La trombosi venosa da CVC: quale terapia? Sistemica vs Locale? Franco Orsi, MD, PhD, EBIR Division of Interventional Radiology IEO- Milan, Italy

La trombosi venosa (DVT) è una frequente complicanza degli accessi venosi centrali, con la maggiore frequenza nelle malattie ematoncologiche. Rappresenta una delle cause di morte in oncologia Studi post-mortem hanno dimostrato l’incidenza di DVT superiore nei pazienti oncologici: crescita tumorale chemioterapia stasi venosa possibili cause infiammazione danno vascolare La trombosi CVC-correlata, rappresenta la seconda causa di “perdita” del catetere, dopo l’infezione

Complicanze secondarie all’impianto dei cateteri venosi centrali

La trombosi venosa (DVT) costituisce la complicanza tardiva più frequente dei CVC: 12%-74% Circa il 71% degli eventi trombotici è tuttavia asintomatico ed è individuato accidentalmente s E’ un evento multifattoriale: danno dell’endotelio, materiale del catetere, predisposizione del paziente, patologia di base…

Tip position # cases Thrombosis Dysfunction Brachiocephalic vein 31 45.2% 6.5% Cranial 1/3 SVC 42 19% 16.7% Middle 1/3 SVC 142 4.2% 1.4% Caudal 1/3 SVC 66 1.5% 0% RA or IVC 18 5.6%

Immediatamente dopo l’impianto, una guaina di fibrina (=fibrin sleeve) si forma intorno al catetere (circa 24 ore dopo) In uno studio autoptico in tutti i casi esaminati era presente il fibrin sleeve. Uno studio venografico ha documentato il fibrin sleeve nell’87% Studi di microscopia elettronica hanno documentato la costante colonizzazione batterica. La presenza del fibrin sleeve non predice la comparsa di trombosi venosa.

National Institute for Clinical Excellence-UK - 2002 L’impianto ecoguidato ha dimostrato un miglioramento del successo tecnico nell’impianto transgiugulare, riducendo i tentativi di puntura e i fallimenti, riducendo l’incidenza della complicanza trombotica. National Institute for Clinical Excellence-UK - 2002 La guida ecografica dovrebbe essere presa in considerazione nella maggior parte delle situazioni cliniche nelle quali è necessaria la presenza di CVC (in elezione o in emergenza)

La profilassi è efficace? Non esistono dati che giustifichino la profilassi per ridurre il rischio di trombosi catetere-correlata Protocollo di profilassi GAVeCeLT suggerisce una profilassi con una dose giornaliera singola di 100UI/Kg di LMWH solo nei pazienti ad alto rischio (familiarità o precedenti episodi di DVT idiopatica

Recommendations 1 Use of anticoagulation for routine prophylaxis of CRT is not recommended [Grade 1A]. Values and preferences: bleeding risk with anticoagulants. 2 Catheters should be inserted on the right side, in the jugular vein, and the distal extremity of the central catheter should be located at the junction of the superior vena cava and the right atrium [Grade 1A]. Ultrasound-guided placement has not been shown to decrease the risk of CVC-DVT (Ann Oncol 2009)

Debordeau Recommendations 1 For the treatment of symptomatic CRT in cancer patients, anticoagulant treatment is recommended for a minimum of 3 months; in this setting, LMWHs are suggested. Oral VKA can also be used, in the absence of direct comparisons of these two types of anticoagulants in this setting [Best clinical practice]. 2 The CVC can be kept in place if it is functional, well positioned and non-infected with good resolution of symptoms under close surveillance; whether the CVC is kept or removed, no standard approach in terms of duration of anticoagulation is established [Best clinical practice]. Thrombolytic treatment is justified… or if maintenance of a CVC is imperative.

Il trattamento è sempre indicato, anche in assenza di sintomi per evitare l’occlusione completa del vaso ed eventuali ulteriori complicanze. La terapia d’elezione è sistemica con fibrinolitici e/o anticoagulanti L’efficacia della terapia sistemica è strettamente correlata all’età del trombo: <72 ore fibrinolisi >72 ore anticoagulanti (eparina) Per trombosi asintomatiche: anticoagulanti orali

Protocollo di trattamento Trombosi venosa sintomatica insorta nelle 72 ore: -1000 UI/kg/h urokinasi attraverso il CVC (12-24 h) -2000 UI/kg/h urokinasi in vena periferica (12-24 h) Trombosi venosa sintomatica non recente: -100 UI/kg di eparina a basso peso molecolare ogni 12 h Trombosi venosa asintomatica: anticoagulanti orali (INR 2-3)

NON RIMUOVERE IL CATETERE IN CASO DI TROMBOSI DI RECENTE INSORGENZA ! Generalmente il catetere continua ad essere regolarmente funzionante, pertanto non è indispensabile la sua rimozione Il catetere deve essere rimosso: Trombo infetto Malposizione della punta (se non rimediabile) Occlusione irreversibile del vaso Dopo la rimozione del catetere comunque la trombosi spesso persiste (~30%). NON RIMUOVERE IL CATETERE IN CASO DI TROMBOSI DI RECENTE INSORGENZA !

Il trattamento fibrinolitico sistemico può essere controindicato in situazioni cliniche particolari: Pazienti con severa trombocitopenia (<50.000 plts/mm3) Pazienti nell’immediato post-operatorio La fibrinolisi locale costituisce un’alternativa terapeutica in casi selezionati Il razionale del trattamento locale è il contatto diretto del farmaco ad alte concentrazioni nella matrice del trombo

TECNICA Flebografia con approccio periferico alla sede del trombo Scelta del circolo venoso connesso a valle con il tratto trombotico Cateterizzazione del vaso con micro-catetere (infusaid®) fino a ridosso del trombo Infusione di urokinasi (100.000 UI/h) per 72 ore LMWH 50 UI/kg/12 ore per 3 gg

TRATTAMENTO LOCALE LNH (stage IV)

TRATTAMENTO LOCALE LH (stage II)

TRATTAMENTO LOCALE

TRATTAMENTO SISTEMICO manicotto parietale 15gg 25gg 35gg

TRATTAMENTO SISTEMICO trombosi completa 30 gg 45 gg 60gg

CONCLUSIONI La trombosi venosa è una complicanza frequente dell’impianto dei cateteri venosi centrali L’organizzazione di una attività di impianto di CVC non può non prevedere un servizio di follow-up strumentale La trombosi venosa, anche se asintomatica, deve essere trattata con terapia specifica Il trattamento sistemico è la terapia di elezione delle trombosi Solo in casi selezionati il trattamento fibrinolitico locale è indicato al posto della terapia sistemica

GRAZIE!!!