Corso di aggiornamento per Operatori: Valutare e Comprendere il paziente Anziano. L’alimentazione in casa di Riposo dr.ssa Renata Carraro dietista Budrio (BO), 3 Giungo 2010 c/o CASA PROTETTA SAN DAMIANO

Il primato degli Italiani: L’Italia è al 1° posto nel mondo per la crescita degli ultra80enni (+ 3,2% l’anno) l’1% delle femmine ha più di 90 anni Soc. Italiana di Gerontologia e Geriatria 2003 Nel 2001 i 56 milioni di Italiani censiti presentavano per il 37,8% più di 50 anni Attualmente l’età “media” è di 41,8 anni Nel 2050 l’età media passerà a 50,5 anni Proiezioni Istat

L’invecchiamento della popolazione rappresenta un terreno fertile per l’espansione delle patologie croniche Nel 2005 a livello mondiale: Il 60% di tutti i decessi è stato causato dalle patologie croniche L’80% delle morti per malattie croniche interessa i Paesi a reddito medio basso Le scarse disponibilità economiche e l’elevato stress psicosociale, limitano le scelte ed aumentano i comportamenti a rischio

Un notevole peso in termini di mortalità precoce è causato: Dai fattori di rischio MODIFICABILI Cioè quelli correlati allo stile di vita (non modificabili sono età ed ereditarietà) Mortalità: Sovrappeso – obesità 2,6 milioni Ipercolesterolemia 4,4 milioni Consumo di tabacco 4,9 milioni Ipertensione 7,1 milioni Nei prossimi 10 anni si prevede un incremento della mortalità dall’attuale 35% al 41 % (+17%).

Incidenza delle patologie croniche in Italia Nella fascia d’età 55-59 anni: il 58% della popolazione soffre di una patologia cronica Nella fascia d’età >75 anni l’incidenza delle malattie croniche aumenta all’ 86,3% Al Nord prevale la tendenza per 1 patologia cronica / persona, mentre al Sud ed Isole prevalgono i soggetti affetti da 2 o più patologie croniche / persona Dati ISTAT Multiscopo 2003

L’obesità è uno dei fattori di rischio “maggiori” per le malattie croniche 55-64 anni 65-74 ≥ 75 Sovrappeso (IMC:≥25/30) 44.5 % 45,2 39,4 Obesità (IMC ≥30) 14,4 14,2 10,4 Totale 58,9 59,4 49,8 (Direzione Generale Programmazione Sanitaria - Ministero della Salute 2006) Il sovrappeso rappresenta sia un fattore di rischio sia patologia ma non ne siamo consapevoli … I dati Italiani per sovrappeso-obesità nella popolazione sopra i 55 anni sono allarmanti

Come si determina l’IMC (BMI)? IMC o Indice Massa Corporea: Peso/Statura (metri)2 sottopeso <18,5 normopeso 18,5-24,9 sovrappeso 25-29.9 obesità >30

Il ruolo dell’intervento nutrizionale Con una popolazione che invecchia e soffre con maggior frequenza di malattie croniche l’intervento nutrizionale diviene uno degli aspetti rilevanti sia per la prevenzione dell’invecchiamento sia per la gestione a lungo termine dei pazienti anziani

La Nutrigenomica: la nuova Dietetica Si tratta di una nuova scienza che studia le influenze di alcuni nutrienti sul DNA. Si è accertato che le molecole chimiche contenute nei cibi sono in grado di agire sul genoma sia direttamente che indirettamente, alterandone i geni. Alcuni geni regolati dalla dieta, e/o loro varianti, sono implicati nell’eziologia, nell’incidenza, nella progressione e nella severità di numerose patologie croniche. Scapagnini 2007

DI TUTTI I MALI E’ IL NUTRIMENTO IL RIMEDIO MIGLIORE …”Ippocrate III° sec. a. C” Prossimamente, il concetto di dieta “sarà ritagliato su misura” come un abito di sartoria Con la nutrigenomica gli specialisti indicheranno la quantità di macro e micronutrienti necessaria per controllare le malattie croniche La dieta dipenderà dal “genotipo” e contrasterà gli effetti di alcuni “polimorfismi” responsabili delle patologie croniche

Cosa sono i polimorfismi? Sono piccole differenze nei geni delle persone: la loro presenza rende “unici” Ognuno di noi differisce da chiunque altro perché possiede alcune differenze nella sequenza del proprio DNA I polimorfismi condizionano la risposta individuale all’ambiente ed alla dieta. Con le nuove tecnologie l’analisi multigenica è già disponibile, è rapida ed economica, e rappresenta uno strumento molto promettente Progetto Genoma 2006

I Polimorfismi CI CONDIZIONANO Ad esempio: La risposta ai farmaci La manifestazione di determinate malattie I processi di invecchiamento (prevenendo o peggiorando) La risposta agli stress fisici Le esigenze nutrizionali di un individuo

Polimorfismi “famosi”… Intolleranza al lattosio Dipende dal polimorfismo del gene dell’enzima lattasi intestinale. L’eliminazione dietetica del lattosio risulta risolutiva Ipertensione Quando origina dal polimorfismo del gene che produce angiotensinogeno permette di riconoscere i soggetti che risponderanno alla dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 2006 Rischio Cardio Vascolare (↑omocisteina), Declino capacità cognitive, Difetto del tubo neuronale ed alcuni tumori) Correlazione a polimorfismi del gene dell’enzima metilante MTHFR. Tale mutazione è causata dalla carenza dietetica di acido folico L’integrazione alimentare con acido folico risulta preventiva Brigelius 2006 Osteoporosi Può dipendere dal polimorfismo del gene del recettore della vitamina D3 (fondamentale per lo sviluppo ed il mantenimento del picco osseo) L’integrazione dietetica con vit. D e Calcio annullerà il rischio di osteoporosi.

