Nuovi impieghi clinici del dispositivo (EBIR)

The GAVeCeLT Consensus on the use of ports in radiodiagnostics: Personal considerations

Occlusione del sistema L’utilizzo del Port in radiodiagnostica è associato a complicanze quali: Occlusione del sistema utilizzatore Infezioni Complicanze meccaniche dispositivo

Flebografia (per controllo dell’accesso) infezioni L’impiego degli accessi venosi centrali in radiodiagnostica è inevitabilmente correlato all’incremento del rischio di infezioni TC MR Flebografia (per controllo dell’accesso) Urografia

Prevalentemente correlate alla “manipolazione” degli accessi venosi infezioni L’impiego degli accessi venosi centrali in radiodiagnostica è inevitabilmente correlato all’incremento del rischio di infezioni Prevalentemente correlate alla “manipolazione” degli accessi venosi “Among the pathogenesis of infections associated to short and long-term CVCs, the most frequent sources of infection are insertion site skin and catheter hub, respectively. The catheter hub is mainly contaminated by the hands of health professionals with intraluminal dissemination up to the catheter tip…”

Viscosità (rallenta la emodiluizione) Mdc iodato: Viscosità (rallenta la emodiluizione) utilizzo ad alto flusso cristallizzazione TC RM RX ANGIO

Angiografia per opacizzare il sistema Gestione Port Malfunzionamento RX Ecografia Angiografia per opacizzare il sistema TC RM

Catetere trans-cefalico (venotomia): strozzatura da filo di ancoraggio

Dislocazione secondaria V GIUGULARE

Fibrin sleeve Rimozione ?

Fibrin sleeve La rimozione del catetere lascia uno “stampo” radiopaco: la guaina fibrosa riempita con mdc. Essa resta visibile a lungo dopo l’espianto

Fibrin sleeve Esercitando una violenta pressione con una siringa al sistema, si può ottenere la rottura della guaina, riconquistando la comunicazione con il lume.

PORT Mdc iodato cancer patient TC

In oncologia, la TC del fegato, del pancreas e dei reni richiede una adeguata somministrazione di mdc per migliorare la qualità delle immagini sia per diagnosi che per FU durante terapia Il fegato è spesso organo cardine della diagnostica oncologica e richiede uno studio contrastografico adeguato, con una razionale somministrazione del mdc che tenga conto dei tempi di circolo a livello epatico

0” 15” 30” 40” 80” 5’

Nei comuni esami TC di stadiazione e FU oncologici la TC non necessita di flussi particolarmente elevati di mdc: 2.0–3.0 ml/sec Lo studio del fegato può richiedere flussi maggiori (3.5 – 5.0). Questo vale soprattutto per l’HCC (pz generalmente senza Port!!!), in cui la diagnosi è possibile solo in fase arteriosa

Modelli vascolari delle lesioni epatiche Modello Tumori maligni Tumori benigni A P V 40% delle metastasi 10% degli angiomi 30% degli angiomi 20% delle metastasi 20% delle metastasi 70% degli epatocarcinomi 30% degli epatocarcinomi 70% delle iperplasie focali 70% degli adenomi 30% delle iperplasie focali 30% degli adenomi 60% degli angiomi 20% delle metastasi ipodenso iperdenso iosodenso iperdenso (orletto)

Il mancato rispetto dei tempi contrastografici è causa di errori diagnostici in ambito epatico, soprattutto per le lesioni ipervascolari in fase arteriosa (HCC) Arteriosa parenchimale Portale 30’’ 50’’ HCC

Ca mammella Arteriosa parenchimale Portale 30’’ 50’’

Ca colon Basale Arteriosa parenchimale Portale

PARAMETRI condizionanti la somministrazione del mdc in TC Sede accesso periferico Dimensioni ago-cannula: 22G 31ml/min (0.5/sec) 20G 54ml/min (1.1/sec) 18G 80ml/min (1.3/sec) Flusso (ml/sec) del mdc Volume totale mdc Concentrazione mdc (mg I/mL) viscosità Tempo di circolo

Possibilità di minore flusso I parametri iniettivi attraverso il Port sono generalmente gli stessi dell’iniezione in vena periferica, tuttavia… Possibilità di minore flusso La punta del catetere è centrale e la diluizione con il sangue sarà inferiore Possibilità di volumi inferiori Il tempo di transito è inferiore perchè inferiore è la distanza che il mdc deve percorrere Migliore riproducibilità Lo stato dei vasi periferici influenza la dinamica del contrasto

Goshima et al. AJR:187, July 2006 “We found that aortic transit times widely varied from 6 to 33 seconds in our series, which may have reflected the difference in cardiac output of individual patients.“ “Bae et al. reported that injection rates of more than 2 mL/s did not substantially increase peak hepatic enhancement…” “We believe that an injection rate of 4 mL/s is optimal for the better separation of hepatic arterial and portal venous phases, although the separation might be easier owing to the short acquisition time of MDCT, if a lower injection rate were used.”

