Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA Milano, 20 – 21 novembre 2013 Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate Rita Passerini Divisione di Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia Milano

Infezione locale Infezione dell’emergenza (exit site) (con o senza batteriemia) Infezione dell’emergenza (exit site) eritema, infiltrazione, dolore entro 2 cm dal punto d’uscita del CVC Infezione del tunnel eritema, infiltrazione, dolore oltre 2 cm dal punto d’uscita del CVC; può essere associata ad altri segni di infezione quali febbre o pus all’emergenza Infezione della tasca fluido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere totalmente impiantato, spesso associato a ipersensibilità, eritema o indurimento della cute sovrastante la tasca Flebite indurimento o eritema, calore e dolore o ipersensibilità attorno alla emergenza del catetere può essere dovuta solo all’effetto delle terapie

La diagnosi clinica deve sempre essere confermata da quella microbiologica coltura in aerobiosi ed anaerobiosi del materiale prelevato (attenzione alla idoneità del prelievo e conservazione del campione!!!!!!)

Infezione sistemica SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6): 451-66

Elevato rischio di contaminazione dei campioni la maggior parte dei cateteri, anche in assenza di infezione, viene rapidamente colonizzata Patogenesi dell’infezione Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC short-term, nel 60% dei casi la contaminazione avviene al momento della inserzione del dispositivo Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più frequente nei CVC tunnelizzati; la contaminazione avviene durante le manipolazioni dei raccordi Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da infezione di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano Infusione di sostanza infetta, molto rara, in genere associata a terapia parenterale totale con lipidi

Elevato rischio di contaminazione dei campioni criticità in fase preanalitica scelta campione da analizzare scelta del numero di campioni da prelevare modalità di prelievo modalità di conservazione e trasporto criticità in fase analitica necessità di distinguere fra colonizzazione/ contaminazione del campione e infezione: valutazione carica batterica degli isolati

Tecniche dirette Coltura del CVC Tecniche qualitative Non forniscono una stima della carica batterica Tecniche semiquantitative (Maki) Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna - c.o. 15 UFC Scanning electron microscopic image of the internal surface of a central venous silicone catheter segment from a patient with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia. (Bar. 5µm;X 5,000). Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz) Conservazione e trasporto in terreno idoneo (TSB) Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie che nel lume del catetere – c.o. 1000 / 100 UFC

Tecniche indirette Emocoltura qualitativa Emocoltura da CVC L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC Anche una reale positività non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione Buon VPN (76.5-98%) e specificità (78.9-90%) Basso VPP(28-47.7%) e sensibilità (50.8-71%) Juste NR. Int Care Med (2000); 26: 1373-5 Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8 Doppia emocoltura CVC/periferica Anche una positività di entrambi i campioni non dà indicazioni sull’origine dell’infezione Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%) basso VPP (63-73%) Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7

Emocoltura quantitativa - 1 Confronto diretto carica batterica emocoltura CVC/periferica Conta batterica Lisi- centrifugazione del campione Concentrazione dei microrganismi presenti Isolamento e conteggio Limiti: costoso, laborioso (metodo manuale), legato orario laboratorio Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata VPP 100%, sensibilità 94%, specificità 99-100% Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7 Per i cateteri tunnelizzati è sufficiente per la diagnosi la presenza di 100 UFC/microlitro nella coltura centrale, senza il confronto con la periferica.

Emocoltura quantitativa -2 Confronto indiretto carica batterica emocoltura CVC/periferica Differential Time to Positivity DTP Monitoraggio continuo delle emocolture Registrazione tempi di positivizzazione Limiti: diminuzione specificità in corso di terapia antibiotica (Raad Ann Intern Med. 2004) DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91% Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9 - Lancet 1999; 354: 1071-7 Bouza E. CID 2007; 44: 820-6

!!!Ottimizzazione fase preanalitica!!! Momento del prelievo Intervallo e numero dei prelievi Accuratezza del prelievo Volume del campione Modalità di conservazione del campione Caratteristiche del mezzo di coltura Il 62.8% degli errori nelle indagini microbiologiche avviene in fase preanalitica (American Society for Microbiology: Cumitech 41 - Detection and Prevention of Clinical Microbiology Laboratory-Associated Errors)