Il DNA può essere modificato da sostanze attive presenti nei cibi: I NUTRACEUTICI La nutrigenomica ha scoperto che alcuni cibi possono correggere svantaggi genetici che nel tempo svilupperebbero malattie Gli alimenti in grado di modificare il DNA sono chiamati funzionali per il loro contenuto in sostanze attive: dette Nutraceutici L’uso di cibo “funzionale” come “medicina” è particolarmente attraente poiché rappresenta una sorta di “terapia continuativa” senza il rischio di tossicità connesso al farmaco In effetti, ben prima della Nutrigenomica, studi epidemiologici avevano evidenziato una correlazione diretta fra dieta, salute e malattia in grado di condizionare anche la qualità dell’invecchiamento

Prevenire l’invecchiamento con la DIETA E’ noto da più di 50 anni che la dieta è in grado di interagire sulla qualità dello stato di salute e sulla longevità Una restrizione calorica tra il 30-40% rispetto al normale, ma adeguata in tutti i nutrienti essenziali, è in grado di: Aumentare la longevità, Ridurre o eliminare l’incidenza delle malattie croniche Ridurre il declino funzionale McCay 1935 La restrizione calorica sembra solleciti dei geni che attivano particolari enzimi: le Sirtuine

Le sirtuine vengono attivate oltre che dalla restrizione calorica dal Resveratrolo Il Resveratrolo (composto polifenolico presente nell’uva rossa e nel tè verde) Favorisce la longevità (lieviti, vermi, moscerini della frutta, pesci e nei topi a dieta ipercalorica) Migliora il controllo del diabete Ritarda la comparsa del morbo di Alzheimer Ha un effetto protettivo sul cuore e la circolazione Sinclair 2003, R. De Cabo e Sinclair 2006, Cellerino 2006

La CURCUMA un nutraceutico di successo La Curcumina è un polifenolo estratto da un tubero (Tumerico), la cui farina è usata da millenni come spezia e rimedio tradizionale in India (è il colore giallo del Curry) A livello scientifico la Curcuma è nota come antiossidante, antinfiammatorio e recentemente si è affermata anche come antineoplastico. Per la sua biodisponibiltà e scarsa tossicità è stata valutata per la prevenzione di malattie neurodegenerative come l’Alzheimer

Il cervello può mantenersi giovane con la Curcuma Sperimentalmente la Curcuma ha protetto i neuroni dall’apotosi indotta dall’esposizione al peptide beta amiloide, il cui accumulo nel cervello è ritenuto responsabile della demenza di Alzheimer La Curcuma ha dimostrato la capacità di attivare alcuni geni “detti vitageni” che potenziano la vitalità cellulare e la protezione dei neuroni dallo stress ossidativo. Recenti studi epidemiologici hanno segnalato che in India, dove si consuma quotidianamente Curry, l’Alzheimer ed il Parkinson hanno un’incidenza bassissima rispetto ad altre Nazioni (7 volte inferiore agli USA) A Okinawa in Giappone gli ultracentenari assumono quotidianamente una tisana a base di tè verde e curcuma Scapagnini 2002 e 2007

Lo Stress Ossidativo L’ossigeno sostanza essenziale per la vita di tutti gli organismi viventi superiori, è anche una sostanza tossica per le cellule Infatti, attraverso complessi meccanismi, fra cui la respirazione cellulare, induce la formazione di specie chimiche con caratteristiche più o meno spiccate di reattività: I RADICALI LIBERI

Cosa sono i radicali liberi? I Radicali Liberi (“R°”) sono atomi, o raggruppamenti di atomi, capaci di esistenza indipendente. Sono caratterizzati dalla presenza di uno o più elettroni spaiati. Estremamente instabili, molto reattivi e capaci di indurre danni estesi all’organismo in cui vengono generati Sono chiamati ROS (Reactive Oxigen Species) e rappresentano intermedi quasi obbligati del metabolismo cellulare detti anche i …“compagni di viaggio della nostra esistenza” La reattività dipende dalla CARICA e/o dal potenziale di OSSIDO RIDUZIONE. Più è elevato il rapporto carica/volume, più il RL è reattivo e tenderà a dar luogo ad una serie di reazioni a catena con rapida propagazione e degenerazione dei processi cellulari e metabolici

