LA DIAGNOSI DI SEDE NELLE LESIONI DEL SNP “Generalità e Diagnosi di Sede delle Radicolopatie delle regioni C/L/S ”

Introduzione SNP: porzione del SN mielinizzata ad opera della cellula di Schwann 1: Citopl c di Schwann 2: Mb basale 3: Nu c di Schwann 4: Incis. di S-Lanterman 5: Nodo di Ranvier 6: C di Schwann terminale 7: Assone

Introduzione SNP comprende: maggior parte dei nc radici spinali tronchi nervosi somatici ramific periferiche nervi parte periferica del SNA Non ne fanno parte: nn olfattorio e ottico (mielina prodotta dagli oligodendrociti)

Sintomi di neuropatia periferica: Introduzione Sintomi di neuropatia periferica: 1. Ipoestesia 2. Ipostenia 3. Ipotrofia muscolare 4. Riduzione ROT

Introduzione: Sintomi di neuropatia periferica Ipoestesia: è avvertita dal paziente prima che sia dimostrabile dall’esaminatore ---------------------------- Ipoestesia a “calza” e a “guanto”

Introduzione: Sintomi di neuropatia periferica Ipostenia: è spesso dimostrata dall’esaminatore prima di essere notata dal pz ------------------------------- Valutazione interossei: il pz cerca di mantenere le dita abdotte contro resistenza

Introduzione: Sintomi di neuropatia periferica Riduzione ROT: i riflessi rotuleo ed achilleo possono essere deboli o assenti ------------------------------ Facilitazione arco riflesso: manovra di Jendrassik durante l’elicitazione del riflesso rotuleo

Introduzione: Sintomi di neuropatia periferica Riduzione ROT: può essere secondaria a lesioni sia delle vie afferenti che efferenti ---------------------------- Riflesso da stiramento: a livello del m quadricipite provocato percuotendo con il martelletto il tendine rotuleo

Introduzione: Sintomi di neuropatia periferica Interess SNA: - ipotensione ortostatica - impotenza - atonia vescicale - stipsi o diarrea - anidrosi - alteraz trofiche cutanee - alterazioni pupillari

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Classificazione: 1. Mononeuropatie 2. Multineuropatie (mononeuropatie multiple) 3. Polineuropatie 4. Ganglionopatie (neuronopatie) 5. Poliradiculoneuropatie 6. Monoradiculopatie

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Mononeuropatie: sofferenza di un singolo tronco nervoso ---------------------------- Paralisi del n. radiale: caduta del polso

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Multineuropatie: (mononeurop multiple) coinvolgimento asimmetrico di due o più nervi, in genere non contigui ---------------------------- Paralisi del III nc di dx e del n ulnare

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Polineuropatie: coinvolgimento diffuso e simmetrico dei nn, con deficit sensitivo-motorio prevalentemente distale e con andamento “lunghezza dipendente” (cioè disto-prossimale) ---------------------------- Segni e sintomi di polineuropatia

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Ganglionopatie: (o neuronopatie) degenerazione primitiva dei neuroni sensitivi dei gangli delle radici dorsali ---------------------------- Sintomi sensitivi: contrariamente alle polineuropatie classiche , sono a distribuzione spesso asimmetrica e “non lunghezza dipendente”

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Poliradiculoneuropatie: il coinvolgimento si estende ai segmenti prossimali dei nn fino alle radici. La distribuzione dei deficit, spesso prevalentemente motori, è in genere sia prossimale che distale. ---------------------------- S. di Guillain-Barrè: patogenesi

Introduzione: distribuzione topografica dei sintomi Monoradiculopatie: coinvolgono una solo radice Causa: compressione da ED, artrosi o traumi

Introduzione: classificazione diagnostico-differenziale 1. Andam temporale: acute, subacute, croniche 2. Fibre coinvolte: a) motorie, sensitive, autonomiche; b) di grande o piccolo diametro 3. Coinvolgim primitivo a) Mielina: demielinizzante b) Assone: assonali 4. Eziologia: infiammatoria, metabolica, ereditaria, tossica, traumatica, da agenti fisici

VALUTAZIONE DELLE RADICULOPATIE C/L/S Approccio Anatomo-Clinico

Generalità Frequenza: una delle più frequenti patologie del SNP Anatomia: - 31 paia di radici ventrali e dorsali: 8 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali, 1 coccigea

Cenni di anatomia Fibre motorie ed autonomiche: dai neuroni delle corna anteriori e laterali del midollo Fibre sensitive: assoni centripeti delle cellule a T dei GRD  radici dorsali

