Sostenibilità e impatto economico dei nuovi farmaci bersaglio MILANO 16 Dicembre 2015 INNOVAZIONE E SOSTENIBILITA’ IN ONCOLOGIA: approccio multidisciplinare delle target therapy Sostenibilità e impatto economico dei nuovi farmaci bersaglio Gianemilio Giuliani Direttore Farmacia A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento - Milano

Il caso Nandita Khera un medico di Phoenix, in Arizona, ha in cura M. R., una donna di 59 anni che da tre anni lotta contro un tumore della mammella. M.R. ha già speso di tasca sua 40.000 dollari, ha perso il lavoro e per far fronte alle spese ha dovuto prendere i soldi dal suo fondo pensione. M.R. è angosciata. Come farà quando il fondo pensione sarà esaurito? Dovrà vendere la casa? Dichiarare bancarotta? Ridurre le spese per il cibo per pagare i farmaci? Andare in un hospice? E quanto costa l’hospice? Il suo medico è in difficoltà perchè non sa rispondere a queste domande. In realtà, non avrebbe neanche immaginato che domande di questo genere le sarebbero state poste. Questo medico scrive un articolo sulla più importante rivista di oncologia degli Stati Uniti nel quale afferma che non si può far finta di niente di fronte a queste situazioni. E che, come siamo abituati a misurare e codificare la tossicità dei farmaci contro il cancro, dovremmo anche iniziare a codificare la loro tossicità finanziaria. Editoriale su «Recenti progressi in medicina»

La provocazione Grado 1, cambio stile di vita e non vado più in vacanza. Grado 2, perdo momentaneamente il lavoro, metto mano ai risparmi o al fondo pensione. Grado 3, faccio un mutuo sulla casa Grado 4, vendo la casa, dichiaro bancarotta, penso di smettere di curarmi, penso di suicidarmi.

Aspetti economici della terapia oncologica Ricerca con PubMed su Medline utilizzando i termini “Antineoplastic Agents/economics” Ultimi 5 anni: 824 articoli dei quali 139 review

Accesso alle terapie e sostenibilità Risorse del SSN L’EQUILIBRIO E’ SUBORDINATO ALLA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA DEL SERVIZIO SANITARIO

Le valutazioni economiche Introduzione Inquadramento economico Tecniche di valutazione economica Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Budget Impact Analysis (BIA)

Tasso di crescita annuale del PIL reale Italia L’Italia, in questo contesto, presenta due criticità:  un minore tasso di crescita del PIL reale, che condiziona le capacità di spesa per i servizi sanitari e per l’assistenza farmaceutica (privata e pubblica, attraverso il prelievo fiscale);

Spesa sanitaria sul PIL Italia Media OCSE

Italia: andamento della % di PIL stanziata per la sanità

Debito pubblico su PIL Italia Un rilevante debito pubblico, comporta un’importante spesa in interessi che, a sua volta, condiziona negativamente in termini comparativi rispetto ad altri paesi, l’uso di risorse pubbliche per i servizi erogati dalle pubbliche amministrazioni (compresi i servizi sanitari e l’assistenza farmaceutica) e richiede uno sforzo aggiuntivo, sempre rispetto ad altri paesi, di tenuta rispetto all’equilibrio di bilancio.

Finanziamento SSN 109,900 109,700 111,000 2015 2016 112,000 113,000

Profili di spesa pro-capite, calibrati sull’anno base in Euro

Percentuali di 65+ e 80+ sul totale della popolazione

Andamento della spesa per farmaci e spesa sanitaria coperta dal SSN in Italia Acquisti diretti delle aziende sanitarie, indipendentemente dalle successive modalità distributive (utilizzo per pazienti ricoverati, distribuzione diretta e distribuzione in nome e per conto delle aziende sanitarie da parte delle farmacie aperte al pubblico).

