Pasquale Gianluca Giuri UOC Medicina Interna Ospedale S. Anna Castelnovo ne’ Monti Azienda USL (RE) Past President FADOI Emilia Romagna under 40 Buon giorno a tutti, gentili moderatrici. Permettetemi di ringraziare il Dr Libanore per l’invito rivoltomi, complimentandomi per l’ottima organizzazione congressuale. Porto i saluti anche a nome del Consiglio Direttivo FADOI Emilia Romagna

L., sesso femminile, 31.10.1937 Anamnesi Patologica Remota: Ipertensione arteriosa Osteoporosi Cardimiopatia ipertrofica apicale, sottoposta il 28 Luglio 2010 a intervento di anuloplastica tricuspidale e schema ablativo per FA ricorrente (S. Raffaele di Milano) Ipertensione Polmonare lieve Terapia: Warfarin, Furosemide, Ramipril/HCT, Spironolattone, Amiodarone, Ac. Folico, Calcio carbonato, Ac. Ranelico, IPP, Nitroglicerina TD Pz 75enne

Anamnesi Patologica Prossima: 02 Agosto: improvviso arresto cardio-circolatorio testimoniato (dai familiari) Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) con Defibrillatore semiautomatico (DAE), Erogata una Direct Current-DC shock all’arrivo dell’Automedica riscontro di FA lenta con allungamento del QT - continue manovre rianimatorie fino a conversine in ritmo valido dopo 5 minuti Il 2 agosto la nostra signora pensa bene di farsi un arresto cardio-respiratorio davanti al figlio volontario della CRI e possessore di DAE poiché gestore di un ipermercato in paese. Ricoverata in Rianimazione c/o ASMN di RE

IN RIANIMAZIONE A REGGIO… Sottoposta a raffreddamento per il trattamento dell’encafalopatia post-anossica Esegue TC encefalo e rachide cervicale: negative Esegue esami neurofisiologici che vengono considerati favorevoli per la prognosi Il Consulente cardiologo si riserva di rivalutare la paziente per un eventuale posizionamento di Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD)

23 Agosto: trasferimento c/o Rianimazione di Castelnovo né Monti con diagnosi di “Encefalopatia post-anossica in arresto cardio-respiratorio” Vi sono le indicazioni all’isolamento per presenza, di tampone nasale positivo ad ACINETOBACTER BAUMANNII Multiresistente

Marco Terenzio Varrone (116-27 a. C.) Girolamo Fracastoro (1478-1553) Concetto del “contagio” “Animalia quaedam minuta, quae non possunt oculi consegui, et per aera intus in corpus per os ac nares perveniunt, atque efficiunt difficiles morbus” Girolamo Fracastoro (1478-1553) Precursore della moderna Infettivologia Nel “De contagione et contagiosis morbis” ipotizzò che la malattia venisse causata da organismi invisibili (fomites) Se oggi sappiamo tutto riguardo i meccanismi del contagio e isolamento dobbiamo ringraziare Marco Terenzio Varrone e Girolamo Fracastoro

IN RIANIMAZIONE A CASTELNOVO… 15 Settembre esegue una coltura del Broncoasiprato: positivo per A. baumannii e S. maltophilia dal 17 Settembre (PCT e indici di flogosi positivi) inizia trattamento antibiotico con Tigeciclina 50 mg in 100 cc Soluzione Fisiologica x2/die (dopo dose di carico di 100 mg) Dopo 23 giorni di degenza in Rianimazione a C. monti (dal 23 agosto al 15 settembre)

24 SETTEMBRE: TRASFERIMENTO IN MEDICINA Paziente portatrice di tracheostomia, fluttuazioni dello stato di coscienza Terapia in corso: Tigeciclina 50 mg in 100 cc fis x2 (VII° giornata) Kanrenoato (1 fl in 100 cc fis/die) Omeprazolo 40 mg (1 fl in 100 cc fis/die) Fondaparinux 2,5 mg (1 fl sc/die) Doxazosina 4 mg (1cp x2/die) Amlodipina 10 mg (1 cp/die) Furosemide 25 mg (1 cp/die) Melatonina 2 mg (1cp x3/die) Clotiapina (4 gtt/die) NET mediante SNG (Jevity plus 1500 ml+1000 ml di acqua)