T. Ichikawa et al. EJR: 58 (2006) 165–176 “Summing up their reports, the optimal patients’ body-weight tailored dose of contrast material should range from 1.7 to 2.5 mL/kg with 300 mg I/mL (510–750 mg I/kg).” “As a result, no significant difference in the overall diagnostic performance (Az value in ROC analysis) between 5 and 3 mL/s. Therefore, it can be stated at least that 5 mL/s is not always better than 3 mL/s…”

T. Ichikawa et al. EJR: 58 (2006) 165–176 “Considering the balance of the sensitivity and the specificity, we may recommend 4 mL/s as a medium injection rate…”

Fleischmann & Kamaya Rad Clin N Am 47 (2009) 13–26 Ultimate, practical scan protocol in multiphasic contrastenhanced MDCT of the liver: • scan duration throughout whole liver with a MDCT scanner: 10 s; • dose and concentration of contrast material: 2 mL/kg with300 mg I/mL; • injection duration: fixed, 30 s (corresponds to 4 mL/s as fixed injection rate); • injection rate: variable (depends on patients’ body weight); • scan start time after the beginning of injection of contrast material for each phase: ◦ hepatic arterial-dominant phase (HAP): 40 s; ◦ hepatic parenchymal phase (HPP): 55 s; ◦ delayed phase (DP): 3 min; • exceptional patients: with severe cardiac dysfunction/abnormal circulation (we recommend a use of double arterial-phase imaging or any bolus tracking techniques, such as manual mini-bolus or automatically computer assisted bolus tracking techniques).

140ml/30”=4.6 ml/sec 2ml/kg 1.8ml/kg 1.7ml/kg 1.6ml/kg Massima dose (mL/Kg) iniettabile di mdc, in funzione della concentrazione di Iodio 320mg I/mL 350mg I/mL 370mg I/mL 400mg I/mL 2ml/kg 1.8ml/kg 1.7ml/kg 1.6ml/kg 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 171 162 153 144 135 126 117 108 99 81 72 145 136 128 119 111 102 94 85 77 68 152 112 104 96 83 64 400 370 350 320 Concentrazione Iodio (mg/ml) 95 75 70 65 60 55 50 45 40 Peso del Paziente (Kg) 140ml/30”=4.6 ml/sec

1.3ml/sec

Bolus tracking= riproducibilità dell’esame TC

La resistenza al flusso è direttamente proporzionale alla lunghezza del catetere ed inversamente al calibro Il diametro minore è quello che influenza la resistenza Pertanto raggiunto il limite di pressione, aumentando il flusso in entrata, il flusso in uscita rimarrà comunque costante al livello massimo possibile per diametro e lunghezza del sistema

Rivalutando le dimensioni del problema Chi può beneficiare dell’impiego del Port in TC? Pazienti che hanno già il dispositivo impiantato… …la maggior parte dei quali ha un tumore… …con metastasi epatiche che necessitano di valutazione adeguata con mdc. L’HCC è il tumore che veramente necessita di alti flussi di mdc, ma tipicamene il paziente con HCC non è portatore di Port!!!

L’impiego del Port in radiodiagnostica: Non aumenta la qualità dell’esame! Non riduce i costi (soprattutto se è un dispositivo dedicato) Aumenta i rischi di complicanza legate all’impiego del Port (infezioni, occlusioni etc) Riduce lo stress dei pazienti con patrimonio venoso periferico ridotto

Quindi? Esiguo numero di pazienti che “realmente” potrebbero beneficiare di un “sistema Power certificato” che consenta flussi molto alti (>5ml/sec) I sistemi che “resistono” a pressioni fino a 325 PSI sono più che sufficienti per rispondere alle “richieste” sollevate dal warning dell’FDA Oggi la gran parte dei dispositivi in commercio è stata testata per pressioni fino a 325PSI Non è più giustificato impiantare dispositivi non testati per queste pressioni, né è giustificato incrementare la spesa per impiantare sistemi dedicati!!!

Quindi? Il merito principale del Consensus è stato quello di analizzare il problema e fare luce sull’argomento in modo obiettivo. La “Power Technology” è ampiamente benvenuta per CVC e PICC, dove trova maggiore giustificazione in termini di sicurezza Sono molti più i pazienti portatori di CVC e con indicazione di TC con alti flussi (studi vascolari) che pazienti oncologici con Port

GRAZIE!!!