* Psicoterapeuta, Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna ** Direttore UO Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna *** PhD, Dipartimento di Scienze della Salute, Scuola di Medicina, Università Milano-Bicocca ***** medico,chirurgo, Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna ***** Associato di psicologia clinica, Dipartimento di Scienze della Salute, Scuola di Medicina, Università Milano-Bicocca D. Capilupi*, E. Franzoni**, P. Gualandi *, L. Sacrato*, A. Plantulli***, F. Foresi****, M.G. Strepparava***** DISTURBI ALIMENTARI PSICOGENI IN ETÀ EVOLUTIVA BIBLIOGRAFIA Guidano V.,Liotti G.,Cognitive Processes and Emotional Disorder, Guilford, New York Lambruschi F.,Psicoterapia Cognitiva dell’età evolutiva, Bollati Boringhieri, Psychiatric Association, Practice guideline for eating disorders, Am. J. Psychiatry, 150(2), ,1993. Chatoor I., Feeding and other disorders of infancy or early childhood. In Tasman A., Kay J.,Lieberman J., (a cura di), Psychiatry. W.B. Saunders, Philadelphia, Zeanah C.H., (a cura di), Handbook of Infant Mental Health, Guilford Press, New York-London,2000. Dalle Grave R., School-Based Prevention Programs for Eating Disorders: Achievements and Opportunities, Dis Manag Health Outcom 2003,11: Haines J., Neumark-Sztainer D., Prevention of obesity and eating disorders: a consideration of shared risk factors, Health Educ Res 2006, 21: Bretherton I., Ridgeway D., Cassidy J., Assessing internal working models of the attachment relationship: An attachment story completion taskfor 3-year- olds. Edited by: Greenberg M, Cicchetti D, Cummings EM. Chicago: University of Chicago Press; 1990: Attachment in the preschool years. Cooper M.J., Cognitive theory in anorexia nervosa and bulimia nervosa: progress, development and future directions, Clinical Psychology Review 2005, 25: Farrow C., Blisset J., Maternal cognitions, psychopathologic symptoms, and infant temperament as predictors of early infant feeding problems: a longitudinal study. Int J Eat Disord 2006, 39(2): BASI TEORICHE CLASSIFICAZIONI DI RIFERIMENTO UTILIZZATE OBIETTIVI RISULTATI I Disturbi Alimentari Psicogeni (DCA) sono definiti come un insieme di condizioni cliniche in cui il disagio, caratterizzato da un rapporto alterato con il cibo e con il proprio corpo, è tale da compromettere la qualità della vita e delle relazioni sociali della persona affetta. Definire i DCA in età evolutiva è molto complesso, è ormai riconosciuto che tali disturbi in adolescenza hanno caratteristiche in gran parte simili a quelle presenti negli adulti, mentre sono ancora poche le pubblicazioni che monitorano il percorso evolutivo che porta allo sviluppo di un DCA e le indagini sui processi cognitivi-affettivi-relazionali dei bambini che potrebbero essere potenzialmente a rischio di sviluppo. L’ottica cognitivo-evolutiva, con la teoria dell’attaccamento saldamente collocata al proprio interno, considera il sintomo come mezzo per il mantenimento dello stato di relazione con le figure affettivamente significative del proprio ambiente e quindi come regolazione del senso di Sé, che in tali relazioni prende forma e si mantiene. Ciò varrà, ovviamente, anche per quell’insieme variegato e complesso di quadri psicopatologici in cui il corpo e le sue manifestazioni assumono centralità, appunto, quali mezzi volti al mantenimento dello stato di relazione col caregiver. (Lambruschi, 2014) DIFFICOLTÀ di CLASSIFICAZIONE La valutazione clinico-diagnostica dei DCA nell’infanzia deve sempre considerare le caratteristiche del bambino e delle figure di attaccamento, assieme alle loro dinamiche relazionali all’interno del contesto di vita e lungo il continuum dello sviluppo. Gli usuali manuali diagnostici non sono sufficienti per classificare correttamente i disturbi alimentari nell’ infanzia. Non tengono conto di aspetti come la qualità degli stili di attaccamento e la connotazione che il cibo assume nella relazione. Il GOS e il CD offrono una maggiore visione dei DCA includendo specifiche tipologie con differenti caratteristiche cliniche e necessità terapeutiche. L’UO NEUROPSICHIATRIA INFANTILE SANT’ORSOLA MALPIGHI E’ il centro a valenza regionale dell’Emilia Romagna per la cura dei Disturbi del comportamento alimentare. Trattamento ambulatoriale Rappresenta il contesto terapeutico di elezione per la maggior parte dei casi. E’ un progetto di cura integrato, alla cui definizione contribuiscono tutti i membri del team di riferimento.  è esteso nel tempo, è prevista una collaborazione col pediatra di libera scelta  sono previste valutazioni medico-nutrizionali, neuropsichiatriche e psicoterapiche periodiche condivise col bambino e la famiglia  per quanto riguarda il percorso psichiatrico-psicologico il focus varia in relazione con l’età del bambino; è necessario mirare alla comprensione del significato dei sintomi presentati, in relazione alla storia di sviluppo del bambino/adolescente ed alla storia evolutiva della famiglia Trattamento in regime di ricovero fino ai 18 anni L’assistenza di un paziente con DCA in età evolutiva ricoverato in degenza ordinaria è sicuramente complessa, gravosa e richiede un elevatissimo senso di responsabilità ed una conoscenza precisa di questa patologia da parte di ogni componente dell’equipe terapeutica.  