EZIOPATOGENESI DELLO STRESS OSSIDATIVO I ROS rappresentano una minaccia mortale per la vita della cellula che ne tiene sotto controllo la produzione grazie ad un efficiente sistema di difesa. Tuttavia, in particolari condizioni, quando la produzione di ROS è eccessiva e/o la capacità di smaltire questi ultimi si riduce, la cellula è costretta a subire il danno da radicali liberi. In pratica, possiamo definire lo stress ossidativo come una particolare forma di stress chimico indotto dalla presenza di una quantità eccessiva di specie reattive per un’aumentata produzione delle stesse e/o per una ridotta capacità di smaltire le quantità comunque prodotte. Comunque venga determinata, l’eccessiva produzione di specie reattive, non più adeguatamente controllata dai sistemi di difesa antiossidanti, provoca una serie di alterazioni funzionali e strutturali della cellula, che possono condurre all’apoptosi o addirittura alla necrosi

Sono sostanze eterogenee presenti nei cibi di origine vegetale Gli Antiossidanti Sono sostanze eterogenee presenti nei cibi di origine vegetale Si sono dimostrate in grado di prevenire o annullare l’azione ossidante delle specie chimiche reattive (ROS) Si tratta di: Enzimi Vitamine Sostanze simil–vitaminiche (phytochemicals) Oligoelementi, etc Le specie reattive dell’ossigeno ROS sono potenzialmente lesive. Per questo gli organismi viventi hanno sviluppato in millenni di evoluzione, un complesso sistema di difesa: gli antiossidanti

Gli antiossidanti della dieta e M. di Parkinson Nel M. di Parkinson i Radicali Liberi causano la degenerazione delle masse nucleari del sistema extra-piramidale (corpo striato e sost. nigra) con perdita dei neuroni che producono dopamina. La vitamina E assunta con i cibi che ne sono ricchi si è dimostrata più efficace rispetto ai supplementi. Ciò è imputabile: alla forma chimica “alfa” della vit E presente solo nei cibi mancata coesistenza di altre sostanze alimentari che favoriscono il passaggio della vitamina E attraverso la barriera ematoencefalica Etminam – Lancet Neurol 2005

Disfunzioni neurodegenerative e Folati, vit. B6 e vit. B12 La carenza di queste 3 vitamine produce un aumento di omocisteina nel sangue, acuendo lo stress ossidativo. A ciò consegue una perdita di neuroni comune a diverse patologie neurodegenerative (Alzheimer, Parkinson, SLA, neuropatie periferiche, etc.). Tuttavia l’assunzione con integratori alimentari di queste vitamine non ha prodotto nessun risultato. Si è avuto un effetto nettamente superiore quando queste vitamine sono state somministrate con gli alimenti naturalmente ricchi. Malouf et Al. The Cocharane database Reviews 2003

Obesità e Demenza Uno studio su 10.276 soggetti Americani, valutati all’età di 40-45 anni, arruolati nel periodo 1964-73, ha dimostrato una forte relazione frà obesità nell’età adulta e comparsa di demenza in età senile. Il rischio di demenza era superiore al 74% nei soggetti che a 40-45 anni erano obesi (IMC >30) Tale rischio era aumentato del 35% nei soggetti che a 40-45 anni erano in sovrappeso (IMC 25-29,9) In questo lavoro il rischio di demenza era correlato oltre che all’IMC, anche alla distribuzione della massa grassa confermando la pericolosità del tessuto adiposo a livello addominale Whitmer et Al: Obesity in middle age and future risk of dementia: a 27 year longitudinal population based study. BMJ 2005

Grasso addominale e declino cognitivo Uno stato infiammatorio è spesso presente nei soggetti con tessuto adiposo aumentato a livello addominale Le adipocitochine, sostanze con funzioni endocrine prodotte dall’adipocita, provocano una risposta proinfiammatoria che è causa di insulino resistenza e danno endoteliale Si è visto che le adipocitochine possono attraversare la barriera ematoencefalica e danneggiare direttamente il SNC Whitmer Neurology 2005 - Yaffe Neurology 2004 - Yaffe Jama 2004 – Yaffe Neurology 2003

Riduzione “fluidità” membrane cellulari Le cellule in presenza di elevato stress ossidativo: Riducono ATP e gli enzimi della catena respiratoria A minor energia disponibile consegue una inefficiente manutenzione strutturale e funzionale delle membrane cellulari QUINDI: ↑ catabolismo cellulare a danno delle strutture contenenti acidi grassi della serie w3 (più deboli essendo più ricchi in doppi legami) rispetto alle strutture derivanti dalla serie w6 Lo squilibrio metabolico, tra w3 e w6, produce un’alterata formazione di eicosanoidi derivati dall’acido arachidonico (w6) a cui segue: ↑ dell’infiammazione e ↑ dei processi degenerativi.