Fondo Sanitario Nazionale La logica dei tetti di spesa 34,2% 26,2% 15,1% 14,7% Personale 3,5% 11,35% Beni e Servizi Farmaceutica ospedaliera Ospedaliera + specialistica Altra ass. convenzionata Farmaceutica territoriale

Andamento spesa farmaceutica territoriale e ospedaliera

Spesa farmaceutica 2014 Periodo: anno 2014 Ospedaliera 4.874 3.824 4,55% FARMACEUTICA Ospedaliera 780 638 4,20% Territoriale 1.874 2.018 10,10% (3,5%) % su FSN Tetto di spesa programmato Reale Programmata ITALIA Territoriale 12.217 12.109 11,18% LOMBARDIA Spesa reale Totale 16.091 15.933 15,63% Totale 2.654 2.646 14,30% (11,35%) (14,85%) Fonte AIFA

Spesa farmaceutica in oncologia Anno Spesa ospedaliera annua (mil di €) Spesa farmaci in oncologia (mil di €) % su spesa ospedaliera 2007 4.371 1.035 23,70% 2008 3.566 1.111 31,20% 2009 4.189 1.225 29,20% 2010 4.593 1.339 2011 4.301 1.388 32,30% 2012 4.179 1.434 34,30% 2013 4.006 1.561 39,00% 2014 4.221 1.756 41,60%

Previsioni di mercato per aree terapeutiche La quota importante di farmaci in oncologia in sperimentazione, fanno prevedere che questi farmaci rappresenteranno nel prossimo futuro di gran lunga, la maggiore quota di mercato a livello mondiale, seguiti da antidiabetici e immunomodulatori per patologie reumatiche Fonte: EvaluatePharma® (1 June 2014)

Le tecniche di valutazione economica Valutazione di Costo-Efficacia Data la limitata disponibilità di risorse, lo sviluppo di una determinata attività sanitaria può determinare l’impossibilità di dare corso ad altri interventi. La valutazione Costo-Efficacia in ambito sanitario è una forma di valutazione economica e rappresenta “l’analisi comparativa dei costi e dei risultati di programmi di intervento sanitario alternativi tra loro” Obiettivo ultimo è quello di assicurare che le limitate risorse disponibili siano utilizzate per fornire il massimo miglioramento possibile nella salute della popolazione. Associazione Italiana di Economia Sanitaria, Proposta di linee guida per la valutazione economica degli interventi sanitari. Pol San 2009; 10: 91-99.

Valutazione Costo-Efficacia Riferimento B = Nuovo Costi + Da valutare (Condizione di Incertezza) Da escludere + Costi - Beneficio B B – A + Efficacia B B Razionamento Costi Beneficio Dominante + Beneficio - Costi – Associazione Italiana di Economia Sanitaria, Proposta di linee guida per la valutazione economica degli interventi sanitari. Pol San 2009; 10: 91-99.

La valutazione economica in sintesi Riferimento B = Nuovo (Rapporto Incrementale di Costo-Efficacia) EFFICACIA Costi B – Costi A Efficacia B – Efficacia A RICE = B A Anni di vita COSTI

I valori soglia RICE ITALIA * ITALIA ** <25.000 >40.000 >60.000 <60.000 * AIES ** Messori

Budget Impact Analysis (BIA) Il decisore pubblico però richiede non solo di conoscere il “value for money” di una nuova terapia, ma anche il suo impatto in termini assoluti sul budget gestito all’aumento dell’efficacia corrisponderà quasi sempre un aumento della spesa sanitaria Trueman** ha proposto di accompagnare le valutazioni economiche con una valutazione dell’impatto sulla spesa (budget impact analysis) La BIA valuta le implicazioni finanziarie derivanti dall’adozione e diffusione di una nuova tecnologia in uno specifico contesto. E’ l’unica analisi economica focalizzata sul concetto di sostenibilità La BIA permette di stimare che impatto abbia sul budget un cambiamento del mix di trattamento (farmaci, dispositivi, PDT, etc.) Non rappresenta una alternativa alla CEA ma è complementare a questa