Gli interventi internistico/nutrizionali e psicologico/psichiatrici/riabilitativi devono avere caratteristiche differenti in base alla compromissione dello stato di salute, alla diagnosi psichiatrica, all’età del paziente e devono necessariamente tenere conto delle caratteristiche della famiglia. I criteri per decidere il ricovero sono frutto di una valutazione congiunta del team interdisciplinare e possono riguardare: Condizioni medico–metaboliche Condizioni psichiatriche Condizioni psicosociali Trattamento in regime di Day Hospital è indicato dai 16 ai 24 anni, quando :  non vi è una indicazione specifica al ricovero ordinario ma si rende necessario un monitoraggio medico internistico e/o psichiatrico sistematico o vi è compresenza di importante comorbilità psichiatrica.  è alto il rischio che la situazione clinica diventi o ritorni ad essere acuta  il contesto di vita ha necessità di un forte supporto relativamente agli aspetti nutrizionali e/o di relazione con il bambino/adolescente  ci sono attività terapeutico riabilitative (terapia genitore/bambino, gruppi di sostegno dei genitori, counsellig familiare, counselling individuale, gruppi psicoterapeutici, attività ludiche ed espressive, le attività scolastiche e di raccordo con la scuola ecc.) CD:0-3R (Chatoor) (prima infanzia) (prima infanzia) Disturbo alimentare di regolazione di stato Disturbo alimentare di reciprocità nella relazione caregiver-bambino Anoressia infantile Avversione sensoriale al cibo Disturbo alimentare associato a condizione medica Disturbo alimentare post traumatico Alimentazione selettiva Fornire una descrizione dell’utenza afferita presso l’Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale Sant’Orsola-Malpighi (Ambulatorio e Reparto) dal 2004 al primo semestre del 2013 facendo riferimento alla popolazione pediatrica affetta da DCA con diagnodi effettuata in base alla classificazione CD:0-3R e GOS CAMPIONE 0 – 3 anni GENERE DIAGNOSI DIAGNOSI x GENERE OSSERVAZIONI GOS - Great Ormond Street Hospital for Children (per età successive) Rifiuto del cibo e disturbo pervasivo Alimentazione selettiva Disturbo emotivo di rifiuto del cibo (DERC) Fobie alimentari Disfagia funzionale Anoressia ad esordio precoce Bulimia Nervosa ad esordio precoce Disturbo di alimentazione incontrollata a esordio precoce Il campione clinico è composto da 205 bambini con diagnosi di DCA, di età compresa tra i 0 e 10 anni. Di essi, il 20% (42) ha un età compresa tra 0 e 3 anni, l’80% (163) tra i 4 e i 10 anni 4 – 10 anni Dei 42 bambini con diagnosi di DCA afferiti al centro 22 sono di genere maschile e 20 di genere femminile Dei 163 bambini con diagnosi di DCA afferiti al centro 65 sono di genere maschile e 98 di genere femminile La diagnosi più frequente è l’Avversione sensoriale al cibo (31%) seguono le diagnosi di Anoressia Infantile (21%),DA di reciprocità (17%), DA associato a condizione medica (9,5%) e Alimentazione selettiva (9,5%) e infine Da di regolazione di stato (7%) e DA post traumatico (5%) La diagnosi più frequente è il Disturbo emotivo da rifiuto del cibo (25%), seguono le diagnosi di Disfagia funzionale (32%), Alimentazione selettiva (19%), Anoressia ad esordio precoce (11%), Bulimia nervosa ad esordio precoce (8%), Iperfagia, sovrappeso e obesità (7%) e infine DA associato a condizioni mediche generali (3,5%), Rifiuto del cibo (2,5%) e Disturbo da alimentazione incontrollata (1%) Confrontando le diagnosi in base al genere di appartenenza si evidenzia una distribuzione omogenea fra i due generi ad eccezione dei disturbi DCA di regolazione di stato e Alimentazione selettiva in cui la diagnosi è riferibile unicamente al genere femminile e DCA di reciprocità e Anoressia infantile in cui la diagnosi è prevalente nel genere maschile Confrontando le diagnosi in base al genere di appartenenza si evidenzia una distribuzione abbastanza omogenea fra i due generi ad eccezione dei disturbi Disturbo emotivo da rifiuto del cibo, Disfagia funzionale e Anoressia ad esordio precoce in cui la diagnosi è prevalente nel genere femminile  l’incidenza dei DCA aumenta con l’età  gruppo 0-3: M=F; gruppo 4-10: M>F  gruppo 0-3: l’Avversione Sensoriale è diagnosi più frequente  gruppo 4-10: DERC come patologia più frequente seguita da Disfagia Funzionale e Alimentazione Selettiva  Difficoltà nel differenziare i diversi disturbi.  Relazione tra Fobia e Disfagia Funzionale  Difficoltà nel differenziare Disfagia Funzionale da Anoressia Nervosa a Esordio Precoce  Correlazione tra Avversione Sensoriale al Cibo e Alimentazione Selettiva. E’ importante non considerare solo il sintomo manifesto (modalità alimentare alterata, disfunzionale, patologica), ma indagare i vari componenti che lo possono determinare, fra questi l’esperienza col cibo nella relazione col caregiver. Pediatri, psicologi e nutrizionisti insieme devono co-costruire percorsi assistenziali che tengano conto dell’età dei pazienti e programmi di prevenzione per un disturbo il cui esordio durante l’infanzia comporta alti rischi fisici e psicologici ( Farrow C., Blisset J., 2006).