Il corretto rapporto dietetico fra acidi grassi w6 e w3 è di 5:1 Ma è una chimera! Nella dieta il rapporto attuale è di 25:1 a causa dell’esagerata assunzione giornaliera di prodotti industriali contenenti grassi vegetali ed oli di semi. Gli w3 sono presenti naturalmente nei pesci e nei semi oleaginosi (lino, noci,etc.) Tuttavia i risultati ottenuti con la supplementazione di w3 non ha portato a risultati soddisfacenti. Revisioni della letteratura, pur decretando la bontà degli w3, ha stabilito che nei confronti della demenza, al momento, non è giustificato l’uso di supplementazione di w3. Cochrane data base 2006

La dieta per rallentare l’invecchiamento cerebrale I molti studi epidemiologici non sono dirimenti. Sicuramente molti nutrienti sono coinvolti nella patogenesi delle demenze Ma il risultato sorprendente, è che gli esiti sono nettamente superiori quando queste sostanze arrivano attraverso gli alimenti . La ricerca si sta perciò indirizzando verso lo studio dei comportamenti alimentari, e sta valutando la multidimensionalità dell’alimentazione e l’interazione dei nutrienti fra di loro. I cibi contengono anche composti diversi dai nutrienti, in grado di implementare l’azione dei singoli nutrienti con effetti sinergici Lichtenstin et Al. Jama 2005

Nuovi orientamenti dietetici europei Si stanno rivedendo le strategie comunicative, evitando suggerimenti negativi come: Mangiate meno grassi saturi, colesterolo e sale A suggerimenti positivi come: Scegliete diete con molta frutta e verdura, legumi, cereali integrali e semi oleaginosi I cibi di origine vegetale hanno dimostrato infatti: una riduzione dello stress ossidativo un’azione antinfiammatoria una riduzione dei livelli di omocisteina, una protezione dai processi degenerativi e dei danni vascolari caratteristici delle patologie croniche

Per ottimizzare i benefici dai fitochimici antiossidanti è indispensabile “VARIARE” la dieta Differenti specie e varietà di frutta, verdura e semi diversificano nei profili fitochimici. Nella figura, è stata valutata la risposta antiossidante di diverse tipologie di frutta: arance, mele, uva, e mirtilli. La curva dose-risposta dell’attività antiossidante fu spostata a sinistra dopo la combinazione dei 4 frutti. La dose media effettiva (EC50) di ciascun frutto dopo la combinazione fu 5 volte più alta che il EC50 di ciascun frutto da solo, suggerendo così un effetto sinergico dopo la combinazione dei 4 frutti. Perciò i consumatori, per ottimizzare i benefici alla salute, dovrebbero ottenere i loro fattori fitochimici assumendo una larga varietà di frutta, verdure, legumi e cereali integrali. Nel 2003 Temple e Gladwin revisionando più di 200 studi coorte caso controllo valutarono il rapporto tra assunzione di frutta e verdure ed il rischio di cancro. Essi conclusero che la prevenzione al cancro era ottimale nei consumatori di una grande varietà di frutta e verdura, sebbene la tipologia dei frutti e verdure possono dominare su alcuni tipi di cancro. Per migliorare la loro nutrizione e la salute, i consumatori dovrebbero pertanto ottenere gli antiossidanti dalla loro dieta e non dai costosi supplementi dietetici, in quanto questi ultimi non riproducono la bilanciata combinazione di fitochimici trovata in frutta e verdure e nei cibi integrali. Risulta più importante ottenere antiossidanti dall’assunzione alimentare di grandi varietà di cibi, anche perché con gli alimenti è improbabile incappare nella tossicità da sovraconsumo. La protezione riguarda soprattutto i tumori che colpiscono gli apparti respiratorio e digerente, e in misura buona anche se un po’ inferiore per i tumori al seno ed alla prostata. Liu 2004 La risposta antiossidante delle diverse tipologia di frutta (arance, mela, uva rossa e mirtilli) è diversa e più potente per i colori rosso e blu. La curva dose-risposta dell’attività antiossidante si è spostata a sinistra dopo la combinazione dei 4 frutti, suggerendo così un effetto sinergico fra antiossidanti

Il profumo ed il sapore.. basta scegliere i cibi di stagione! I 5 colori e le 5 porzioni La quantità consigliata, varia da ca 950 a 1100 g fra frutta e verdura al giorno, vale a dire: Un frutto per pasto (almeno 3) Un’insalata “mista” a pranzo Un minestrone a cena In più: Tenere d’occhio i colori (blu-viola, giallo-arancio, rosso, verde e bianco) Il profumo ed il sapore.. basta scegliere i cibi di stagione! Ministero politiche agricole e forestali , 2003

Si sono rilevati fattori protettivi “fondamentali” In conclusione Semplici norme comportamentali a tavola possono risultare molto efficaci per la prevenzione dell’invecchiamento e delle patologie correlate. Resveratrolo, curcuma, vitamine del complesso B, Acidi grassi della serie w3, restrizione calorica, fitochimici antiossidanti Si sono rilevati fattori protettivi “fondamentali”

διατα Mediterranea In passato, il termine διατα veniva inteso come “stile di vita”, ovvero il rispetto di norme che contemplavano: alimentazione sana e variata, presenza di moderato esercizio fisico, evitare il fumo, ridurre l’alcool, riposo adeguato, favorire l’uso di approcci non farmacologici quando possibile e… un pizzico di buonsenso! L’impegno scientifico per comprendere i meccanismi dell’invecchiamento non è certo finito Il ruolo dell’alimentazione per prevenire l’invecchiamento e ridurre l’incidenza delle malattie croniche rimane ancora oggi una delle maggiori sfide.

