Anesthesiology).

ATTENZIONE!! I Pazienti ASA I e II sono pazienti individuati come possibili candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale. Quindi anche la nostra procedura(Biopsia Prostatica)può essere eseguita in ambulatori attrezzati con le necessarie norme di sicurezza e in presenza dell’Anestesista Rianimatore. I Pazienti ASA CLASSE III e IV sono pazienti che vanno trattati SOLO IN OSPEDALE E IN SALA OPERATORIA..

LINEE GUIDA ART.3 COMMA PRIMO,LEGGE 189 DEL 2012 LEGGE BALDUZZI “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica,non risponde penalmente a colpa lieve” La regola del corretto esercizio della professione sanitaria rispettando le linee guida salvaguarda l’operatore sanitario anche nell’ipotesi di “colpa grave” come previsto dall’art.6 del Ddl approvato dalla XII commissione Affari Sociali della Camera,che presto sarà convertito in legge. FONTE:Quotidianosanità.it del 19/11/2015.

COSA VA SEMPRE FATTO (LINEE GUIDA) In ambiente NORA per la sicurezza del paziente: Effettuazione della visita anestesiologica pre-operatoria. Valutazione rischio/beneficio. Raccolta consenso informato. Somm.dell’anestesia solo da parte di personale anestesista-rianimatore. Monitoraggio dei parametri vitali(FC,PA,SATUR.OSSIGENO) Compilazione della cartella anestesiologica. Presenza nell’area di assistenza dei presidi utilizzabili per la rianimazione.(Va e vieni con fonte di O2,cannule di Guedel,presidi per la gestione delle vie aeree,farmaci salvavita.)

NORMATIVA Decreto emanato dal Ministero della Salute(Del 2 Aprile 2015,n70) “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,strutturali,tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”G.U. N.127 del 04/06/2015. Le procedure mediche a bassa complessità e/o a bassa invasività eseguite in ambienti NORA,hanno la necessità costante dell’anestesista rianimatore..I pazienti vanno accuratamente selezionati e Appartenenti alle classi I e II ASA.In tali ambienti possono eseguirsi anestesie topiche,loco-rgionali e/o analgesia sino al grado II della scala di sedazione(sed.moderata).

SCALA DI RAMSEY (Profondità di sedazione) 1 ) Paziente ansioso ed estremamente agitato. 2 ) Paziente cooperante, tranquillo ed orientato spazio-temporalmente. 3) Paziente sedato ma ancora in grado di eseguire ordini semplici. 4) Paziente sopito,ma in grado di rispondere prontamente,anche se in modo non finalistico, a stimoli. 5) Paziente assopito o con risposta torpida e molto rallentata anche al dolore. 6) Paziente comatoso e non più in grado di fornire alcun tipo di risposta anche a stimoli intensi.

ATTENZIONE!! Solo le prestazioni in anestesia locale pura(come quelle eseguite in uno studio odontoiatrico)possono essere eseguite dal medico non anestesista. In tutti gli altri casi è necessaria la presenza dell’anestesista rianimatore.

La scelta o la condotta dell’atto anestesiologico sono di ESCLUSIVA competenza del medico anestesista (Legge 9 Agosto 1954 n.653)che decide la tecnica di anestesia e la preparazione alla procedura. Bisogna sempre valutare:ETA’ DEL PAZIENTE,FATTORI DI RISCHIO,TIPO DI PROCEDURA CHIRURGICA.

BIOPSIA PROSTATICA Classificata tra le procedure di MEDIA chirurgia (NHS,NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE,2003.)è una procedura di breve durata, che va eseguita in anestesia locale con analgosedazione o anestesia generale con l’uso di farmaci anestesiologici a rapido onset e rapida eliminazione.

CASISTICA Nella nostra Azienda ospedaliera “Cannizzaro” eseguiamo tutte le biopsie prostatiche in analgo-sedazione profonda o in Anestesia Generale. Le procedure si svolgono nella sala operatoria di urologia endoscopica perfettamente attrezzata e dotata dei presidi per l’esecuzione di procedure anestesiologiche in massima sicurezza.

CASISTICA PERSONALE ANNI 2005-2015. N.ro Biopsie Prostatiche in Narcosi 400. Età media dei pazienti 65 anni. PAZIENTI ASA II 234 65% dei pazienti PAZIENTI ASA III 157 39% dei pazienti Nessun paziente ASA IV o V.

PROCEDURA ANESTESIOLOGICA ADOTTATA: Premedicazione : Midazolam Induzione: Propofol Mantenimento: Sevorane/ Suprane Remifentanil / Fentanil Paziente in respiro spontaneo assistito con maschera facciale in O2/aria. Analgesia post-operatoria: Paracetamolo-Tramadolo. Nessuna apprezzabile complicanza intra e post operatoria legata all’anestesia.Rapidi risvegli.Piacevole amnesia dell’evento.

CONSIDERAZIONI FINALI La Biopsia prostatica è una procedura ormai di uso routinario e di consolidata importanza,con potenziali,notevoli indicazioni(Si vedano le tecniche moderne RMN guidate)per il necessario iter terapeutico dei pazienti con sospetta neoplasia prostatica. Va sempre eseguita in ambienti idonei. Con un protocollo anestesiologico adeguato,facendo uso di farmaci a rapida azione,rapida eliminazione e con range di sicurezza ampio,abbiamo quasi sempre la possibilità della dimissione in giornata del paziente col massimo comfort.

Grazie per l’attenzione