LA CANNULA ENDOTRACHEALE Storia Anatomia Fisiologia Indicazioni Tecniche Chirurgiche

La Tracheotomia: dalle origini ai giorni nostri

La tracheotomia rappresenta uno degli atti chirurgici più antichi; Per molti secoli fu praticata solo come estremo tentativo salvavita; Negli ultimi decenni ha trovato larga applicazione nel campo della rianimazione con l’introduzione di tecniche alternative all’intervento classico: le tracheotomie percutanee dilatative.

Le prime notizie sono contenute: Papiro di Ebres (c.a. 1500 A.C.); Steli funerali egizie ; Rigveda (2000 A.C.); Talmud ebraico–babilonese (IV-V sc.A.C.); Corpus Hippocraticum ( V sc. A.C.): nel quale è riferito che Asclepiade di Bitinia eseguiva con successo la tracheotomia.

La tecnica venne stabilita da Antillo ( II sc D.C.); Nel ‘500 venne perfezionata grazie alle grandi esplosioni di difterite; Trendelenburg nel 1871 introdusse le prime cannule cuffiate; Negli anni ’70 nacque la Tracheotomia Percutanea Dilatativa; Nel 1984 Matthews e Fischer introdussero la minitracheotomia Nel 1985 si introdusse la T.P.D.sec.Ciaglia Nel 1993 si introdusse la T.D.Psec.Fantoni

Tracheotomia e Tracheostomia GENERALITA’ ED INDICAZIONI

Anatomia

Diametro Tracheale 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni dai 13 ai 15 mm nell’adolescente dai 16 ai 18 mm nell’adulto

Anatomia Topografica

Assolve essenzialmente a due funzioni, aerea e di difesa Fisiologia Assolve essenzialmente a due funzioni, aerea e di difesa

Funzione Aerea: Funzione di Difesa: Funzione Biomeccanica Fonazione Deglutizione Funzione di Difesa: Difesa Meccanica Difesa Immunologica

Tracheotomia Tracheostomia La Tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e della cute che consente la comunicazione diretta tra trachea cervicale ed ambiente esterno e permette un passaggio d’aria tale da garantire una respirazione efficace. Tracheostomia La Tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale.

Riduce lo spazio morto respiratorio; Modifica il calibro tracheale; La presenza della Tracheotomia modifica l’anatomia cervicale ed altera la fisiologia respiratoria: Riduce lo spazio morto respiratorio; Modifica il calibro tracheale; Apporta variazioni volumetriche dei parametri di capacità respiratoria; Non consente il condizionamento dell’aria.

Problematiche: Comparsa di enfisema; Infezioni; Mantenimento tramite cute-trachea; Sede e tipo dell’apertura tracheale; Chiusura del tracheostoma.

Indicazioni alla Tracheotomia Insufficienza respiratoria acuta nelle stenosi acute che non possono essere superate con interventi minori; Stenosi croniche della laringe e della trachea Preliminare ad interventi di chirurgia sulla laringe o sulla trachea; Enfisema mediastinico ed emorragia nelle vie respiratorie inferiori; Difficoltà insormontabile all’ intubazione; Rimozione di secrezioni; Ventilazione a pressione positiva a lungo termine; Prevenire l’aspirazione del contenuto gastrico; Anomalie respiratorie; Ventilazione assistita prolungata; Riduzione spazio morto tracheale; O.S.A.S. ( Obstructive Sleep Apnea Sindrome )

Le Tracheotomie: Tecniche Chirurgiche

La tracheotomia si suddivide in: Tracheotomia di Elezione Tracheotomia d’Urgenza La tracheotomia di Elezione può essere: Tracheotomia semplice Tracheostomia Tracheotomia Skin Lined Tracheotomia Percutanea Dilatativa (Ciaglia, Blue-Rhino, Percu-Twister) Tracheotomia Translaringea secondo Fantoni

Tracheotomia Semplice Paziente supino con appoggio sotto le spalle e testa iperestesa Anestesia Sede

Procedimento Chirurgico Palpazione Collo Incisione cute-sottocute-fascia cervicale sup. Scollamento piani sottopellicciai e VGA Divaricazione musc. St.Cl.Mastoideo e St.ioideo