5 porzioni al giorno di FRUTTA e VERDURA ottimizzano la funzione intestinale, fibre solubili ed insolubili (fondamentali per la giusta consistenza del contenuto intestinale) Favoriscono idratazione del contenuto intestinale Facilitano il transito intestinale Promuovono un’azione prebiotica. favoriscono la crescita, sviluppo ed il mantenimento della flora batterica PROBIOTICA (bifidobacterium, lattobacillus acidofilus, etc) importante per la produzione di anticorpi e la sintesi di vitamine a tutte le età.

TERAPIA DIETETICA DELLA STIPSI Comprendere i fattori che ne aumentano il rischio e cosa fare per ridurlo. Training intestinale: Spiegare al paziente la normale fisiologia dell’evacuazione (non è necessario andare in bagno tutti i giorni). Spiegare gli effetti collaterali dei farmaci Consigliare l’esecuzione di esercizio fisico (Meshkinpour et Al. 1998); Utile tentativo di evacuazione a orari fissi (al mattino dopo colazione recarsi in bagno per circa 10” tentando di avere una evacuazione ma senza eccessiva spinta).

Programma alimentare adeguato: Anamnesi alimentare (dietista esperto per cogliere le incongruenze dietetiche nell’alimentazione quotidiana). Piano dietetico personalizzato e bilanciato, concordato e spiegato chiaramente al paziente (o ai caregiver) per ottenere la compliance e prevenire la malnutrizione. Consumare 20-35 g/die di Fibra Alimentare (Burkit et Al. 1985) proveniente da fonti alimentari diverse, di cui almeno un quarto sotto forma di fibra solubile o gel forming (Kritchevsky 1988), da raggiungere gradualmente nell’arco di 2-3 settimane per evitare effetti collaterali (Floch 2002). Tutti i tipi di fibre aumentano il peso fecale, la scelta deve considerare la tollerabilità L’assunzione di cereali integrali è più efficace rispetto all’assunzione di frutta o verdura (minor quantità di fibra a parità di peso) (Cummings 1992). In genere la dieta ricca di scorie è efficace nel 90% dei soggetti, tuttavia si può presentare: scarsa risposta nelle stipsi da rallentato transito scarsa tolleranza nei pazienti con colon irritabile (meteorismo, dolore) Consigliare una abbondante idratazione (almeno 8-10 bicchieri di acqua al giorno pari a ca. 1600 -2000 ml) (Thompson et Al. 1999). Federation of America Societies of Experimental Biology (FASEB) e dall’American Dietetic Association fin dal 1988

Impiego delle fibre nella stipsi La crusca, è costituita per il 90% di materiale secco, a differenza di molti vegetali e della frutta che per l’80-90% sono costituiti da acqua. Le fibre di 100 g di crusca trattengono oltre 400 g di acqua 100 g di carote crude, di mango, di mela, di arancio o di cavolini di Bruxelles, trattengono 200-300g di acqua banana, cavolfiori, patate e rape, trattengono, all’altro estremo della scala, per ogni 100 g di sostanza edibile, meno di 70 g di acqua (Del Toma, Lintas 1995).

Come usare la Fibra Insolubile La crusca macinata grossolanamente produce incrementi maggiori del peso delle feci (80-120%) e del loro contenuto in acqua, con un tempo di transito intestinale minore rispetto alla crusca macinata finemente (Heller SN et Al. 1980). Inizialmente la crusca provoca nei pazienti, senso di distensione e meteorismo; quindi iniziare con 1-2 cucchiaini di crusca, diluiti in una tazza di liquido (latte, yogurt, brodo, etc.) o, in zuppe di verdura, con aumenti graduali (2-3 settimane) e non certo in pochi giorni, scoraggiando i pazienti per gli inevitabili fastidi di adattamento Avvisare i pazienti dell’utilità di una maggiore ingestione di liquidi Avvertire delle possibili interazioni con i farmaci (può ridursi l’assorbimento e quindi l’efficacia).

Consigli per aumentare le fibre con gli alimenti Preferire pane, pasta, polenta, riso integrali Scegliere preferibilmente nella prima colazione cereali integrali semplici: fette biscottate, gallette di riso o mais (integrali!), muesli, etc. Favorire il consumo di cinque o più porzioni di frutta e verdura “colorate” al giorno. La quantità giornaliera consigliata fra frutta e verdura varia da ca 950 a 1100 g Dare la preferenza ai cibi contenenti sia la fibra solubile (carciofi, broccoli, cavoli, verza, carote, etc) sia la fibra insolubile (insalate crude, funghi, legumi) Ministero Politiche agricole e forestali Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione Linee Guida per una Sana Alimentazione 2003. Ed. INRAN , Roma 2003

DISFAGIA PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI E DIETETICHE A cura della dott.ssa Renata Carraro Dietista LP – Brescia

DISFAGIA “Difficoltà o Impossibilità” in ogni fase della deglutizione della progressione del cibo ( solido o liquido) attraverso il cavo orale, l’orofaringe, gli sfinteri esofagei fino allo stomaco NON è una malattia ma un disturbo che può portare, se non “ curato”, a gravi conseguenze

