Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA Milano 20 – 21 novembre 2013 Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate Rita Passerini Divisione di Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia Milano

Infezione locale Flebite può essere dovuta solo all’effetto delle terapie Infezione dell’emergenza (exit site) Infezione del tunnel Infezione della tasca La diagnosi clinica dovrebbe sempre essere accompagnata e confermata da quella microbiologica Diagnosi microbiologica: coltura in aerobiosi ed anaerobiosi del materiale prelevato

Infezione sistemica Patogenesi Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC short-term, nel 60% dei casi avviene al momento della inserzione del dispositivo Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più frequente nei CVC tunnellizzati; la contaminazione avviene durante le manipolazioni dei raccordi Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da infezione di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano Infusione di sostanza infetta, molto rara, in genere associata a terapia parenterale totale con lipidi

Elevato rischio di contaminazione dei campioni Criticità in fase preanalitica scelta campione da analizzare scelta del numero di campioni da prelevare modalità di prelievo modalità di conservazione e trasporto Criticità in fase analitica necessità di distinguere fra colonizzazione/contaminazione del campione e infezione: valutazione carica batterica degli isolati

Tecniche di diagnosi microbiologica SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6): 451-66

Tecniche dirette Coltura del CVC Colorazione del CVC Tecniche qualitative Non forniscono una stima della carica batterica Tecniche semiquantitative (Maki) Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna - c.o. 15 UFC Scanning electron microscopic image of the internal surface of a central venous silicone catheter segment from a patient with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia. (Bar. 5µm;X 5,000). Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz) Conservazione e trasporto in terreno idoneo (TSB) Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie che nel lume del catetere – c.o. 1000 / 100 UFC Colorazione del CVC Gram - arancio di acridina  tecnica relativamente semplice e in grado di fornire un risultato in tempi brevi  risente delle proprietà ottiche dei differenti cateteri e dal tempo di utilizzo  sensibilità e specificità ancora dibattute

Tecniche indirette Colorazione del sangue da CVC Kite et al - Lancet (1999) VPP 91% - VPN 97% Abdelkefi et al - BMT (2006) VPP 9% - VPN 89% Semplicità di esecuzione Risultati in tempi brevi Arancio di Acridina (AOLC) Coltura o colorazione del materiale endoluminale (Endoluminal brush method) Elevata sensibilità (95%) e specificità (84%) Rischio disseminazione patogeni

Tecniche indirette qualitative Emocoltura da CVC L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC Anche una positività “vera” non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione Buon VPN (76.5-98%) e specificità (78.9-90%) basso VPP(28-47.7%) e sensibilità (50.8-71%) Juste NR. Int Care Med (2000); 26: 1373-5 Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8 Doppia emocoltura CVC/periferica Anche una positività di entrambi i campioni non dà indicazioni sull’origine dell’infezione Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%) basso VPP (63-73%) Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7

Tecniche indirette quantitative Confronto carica batterica emocoltura CVC/periferica Emocoltura quantitativa Lisi- centrifugazione del campione Concentrazione dei microrganismi presenti Isolamento e conteggio Limiti: costoso, laborioso (metodo manuale), legato orario laboratorio Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata VPP 100%, sensibilità 94%, specificità 99-100% Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7

Tecniche indirette quantitative Confronto carica batterica emocoltura CVC/periferica Differential Time to Positivity DTP Monitoraggio continuo delle emocolture Registrazione tempi di positivizzazione Limiti: diminuzione specificità in corso di terapia antibiotica DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91% Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9 - Lancet 1999; 354: 1071-7 Issam Raad MD. Ann Intern Med 2004;140:18-25 Bouza E. CID 2007; 44: 820-6

!!!Ottimizzazione fase preanalitica!!! Momento del prelievo Intervallo e numero dei prelievi Accuratezza del prelievo Volume del campione Modalità di conservazione del campione Caratteristiche del mezzo di coltura

Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Momento del prelievo Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Nelle febbri di tipo intermittente al momento del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C) Quando possibile eseguire il prelievo prima della somministrazione di antibiotici Intervallo e numero dei prelievi Eseguire contemporaneamente il prelievo da catetere e da accesso periferico Eseguire un secondo prelievo da catetere e da accesso periferico entro 1 ora Inoculare un set di flaconi (aerobi ed anaerobi) per ogni sito di prelievo

Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la percentuale di batteriemie rilevate Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930 necessità di 3 set di emocolture Weinstein et al. – Rev Infect Dis, 5: 35-53, 1983 1 set  91% 2 set  98% 3 set  99% Washington – Mayo Clinic Proc, 50: 91-8, 1997 1 set  80% 2 set  88.7% 3 set  98.7% Cockerill et al. – Clin Infect Dis, 38: 1724-30, 2004 Lee et al. - J Clin Microbiol, 45: 3546-8, 2007 1 set  65% 2 set  80% 3 set  96% 4 set  99.4%

utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di campioni positivi sia per anaerobi che per aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7 nel caso di alcuni aerobi o di anaerobi facoltativi spesso la crescita avviene prima nel flacone per anaerobi che in quello per aerobi, anticipando i tempi di risposta anche di molte ore (nostra esperienza)

Accuratezza del prelievo Eseguire il prelievo rispettando le condizioni di asepsi per evitare la contaminazione del campione Attenzione a non introdurre aria nel flacone per anaerobi !!! Volume del campione Inoculo uguale nei due campioni Quantità ottimale per il mezzo di coltura e il sistema analitico utilizzati

Modalità di conservazione del campione mantenere vitali i microrganismi inibendone la crescita T° ambiente [oltre 8h in frigorifero] NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN TERMOSTATO!!!! Curva di crescita batterica

Caratteristiche del mezzo di coltura Caratteristiche nutrizionali e selettive del terreno utilizzato Presenza di resine in grado di inattivare eventuali antibiotici nel campione Tempo medio di positivizzazione Sistemi manuali 28% entro 24 ore 77% entro 48 ore Dati letteratura Sistemi automatizzati 77% entro 24 ore (39% entro 12 ore; 38%12-24 ore) 95% entro 48 ore (19%24-48 ore) 22 ore tempo medio di positivizzazione (su 1000 campioni positivi) Nostri dati

elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica riassumendo … la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC correlate richiede la coltura di più campioni elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica la sola coltura della punta ha scarsa sensibilità e specificità con qualsiasi tipo di tecnica ed è da riservare ai casi con emocolture parallele non conclusive la fase preanalitica è particolarmente critica e richiede una accurata standardizzazione è opportuno valutare in ogni caso la possibile interferenza della terapia antibiotica

Refertazione emocolture positive Referto preliminare (1) entro poche ore dalla positivizzazione Tempo di positivizzazione  DTP Batterioscopico colorazione Gram Referto preliminare (2) a 24 ore dalla positivizzazione Antibiogramma diretto agar diffusione Referto definitivo a 48 ore dalla positivizzazione Identificazione biochimica patogeno Antibiogramma definitivo agar diffusione o microdiluizione

PRELIMINARE (1) DEFINITIVO PRELIMINARE (2)

grazie