Budget Impact Analysis (2) Scenari possibili La BIA compara scenari realistici definiti da un mix di interventi, piuttosto che comparare singolarmente le tecnologie come nella CEA L’introduzione nella pratica clinica di un nuovo programma può non sostituire totalmente l’alternativa Popolazione La popolazione è rappresentata dai pazienti che potrebbero ricevere il nuovo trattamento in un arco di tempo predefinito Solitamente un anno In accordo col processo di budgeting del terzo pagante I confini della popolazione della BIA sono“aperti”: gli individui entrano ed escono in relazione ai criteri di inclusione, mentre in una CEA sono“chiusi”: il campione è definito all’inizio ed è seguito per un determinato periodo di tempo Costi Si considerano le spese attese da parte del terzo pagante (piuttosto che il costo-opportunità) Si considerano anche i costi comuni alle strategie E’ importante fornire l’impatto sul budget totale Gli unici benefici considerati nella BIA sono i (potenziali) risparmi sul piano finanziario

Le differenze tra CEA e BIA Principali differenze tra valutazioni economiche e analisi di impatto sul budget   Valutazioni economiche Budget Impact Analysis A cosa risponde Il beneficio giustifica la spesa? La spesa è sostenibile? Esiti (di salute) lnclusi lnclusi solo in termini di costi evitati Confronto Due comparatori Scenari (con e senza nuovo farmaco) Indicatore RICE per paziente Spesa totale in due scenari per la popolazione target Orizzonte temporale Compatibile con la malattia considerata (anche life-time) Breve: 1-5 anni

Budget Impact per i NAO nel SSN Italiano Costo Eventi Costo Monitoraggio Costo Farmaci Costo Totale Aumento del N° di pazienti trattati con NAO

Strumenti di intervento sulla sostenibilità Livello politico Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Introduzione dei tetti di spesa sulla farmaceutica (farmaceutica territoriale 11,35% – ospedaliera 3,5%) Misure di Pay Back per la filiera del farmaco Introduzione di strumenti di compartecipazione di spesa (ticket) (normativa nazionale e regionale) Sistemi di monitoraggio dell’utilizzo appropriato e dell’efficacia per i farmaci innovativi di alto costo (Registri) Introduzione di misure limitative nell’accesso ai farmaci (note,PT) Promozione dell’utilizzo dei farmaci equivalenti e dei biosimilari Definizione dei farmaci PHT e diversificazione canali distributivi Livello tecnico Introduzione di sistemi di condivisione della spesa con le Aziende per i farmaci di alto costo e di efficacia non provata (Regioni)

Strumenti Macro- e Micro-economici dell’AIFA per il governo della spesa farmaceutica Farmaci ammessi al rimborso Tutti i farmaci prescrivibili SSN senza limitazioni Gestire l’utilizzo e ottimizzare le performance Note AIFA Cartacei Piani Terapeutici Web based Cost Sharing Gestire gli impatti economici Negoziare i quantitativi Risk Payment by Result Utilizzo del pay back Gestire l’incertezza dei risultati e il rapporto costo/efficacia I registri di monoraggio Oncologici Oftalmologici Antireumatici Antidiabetici NAO Farmaci non rimborsati Classe C Classe Cnn Garantire la sostenibilità della spesa farmaceutica

Introduzione dei Registri: presupposti processi registrativi rapidi presso FDA (Food and Drug Administration) ed EMA (European Medicines Agency), commercializzazione del farmaco nei diversi paesi con un profilo ancora non definito in termini di efficacia e di tollerabilità; scarsa predittività della risposta clinica, per cui si rende necessario trattare molti pazienti per avere una risposta in una percentuale limitata di casi, rendendo assai critico il rapporto rischio-beneficio. un nuovo farmaco oncologico (o un’estensione delle indicazioni) va rimborsato solo se efficace nel singolo paziente, in quanto i sistemi sanitari di welfare non possono farsi carico dei fallimenti a fronte di costi così elevati; introdurre procedure cliniche ben definite (scheda di arruolamento - scheda di follow-up - scheda di fine trattamento) per individuare i pazienti responders e attribuire alle aziende farmaceutiche quote dei costi di trattamento/fallimento mediante uno dei vari schemi di condivisione previsti.