LE CAUSE DI DISFAGIA: Patologie neurologiche croniche degenerative: Alzheimer, Parkinson, SLA, Sclerosi multipla Accidenti celebrovascolari acuti (ischemici o emorragici) Trauma cranico grave Tumori o esiti della chirurgia cervico-cefalica o dei trattamenti radio o chemioterapici Presenza di cannula tracheostomica

CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA LA POLMONITE DA ASPIRAZIONE LA DISIDRATAZIONE LA MALNUTRIZIONE CALORICO PROTEICA (MCP) La MCP può essere presente anche prima della comparsa della disfagia come esito di varie situazioni cliniche o dell’invecchiamento

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE Riduzione efficienza di organi ed apparati Compromissione immunitaria Aumentata suscettibilità alle infezioni Deficit dei processi riparativi Ospedalizzazione e convalescenza prolungate Peggioramento della qualità della vita Incremento dei costi

Perché “nutrire” il paziente disfagico? RAZIONALE: Il paziente disfagico è a rischio di: Malnutrizione Disidratazione AGGRAVAMENTO CLINICO

Quale terapia nutrizionale? La via orale rappresenta la prima scelta quando non controindicata (è più fisiologica, più gratificante e fattore psicologico fondamentale) Se l’alimentazione naturale è insufficiente o impossibile NUTRIZIONE ARTIFICIALE

La scelta della terapia nutrizionale L’ALIMENTAZIONE ORALE E’ SICURA? SI NO DIETA A CONSISTENZA MODIFICATA NUTRIZIONE ARTIFICIALE < 50% FABBISOGNI COPERTI? INTEGRATORI ALIMENTARI ≥ 50% SI NO

Scelta della nutrizione Apporto orale insufficiente Funzionalità GI presente Funzionalità GI assente Nutrizione Enterale Nutrizione Parenterale SNG - SND <30gg STOMIA >3Ogg V. Periferica <15gg V. Centrale >15gg

PATOLOGIA CRONICO DEGENERATIVA DISFAGIA GRAVE NE NE PATOLOGIA ACUTA PATOLOGIA CRONICO DEGENERATIVA NE + OS NE + OS OS + NE OS + NE OS MODIFICATO OS MODIFICATO DEGLUTIZIONE NORMALE OS OS ITER FUNZIONALE E VIE DI ALIMENTAZIONE

L’ALIMENTAZIONE ORALE NEL PAZIENTE DISFAGICO

OBIETTIVI DEL PROGRAMMA ALIMENTARE PER IL DISFAGICO Garantire la sicurezza del paziente evitando il passaggio del bolo nella vie respiratorie Fornire una “adeguata nutrizione” per prevenire o correggere la malnutrizione e/o la disidratazione Proporre cibi invitanti, ben presentati e gradevoli per il paziente

Fabbisogni Nutrizionali L’apporto calorico ragionevole, raccomandato (soggetti normopeso) si aggira: 30-35 kcal/kg di peso ideale nel Pz deambulante 20-25 kcal/kg di peso ideale nel Pz allettato L’apporto proteico nei casi non complicati è pari a 1 g/Kg di peso ideale die. In presenza di stati ipercatabolici aumenta a 1,2-1,5 g/Kg di peso ideale die L’apporto idrico in assenza di perdite patologiche dovrebbe fornire: Adulto 30-35 ml /kg di peso attuale Anziano (>65 anni) 20-25 ml/kg Copertura tutti macro e micro-nutrienti: dieta bilanciata Riso 2007 Rovera 2007

Terapia Nutrizionale nella DISFAGIA “PIANO DIETETICO PERSONALIZZATO” Stretta collaborazione del paziente con varie figure professionali medico, logopedista, infermiere, dietista e cuoco

Lavorare in sinergia, stabilire corrette procedure: 1. Identificare la viscosità / consistenza adatte alle caratteristiche anatomiche e funzionali del paziente (MEDICO, FISIOTERAPISTA, INFERMIERE, OSS) 2. Scegliere cibi e bevande che presentino le caratteristiche fisiche richieste coinvolgendo il paziente o il care giver (DIETISTA-PAZIENTE) 3. Creare programmi giornalieri rispettosi dell’equilibrio nutrizionale (in calorie, proteine, carboidrati, grassi, acqua, fibre, vitamine e minerali) (DIETISTA) 4. Predisporre preparazioni culinarie “accattivanti” (CUOCO)

Il I° criterio di scelta dei cibi per disfagici è la DENSITA’ DAL PUNTO DI VISTA FISICO POSSIAMO DISTINGUERE I CIBI IN: LIQUIDI LIQUIDI DENSI SEMILIQUIDI SEMISOLIDI SOLIDI

Caratteristiche FISICHE degli alimenti I LIQUIDI: Acqua, tè, infusi e tisane Non richiedono preparazione orale, ma è difficile controllarne la deglutizione Possono essere assunti solo su indicazione del riabilitatore I LIQUIDI DENSI: Succo di frutta, latte, yogurt da bere, bibite, brodi (sospensione o emulsione di particelle + o – piccole) Da evitare in caso di rischio di aspirazione