Sezionamento dell’istmo tiroideo, se necessario Esposizione della trachea

Incisione della trachea tra II e IV anello tracheale Rimozione dell’anello sezionato Controllo dell’emostasi Introduzione della cannula

Tracheostomia Totale: stesso procedimento chirurgico della tracheotomia semplice, ma prima di introdurre la cannula si abbocca la cute alla trachea Parziale: si creano lembi o sportelli abboccando parzialmente la cute alla trachea

Tracheotomia d’Urgenza

Nel caso in cui le condizioni del paziente non lo consentono si procede all’apertura della trachea attraverso la membrana cricotiroidea: Coniotomia-Cricotirotomia In situazioni estreme si perfora lo spazio intercricotiroideo con un’ago-cannula (tipo Tracheo-quick)

Tracheotomia nel Bambino E’ peculiare sia per la difficoltà che per l’impegno Oggigiorno rappresenta un evento eccezionale

Tecnica “Star-Plasty”

Tracheotomia “Skin Lined” Utilizzata soprattutto nel trattamento dell’OSAS

Tracheotomie Percutanee Dilatative Si effettuano nei Reparti di Terapia Intensiva Utilizzano un apposito kit TPD secondo Ciaglia Blu-Rhino Percu-Twister TPD translaringea secondo Fantoni

TDP secondo Ciaglia Complicanze: Lesioni della parete posteriore Eccessiva dilatazione praticata dai divaricatori Creazione di false vie Controindicazioni Collo Tozzo Presenza di Gozzo Età (non in minori di 18 anni)

Tracheotomia secondo Fantoni Presentata in veste definitiva nel 1997 con tutte le sue varianti, che si differenziano dal metodo base per aspetti secondari. L’elemento caratterizzante e la dilatazione per via translaringea.

Vantaggi E’ realizzabile al letto del paziente E’ rapida e pratica E’ attuabile su tutti i tipi di collo Non è una tecnica chirurgica vera e propria La quasi totale assenza di complicanze sia settiche che stenotiche E’ realizzabile anche su pazienti con ridotta motilità del collo L’emorragia è virtualmente assente E’ abolito il rischio di lacerazione della parete posteriore

Minitracheotomia Percutanea in Terapia Intensiva E’ osteggiata per i danni iatrogeni legati alle manovre e sugli esiti a distanza E’ sostenuta per la semplicità di esecuzione e l’efficacia clinica

Complicanze della Tracheotomia

Complicanze Intraoperatorie Emorragia Lesioni alle strutture anatomiche contigue Turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio Complicanze Post-operatorie Precoci Emorragia Dislocazione della cannula Pneumotorace Infezioni Pneumomediastino Enfisema sottocutaneo Ostruzione della cannula Disfagia Complicanze Post-operatorie Tardive Emorragie Infezioni Stenosi tracheale Granulomi Fistola tracheo-esofagea Fistola tracheo-cutanea Ostruzione della cannula Erosioni cutanee Dislocazione della cannula Cheloidi

In Base alla Gravità: Complicanze Maggiori Arresto cardiorespiratorio Emorragia grave Dislocazione della cannula Ostruzione della cannula Pneumotorace Pneumomediastino Stenosi Tracheale Fistola tracheo-esofagea Infezioni (ascesso cervicale, mediastinite, sepsi, fascite necrotizzante)

Desaturazione intraoperatoria Complicanze Intermedie Desaturazione intraoperatoria Lesioni della parete tracheale posteriore Ab ingestis Polmonite Atelettasia Lesione della cartilagini tracheali

Complicanze Minori Emorragia di modesta entità Enfisema sottocutaneo Granulazioni peristomali Ulcerazioni della mucosa tracheale ed della cute Infezioni della ferita Fistola tracheo-cutanea Cambio cannula difficoltoso Cheloidi Disfonia

Emorragie Intraoperatorie

Stenosi Laringotracheali Laringee alte (sopraglottiche, glottiche) Laringee basse o cricoidee Tracheali alte (trachea cervicale) Tracheali basse (trachea intratoracica)