Tipologie degli accordi (Managed Entry Agreements - MEAs) Accordo finanziario (Financial-based) Cost Sharing (CS): prevede uno sconto sul prezzo dei primi cicli di terapia per tutti i pazienti eleggibili al trattamento, così come individuati dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Payback / Capping: prevede che siano poste a carico dell’Azienda farmaceutica le confezioni erogate oltre al superamento della quantità del farmaco stabilito dall’accordo negoziale. Accordo basato su outcome (Performance-based risk sharing): Risk sharing (RS): rispetto al CS, prevede uno sconto che si applica esclusivamente ai pazienti non rispondenti al trattamento. Payment by result (PbR): estende le modalità del RS, prevedendo un rimborso totale da parte dell’azienda farmaceutica di tutti i pazienti che non rispondono al trattamento (payback da parte delle Aziende Farmaceutiche del 100% dei fallimenti terapeutici). Success fee (SF): rimborso a posteriori del 100% del successo terapeutico. Tale accordo prevede che il SSN ottenga il medicinale dall’Azienda titolare inizialmente a titolo gratuito e, successivamente, alla valutazione della risposta al trattamento (esclusivamente nei casi di successo terapeutico), provveda a remunerare le corrispondenti confezioni dispensate.

Registri e procedure di share scheme N° Registri Payment by results 40 Cost sharing 20 Risk sharing 2 Appropriatezza 15 49 principi attivi per oltre 70 indicazioni

Generici e biosimilari come modalità di finanziamento SSN Fase (discendente) dei generici e fase (ascendente) dei biosimilari

Biosimilari e spesa SSN

Farmaci in Classe C nn La classe C nn è stata creata per far fronte ai ritardi di registrazione e rendere immediatamente disponibili i farmaci autorizzati da EMA e in attesa della negoziazione del prezzo di rimborso SSN L’attuale collocazione, di fatto, non consente l’utilizzo di questi farmaci in ambito ospedaliero in molte Regioni Genera squilibri tra cittadini di diverse Regioni o che accedono a strutture diverse della stessa Regione Sarebbe più corretto rendere disponibili immediatamente questi farmaci dopo l’approvazione EMA, alla dispensazione ospedaliera, al prezzo medio europeo, per poi compensarlo a posteriori dopo la definizione del prezzo SSN con AIFA

Esiti clinici e costi SSN Farmaco (sede della neoplasia) Spesa aggiuntiva annuale (in euro)a Aumento della sopravvivenza (in mesi) Aumento del tempo senza progressione di malattia (in mesi) Crizotinib (polmone)b 70.800 ND 4,7 Trastuzumab emtansine (seno) 56.460c 4,2 3,2 Bevacizumab (colon) 55.717de 1,3 1,7 Abiraterone (prostata) 41.719 5,2 Afatinib (polmone)b 26.284 NS Erlotinib (polmone)b 23.552 Nab-paclitaxel (pancreas) 17.213f 1,8 Costi per un anno di terapia con farmaci oncologici introdotti di recente e prescrivibili in ambito Ssn e miglioramento di alcuni esiti clinici (rispetto alle terapie di confronto usate negli studi registrativi). Adattato con i prezzi italiani da Mailankody and Prasad, Jama Oncology 2015

Interventi sulla sostenibiltà Maggiori investimenti in prevenzione; Ridurre e disciplinare l’utilizzo di endpoint surrogati di efficacia e/o non validati nella fase sperimentale pre registrativa del farmaco oncologico (es. sopravvivenza libera da progressione, libera da recidiva, tasso di risposta, ecc.) Valutazione più attenta del rapporto costo/beneficio nella fase di attribuzione del prezzo da parte delle autorità regolatorie; Delisting dei farmaci dopo verifica di costo-efficacia nella vita reale sulla base delle nuove evidenze di letteratura (es. Bevacizumab nel carcinoma colo-rettale metastatico) Accesso ai dati dei Registri da parte dei centri regionali per effettuare analisi e pubblicare i risultati sull’efficacia nella vita reale Considerato che il 30% dei pazienti oncologici muore in strutture per acuti ad alta complessità con costi elevati per il SSN Incrementare la diffusione degli Hospice e delle strutture territoriali

La sostenibilità del SSN…..