Caratteristiche FISICHE degli alimenti I SEMILIQUIDI: Gelati, granite “cremose”, frullati di frutta, passati o creme di verdura Maggiore consistenza per la presenza di particelle in sospensione Richiedono una modesta preparazione orale, e non abbisognano di masticazione I SEMISOLIDI: Polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e pesce, uova alla coque, ricotta, formaggi cremosi, budini, creme, mousse, acqua gelificata Richiedono una deglutizione più impegnativa, ma non la masticazione

Caratteristiche FISICHE degli alimenti SOLIDI: Gnocchi di patate, pasta ben cotta (ben conditi!), agnolotti con spinaci e ricotta, spezzatino con polenta, uova sode, pesce diliscato, soufflè, verdure cotte morbide non filamentose, crescenza, ricotta, pere, banane, fragole, pesche mature, pane arabo (non si sbriciola!) Richiedono efficiente, accurata, attenta e prolungata masticazione, il cibo deve garantire la compattezza del bolo durante il transito faringo-esofageo.

Ulteriori caratteristiche FISICHE degli alimenti OMOGENEITA’ Assicurata da particelle di uguale consistenza e dimensione. Escludere: minestre con pastina, minestrone a pezzi. VISCOSITA’ E SCIVOLOSITA’ Caratteristiche fondamentali per ridurre l’attrito sulle pareti ed aumentare lo scivolamento, si realizza aggiungendo piccole dosi di condimenti untuosi (olio extra vergine d’oliva, burro) COESIONE Garantisce la compattezza del boccone evitando sbriciolamenti durante la deglutizione Escludere: grissini, crackers, riso, torte, biscotti secchi, frutta secca.

DIMENSIONE DEL BOCCONE TEMPERATURA DEL CIBO Stimolano la deglutizione sia i cibi caldi che freddi, evitare i cibi a 36-37° COLORE DEL CIBO Importante per l’appetibilità, ma soprattutto per i pz con cannula tracheale, perché deve distinguersi dalle secrezioni tracheali. SAPORE DEL CIBO I sapori forti (acido, amaro, piccante) stimolano la deglutizione in caso di iposensibilità orale, ma possono facilitare l’aspirazione nelle vie respiratorie in caso di scarso controllo linguale, ipomobilità faringea, ritardato riflesso della deglutizione. Attenzione al sapore acido, aumentando la salivazione, può essere utile per fluidificare il boccone, ma è controindicato in presenza di disfagia ai liquidi DIMENSIONE DEL BOCCONE Deve essere definita per ogni paziente in base ai problemi specifici presentati. Seguire le indicazioni dei Riabilitatori

COME OTTIMIZZARE LA CONSISTENZA DEI CIBI? Mediante: FRULLATURA, MACINAZIONE, OMOGENEIZZAZIONE, CENTRIFUGAZIONE. Attenzione alla grossezza delle particelle che non devono avere dimensioni variabili. Favoriti: omogeneizzatore e centrifuga (i liquidi, ricchi di sostanze benefiche, possono essere adeguatamente addensati). Impiego di ADDENSANTI naturali o commerciali Impiego di LUBRIFICANTI quali: olio, burro, maionese, besciamella, etc Impiego di DILUENTI quali: brodi, succhi centrifugati di frutta e verdura, latte

Suggerimenti per la FRULLATURA CARNI: Cotte e tagliate a pezzettini prima della frullatura. Filtrare per rimuovere i frustoli se necessario LIQUIDI: Aggiungere GRADUALMENTE, l’eccesso altera il sapore LATTE intero: migliora la consistenza dei cibi da frullare ASPETTO IGIENICO: i cibi frullati sono un “eccellente” terreno di coltura per la crescita batterica quindi massimo rispetto delle norme igieniche in tutte le fasi di lavorazione e conservazione fino al consumo. I frullati si possono surgelare in porzioni monodose SAPORE e COLORI gradevoli sono ottenibili con erbe aromatiche, spezie, etc. e/o con cibi colorati (carote, pomodori, spinacine, barbabietole, curcuma, etc.)

In base alla capacità di masticare e deglutire alimenti di consistenza diversa e deglutire i liquidi Sono stati individuati 4 livelli di dieta Dieta di 1° livello (semiliquida) Dieta di 2° livello (semisolida) Dieta di 3° livello (morbida) Dieta di 4° livello (tenera – solida)

Dieta di 1° livello Indicata ai soggetti assolutamente INCAPACI di preparare il bolo, con riflesso della deglutizione totalmente compromesso o stenosi Usare cibi semiliquidi omogenei di consistenza cremosa e resi fluidi Tutti i liquidi devono essere addensati Proibiti cibi che si frantumano, si sbriciolano o quelli appiccicosi COLAZIONE: Frullato di frutta denso Latte e biscotti solubili PRANZO: Crema di carote arricchita Frullato di sogliola e patate Mousse di banana e yogurt MERENDA: Budino morbido al cioccolato CENA: Crema di piselli e patate al parmigiano Mousse di mela e cannella

