CSV di Cosenza D - Days Donation Days MORTE CEREBRALE 22/03/2010 Dott. ssa Maria Vigna Dirigente Medico U. O. Anestesia e Rianimazione P.O. dell’ Annunziata Cosenza 22/03/2010

Cosa è la morte?

Legge 578/93 Art.1 Definizione di morte La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. Art.2 Accertamento di morte 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della Sanità.

La morte consiste nella “perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”. L’intero cervello è distrutto e tutte le funzioni proprie degli emisferi e del tronco cerebrale sono soppresse in modo definitivo. La morte cerebrale La morte cerebrale è la morte equivale alla morte Non esistono diversi tipi di morte, ma solo diverse modalità di morire LESIONE CEREBRALE ACUTA ARRESTO CARDIACO

LESIONE CEREBRALE ACUTA TERAPIA NEURO-RIANIMATORIA COMA TERAPIA NEURO-RIANIMATORIA SUCCESSO: Prevenire o minimizzare il danno anossico- ischemico secondario. FALLIMENTO: Danno anossico-ischemico irreversibile Morte encefalica

Fisiopatologia della morte PPC = PAM- PIC PPC (v.n.) = 60-80 mmHg Quando la pressione di perfusione cerebrale si azzera si creano i presupposti per l’insorgenza dello stato di morte, cioè della necrosi di tutto l’encefalo. La mancata irrorazione del tessuto cerebrale porta alla morte encefalica.

Morte encefalica Si verifica quando, in presenza di lesione cerebrale, cessate irreversibilmente tutte funzioni dell’encefalo, viene mantenuta l’omeostasi interna, vale a dire le normali funzioni cardiovascolari, respiratoria, renale e metabolica con mezzi tecnologici(ventilatore) e farmacologici Tale situazione si può verificare solo nei reparti di terapia intensiva

Cervello e sue funzioni Il cervello è una struttura complessa deputata a svolgere innumerevoli funzioni fondamentali per la persona umana. Esso è costituito da tre parti: Sede delle funzioni superiori dell’uomo: intelligenza – memoria – creatività - pensiero Corteccia Regolano i bisogni fondamentali dell’uomo (fame – sete) e le sue emozioni (amore – dolore) Nuclei Centrali Centro vasomotore Centro respiratorio Centro termoregolatore Tronco

Quando si ha la certezza assoluta che un individuo è morto? Però il soggetto è vivo Si perdono le funzioni superiori (creatività, intelligenza, memoria, ecc) Corteccia + Stato vegetativo MORTE CEREBRALE Si perde la capacità di soddisfare i bisogni fondamentali (fame, sete,ecc.) e di provare emozioni Nuclei Centrali Però il soggetto è vivo + Si perdono, oltre ad altre funzioni superiori fondamentali, anche la capacità respiratoria, la regolazione della temperatura corporea Tronco

Diagnosi di morte encefalica Deve essere effettuata dal medico rianimatore che aveva in cura il paziente prima della morte con le metodiche cliniche e strumentali previste dalla normativa vigente. Decreto 11 aprile 2008 Art. 3 “nei soggetti di cui all’art. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per un periodo di cui all’art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; Assenza di attività elettrica cerebrale; Assenza di flusso ematico cerebrale nelle situazioni particolari previste al comma 2”.

Esame clinico Diagnosi di morte encefalica ESAME NEUROLOGICO TEST DELL’APNEA

Diagnosi di morte encefalica PREREQUISITI INDISPENSABILI Certezza chiaramente documentabile dell’eziologia della morte: TC ENCEFALO RMN ENCEFALO INDAGINE DI FLUSSO Certezza della irreversibilità della lesione: Lesioni, accidenti vascolari, trauma tempo di attesa 4-6 ore. tempo di attesa 24 ore Encefalopatia anossica

Diagnosi di morte encefalica ESCLUSIONI NECESSARIE Grave ipotensione arteriosa (PAM> 70 mmHg) Ipotermia di grado elevato (temperatura corporea > 35°C) Gravi alterazioni metaboliche Intossicazioni acute Uso di farmaci depressori del sistema nervoso centrale

Esame clinico neurologico

Riflessi da elicitare Riflesso fotomotore (2°-3°NC) Riflesso oculo-vestibolare (8°NC) Riflesso corneale (5°-7°NC) Riflesso carenale (9°-10°NC) Riflesso faringeo (9°-10°NC) Reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio del trigemino Riflesso oculo-cefalico (8°-3°-4°NC)

Test dell'apnea È considerato uno dei criteri di certezza più importanti nella determinazione dello stato di morte cerebrale. Consiste nel verificare l’assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 non inferiori a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7.40, in assenza di ventilazione artificiale.

COMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA Esame neurologico INCOMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA COMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA INDAGINI STRUMENTALI: EEG (obbligatorio); Indagine di flusso (se necessario); Nessun accertamento strumentale.

Indagine obbligatoria per la legge Valutazioni strumentali EEG Indagini di flusso Indagine obbligatoria per la legge Morte cerebrale: assenza di attività cerebrale spontanea e provocata di ampiezza superiore > 2 mV per la durata continuativa di 30 minuti.

Valutazioni strumentali EEG NORMALE

IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE Valutazioni strumentali IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE

Valutazioni strumentali Indagine di flusso ANGIOGRAFIA CEREBRALE È l’indagine di flusso accettata all’unanimità dalla letteratura internazionale Deve dimostrare assenza di flusso a livello del circolo di Willis distalmente al sifone carotideo.

arresto del contrasto nella carotide interna Valutazioni strumentali Indagine di flusso ANGIOGRAFIA CEREBRALE rami della carotide esterna arresto del contrasto nella carotide interna 22

Accertamento di morte IL RIANIMATORE DEVE SEGNALARE ALLA DIREZIONE SANITARIA OGNI PAZIENTE CHE PRESENTI LE CONDIZIONI DI CESSAZIONE DI ATTIVITA’ CEREBRALE Art.3: “… quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussista le condizioni definite dal decreto del Ministero della sanità … DEVE DARNE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA.”

Orario EGA ipercapnia

Accertamento di morte PERIODO DI OSSERVAZIONE Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 22 agosto 1994) la durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento di morte deve essere non inferiore a: 6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni; 12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni; 24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno. Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 11 aprile 2008) Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore

Accertamento di morte PERIODO DI OSSERVAZIONE Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008) 3. La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 22 agosto 1994) 3. La simultaneità delle condizioni …necessarie ai fini dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione.

ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE Accertamento di morte ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTAT ( Rianimatore del reparto); CERTIFICATO DI MORTE ( Componente legale del collegio medico); VERBALE DELL’ACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA).

Accertamento di morte Fine dell’accertamento Opposizione al prelievo SOSPENSIONE SUPPORTO RIANIMATORIO CADAVERE IN OBITORIO Non opposizione al prelievo CONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI MONITORAGGIO TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O. PER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANI

GRAZIE