Intervallo e numero dei prelievi Momento del prelievo Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Nelle febbri di tipo intermittente al momento del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C) Eseguire il prelievo prima di iniziare il trattamento con antibiotici; se il trattamento è in corso, prima della somministrazione del farmaco Intervallo e numero dei prelievi Eseguire contemporaneamente il prelievo da catetere e da accesso periferico Eseguire un secondo prelievo da catetere e da accesso periferico entro 1 ora (un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente)

Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la percentuale di batteriemie rilevate Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930 necessità di 3 set di emocolture Weinstein et al. – Rev Infect Dis, 5: 35-53, 1983 1 set  91% 2 set  98% 3 set  99% Washington – Mayo Clinic Proc, 50: 91-8, 1997 1 set  80% 2 set  88.7% 3 set  98.7% Cockerill et al. – Clin Infect Dis, 38: 1724-30, 2004 Lee et al. - J Clin Microbiol, 45: 3546-8, 2007 1 set  65% 2 set  80% 3 set  96% 4 set  99.4%

Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Momento del prelievo Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Nelle febbri di tipo intermittente al momento del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C) Quando possibile eseguire il prelievo prima della somministrazione di antibiotici Intervallo e numero dei prelievi Eseguire contemporaneamente il prelievo da catetere e da accesso periferico Eseguire un secondo prelievo da catetere e da accesso periferico entro 1 ora (un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente) Inoculare un set di flaconi (aerobi ed anaerobi) per ogni sito di prelievo

utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di campioni positivi sia per anaerobi che per aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7 inoltre…

nel caso di alcuni aerobi o di anaerobi facoltativi spesso la crescita avviene prima nel flacone per anaerobi che in quello per aerobi, anticipando i tempi di risposta anche di molte ore (nostra valutazione su 487 emocolture positive) 71 dei 250 microrganismi aerobi cresciuti sia in aerobiosi che in anaerobiosi si sono sviluppati prima in anaerobiosi, e in particolare 36 di questi (14%) almeno 1 ora prima, con un TP medio di 15.25 versus 24.9 ore

nei CVC multi - lume eseguire colture da ciascun lume!

Accuratezza del prelievo Eseguire il prelievo rispettando le condizioni di asepsi per evitare la contaminazione del campione Attenzione a non introdurre aria nel flacone per anaerobi !!! Volume del campione Inoculo uguale nei due campioni Quantità ottimale in relazione al mezzo di coltura e al sistema analitico utilizzati

Modalità di conservazione del campione mantenere vitali i microrganismi inibendone la crescita T° ambiente NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN TERMOSTATO!!!! Curva di crescita batterica

Caratteristiche del mezzo di coltura Caratteristiche nutrizionali e selettive del terreno utilizzato (es: Brucella spp,Nocardia spp, Bartonella sppdifficoltà di isolamento Micobatteri, Legionella spp, Borrelia spp necessità utilizzo di terreni e tecniche elettivi Chlamydia spp, Coxiella burneti, Rickettsia spp non coltivabili) Presenza di resine in grado di inattivare eventuali antibiotici nel campione l’inattivazione non è completa, ma entro le 2 ore è intorno al 80-90%, a seconda del farmaco Tempo medio di positivizzazione 77% entro 24 ore (39% entro 12 ore; 38%12-24 ore) 95% entro 48 ore (19%24-48 ore) 22 ore tempo medio di positivizzazione (nostri dati su 1000 campioni positivi)

elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica riassumendo …  la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC correlate richiede la coltura di più campioni elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica la coltura della punta è da riservare ai casi con emocolture parallele non conclusive la fase preanalitica è particolarmente critica e richiede una accurata standardizzazione è opportuno valutare in ogni caso la possibile interferenza della terapia antibiotica    

Refertazione emocolture positive Referto preliminare(1) Tempo di positivizzazione [DTP] Microscopico colorazione Gram Allestimento ABG diretto in agar diffusione – Semina terreni entro 1 ora dalla positivizzazione: a 24 ore dalla positivizzazione: Referto preliminare(2) Identificazione da piastre Esito ABG diretto Allestimento pannello per identificazione e ABG definitivo

a 48 ore dalla positivizzazione: Referto definitivoIdentificazione biochimica del patogeno Esito ABG definitivo con MIC

grazie