Dieta di 2° livello Indicata in caso di severa compromissione della fase orale o della deglutizione, in presenza di minima capacità di tollerare cibo facilmente masticabile Coesiste l’incapacità a deglutire con sicurezza i liquidi come l’acqua COLAZIONE: Frullato di mela e banana denso Latte e biscotti solubili PRANZO: Crema di fagioli e patate Patè di tonno (cremoso) Mousse di carote e mela MERENDA: Crem caramel CENA: Centrifuga di carota e melone addensata Pancotto al parmigiano Soufflè di spinaci

Dieta di 3° livello Per pazienti con limitate capacità di masticazione, lieve deficit della preparazione orale o della deglutizione Cibi soffici, ma devono essere tritati, senza bucce, semi e filamenti. Controindicati i cibi crudi (frutta e verdura), secchi, croccanti e fritti Liquidi secondo tolleranza individuale COLAZIONE: Pera cotta a pezzettini Latte e biscotti solubili PRANZO: Pasta di piccolo formato ben cotta ai pomodorini e besciamella Polpettine di pollo alla crema di carote Cavolfiore gratinato MERENDA: Mousse di fragole e pesche CENA: Composta di zucchine Ricotta e asparagi a vapore Flan di mele

Dieta di 4° livello Per pazienti in grado di masticare cibi soffici e che deglutiscono solidi e liquidi con sicurezza Fornire cibi morbidi, presentati in piccoli pezzi o tritati Vanno rimossi semi, bucce e le parti fibrose L’uso degli addensanti è occasionale Evitare cibi crudi, secchi, croccanti e fritti COLAZIONE: Mela cotta a pezzettini Latte e pane PRANZO: Gnocchi di patate al pomodoro basilico (ben conditi) Polpettone di vitello glassato con carote in umido Macedonia di frutta matura MERENDA: Budino al succo di carota e mela CENA: Zuppa di verdura Crescenza e prosciutto cotto in bellavista Pure di patate Flan di mele

Come integrare calorie e proteine? INTERGRAZIONE CALORICA Includere merende o spuntini Arricchire le preparazioni culinarie con condimenti (qualitativi), salse (maionese, etc.). Aggiungere: gelati, miele, panna montata, marmellate, sciroppi, succhi INTEGRAZIONE PROTEICA Aggiungere alle preparazioni carni, pesce in forma di liofilizzati, o parmigiano grattugiato, o formaggi cremosi, uova (da sole o sottoforma di creme, budini, dolci) Usare latte (anche di soia per gli intolleranti) o derivati, come bevanda o, come base per frullati di frutta o frappé o per preparare semolini, sciogliere la polenta, etc.

Disponibili varie tipologie: USO DEGLI ADDENSANTI Indicati quando è necessario aumentare la coesione degli alimenti renderli più scivolosi e facilmente deglutibili Disponibili varie tipologie: Naturali (fecola di patate, amido di mais, fiocchi di patate, gelatine, etc.) Prodotti pronti all’uso come l’acqua gelificata o i pasti addensati istantanei Addensanti commerciali (amido modificato, polisaccaridi, maltodestrine) in genere privi di lattosio e glutine, possono essere aggiunti a bevande e liquidi caldi o freddi, e assicurano alcuni vantaggi: L’appetibilità migliora, non alterano gusto e colore degli alimenti La consistenza rimane costante nel tempo. In base alla quantità di polvere aggiunta possono essere ottenute preparazioni di consistenza diversa: sciroppo, crema, budino. Il cibo può essere raffreddato, congelato o riscaldato senza variazioni di consistenza

Il paziente gradisce buona parte del pasto, migliorando l’assunzione Con gli addensanti è possibile ottenere una ottima scelta tra alimenti salati e dolci Il paziente gradisce buona parte del pasto, migliorando l’assunzione

Il pz deve poter scegliere i cibi appropriati più graditi ed apprendere le tecniche per ottimizzare la funzione deglutitoria e la sua nutrizione ma… qualora la sola alimentazione orale non sia sufficiente a coprire le richieste nutrizionali è opportuno associare alla dieta degli integratori alimentari

Cosa sono gli Integratori Alimentari? Sono preparati a formulazione definita pronti all’uso liquidi o cremosi o sottoforma di polveri da ricostituire, da somministrare per via orale come supplemento nutrizionale qualora l’alimentazione orale non garantisca la copertura delle RDA La loro composizione è variabile non necessariamente equilibrati: Normocalorici, Ipercalorici, Iperproteici, Specifici per patologia, Ipolipidici, Modulari

Integratori MODULARI Personalizzazione dieta Fornire singoli macronutrienti Polimeri del glucosio Proteine Lipidi Addensanti Disponibili come additivi da aggiungere alla normale nutrizione Personalizzazione dieta

In CONCLUSIONE I punti fermi del nostro operare: La pianificazione degli interventi nutrizionali per la disfagia deve affrontare sia problematiche nutrizionali sia la necessità di “manipolazione” degli alimenti E’ premessa indispensabile l’attenta valutazione dei pazienti che coinvolge un team multidisciplinare costituito da medico, logopedista, infermiere, dietista e… cuochi I prodotti appositamente studiati dall’Industria Farmaceutico–Nutrizionale rappresentano un valido contributo al trattamento dietetico dei pazienti con problematiche della deglutizione.

Grazie per la Vostra attenzione!