Fibre pre- e postgangliari GRD: a livello dei corrispondenti forami intervertebrali Radici: lesione fb pregangliari  NON degen fb postgangliari  SAP normale nelle radiculopatie (Non plessopatie e neuropatie)

Livello vertebrale e radicolare Radici cervicali: lasciano il canale spinale prox alla vertebra con lo stesso N° Ex Radice C6: tra V e VI vertebra cervicale 7 V. cervicali: radice C8  tra la VII vertebra cervicale e la I toracica

Livello vertebrale e radicolare Radici al di sotto di questo livello  distalmente alla vertebra corrispondente, ex: Radici lombari: L4  tra IV e V vertebra lombare

Livello vertebrale e radicolare Discrepanza: lungh rachide > del ms metameri prox rispetto ai processi spinosi: 1 a livello cervicale; 2 toracico; 3 lombare.

Livello vertebrale e radicolare Cauda equina: ms termina a L1-l2  radici più caudali  nella cauda equina  forame intervetebrale corrispondente

Livello vertebrale e radicolare Clinici: radiculopatie secondo il livello del disco: ex ED L4-L5 Neurofisiologi: radiculopatie secondo la radice specifica: ex radicoloptia L5

Livello vertebrale e radicolare ED L4-L5: - laterale (o intraforaminale)  lesione radice L4 - postero-laterale  radice di L5 --------------------------------------- - mediana  lesione radice S1

Livello vertebrale e radicolare Dermatomeri: regioni cutanee innervate da fibre che originano da uno specifico segmento midollare ( metamero) Sovrapposizione di innerv radicolare: ogni area cutanea è di pertinenza di territori dermatomerici di due radici spinali adiacenti

Livello vertebrale e radicolare Miotomi: muscoli innervati da fibre che originano da uno specifico segmento midollare Sovrapposizione radicolare: ogni muscolo riceve innervazione da + di una radice e fa parte di + di un miotomo

Aspetti clinici Eziologia: - artrosi; - ED; - traumi ;  cause + frequenti di sofferenza radicolare isolata o multipla

Aspetti clinici ED: rottura dell’anulus fibroso  fuoriuscita del nu polposo

Aspetti clinici Sintomi e segni: - dolore, parestesie e riduzione sensibilità con distribuzione dermatomerica; - ipostenia dei mm del miotomo corrispondente; - riduzione dei ROT delle radici coinvolte;

Aspetti clinici Caratteristiche del dolore: - origina: caratteristicamente dal rachide - aggravamento: manovre che incrementano la P liquorale: valsalva, tosse, starnuto, azione del torchio addominale - NB: usualmente dolore e parestesie > evidenti del deficit stenico !

Aspetti clinici Fre quenza radiculopatie: > regione LS - LLP: porzione centrale robusta (rispetto alla regione laterale)  protrusione discale posterolaterale

Aspetti clinici Modalità di compressione - Postero-laterale: recesso laterale del canale spinale - Laterale: radice compressa contro il peduncolo vertebrale (all’interno del forame intervertebrale) - NB: se c’è compressione del ganglio spinale  riduzione del SAP (pot d’azione sensitivo)

Aspetti clinici Ernie + frequenti: L4-L5 e L5-S1 - Segno di Lasègue: dolore radicolare da stiramento provocato dalla flessione della coscia sul bacino a ginocchio esteso - Significato: compressione delle radici da L4 a S1

Aspetti clinici Ernie L4-L5 e L5-S1 - Segno di Bragard: dolore radicolare da stiramento provocato dalla flessione della coscia sul bacino a ginocchio esteso con in + dorsiflessione passiva del piede

Aspetti clinici Ernie L4-L5 e L5-S1 - Lasègue inverso: sollevamento passivo del piede a pz prono  iperestensione a livello della articolaz coxo-femorale - Significato: compressione delle radici L1-L4

Aspetti clinici: ED L4-L5 Compressione: radice L5 Dolore e disturbi sensitivi: reg lat coscia e gamba  dorso piede  alluce Deficit stenico: mm estens ed eversori piede, est alluce e altre dita del piede

Aspetti clinici: ED L5-S1 Compressione: radice S1 Dolore e dist sens: reg post coscia, gamba ulti 3 dita + pianta del piede Deficit stenico: mm flessori del piede ROT achilleo: ridotto o assente

Aspetti clinici: ED Cervicali Frequenza: inferiore di quella dei dischi lombari; Causa: traumi e movimenti di iperestensione del capo  Caratteri: frequentemente mediali  compressione midollare.

Aspetti clinici: ED Cervicali

Conclusioni