ISOLAMENTO: PREVENZIONE E CONTROLLO DEI CLUSTER Applicazione rigorosa delle: precauzioni standard precauzioni da contatto lavaggio alcolico delle mani precauzioni da droplets Giuri P.G.; Magnani G. per CIO AUSL RE 2011

Stante la negatività della PCT e degli indici di flogosi unitamente all’assenza di segni clinici di infezione in atto si decide di sospendere la Tigeciclina in 10° giornata 30 Settembre: (a 72 ore dal termine dell’antibioticoterapia) Broncoaspirato positivo per A. baumannii, P. mirabilis e S. Maltophilia Tampone nasale positivo per A. baumannii COLONIZZANTE

29 Ottobre: posizionamento di CVC in vena giugulare interna destra 15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml) (parametri vitali tutti nella norma e l’obiettività clinica generale non pare significativa)

CHE FARE? Iniziamo subito un’antibioticoterapia in modo empirico Eseguiamo una preanalisi microbiologica ed intraprendiamo una terapia antibiotica empirica ragionata

“NON CONOSCIAMO IL VERO SE NON CONOSCIAMO LA CAUSA” Ci siamo inspirati al pensiero filosofico di Aristotele ARISTOTELE 384 - 322 a.C.

non pare significativa …QUELLO CHE ABBIAMO FATTO Urinocoltura (E. coli positiva) Emocolture (solo da accesso venoso periferico perché il prelievo da CVC non è stato possibile per tecnicismo infermieristico o…) RX torace (negativo) i parametri vitali sono tutti nella norma e l’obiettività clinica generale non pare significativa

15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml) (NESSUN TRATTAMENTO) 16 Novembre: T 38,1°C, PO2/FIO2 180 (FR 32 Atti/min), Lattati 26 Mg/dl (VN 5,7-22), FC 130 Bpm, Oliguria, PA 100/60

Paziente colonizzata da A. baumannii CHE FARE? Paziente colonizzata da A. baumannii Iniziate una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro attiva su A. baumannii, dopo aver ripetuto le emocolture Iniziate una terapia antibiotica monofarmacologica attiva su A. baumannii senza ripetere le emocolture

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO Il 16 Novembre ripete Emocolture, stavolta sia da vena periferica sia da CVC Inizia una terapia empirica ragionata con: Rifampicina 600 mg/die + Tigeciclina 50 mg x 2/die (dopo dose di Carico di 100 mg)

…EMOCOLTURE DEL 15 NOVEMBRE… eseguite solo da accesso venoso periferico: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE)

…EMOCOLTURE DEL 16 NOVEMBRE… eseguite da accesso venoso periferico e CVC: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE) positivizzazione precoce (2 ore prima) da CVC

SIAMO DI FRONTE S. Epidermidis CoNS-MRSE CATHETER-RELATED BLOODSTREAM INFECTIONS (CRBSI) S. Epidermidis CoNS-MRSE

EZIOLOGIA CoNS: 32-41% Stafilococco aureus MSSA o MRSA: 18-31% Gram negativi: 10-18% Lieviti ( Candida spp): 9-11% Pseudomonas spp: 4-6% Enterococchi e Streptococchi: 3-14% Altri: 8-9%

BATTERIEMIE CVC CORRELATE Ogni anno posizionati 5.000.000 di CVC Batteriemie CVC correlate: 250.000 Incidenza media: 2-3 casi/1000 gg catetere ( CVC non tunnellizzati e PICC) CVC tunnellizzati per dialisi: 2,5-5,5 casi/1000gg/catetere Port a Cath : 0,2-1 caso /1000 gg/catetere Costo: 34.000-56.000 dollari Mortalità attribuibile : 12-25%

...ADESSO COSA FARESTE? Rimozione del CVC ? Rimozione del CVC + Antibiotico sistemico ? Mantenimento in sede del CVC + Lock Therapy + Antibiotico sistemico ?

Consultando le linee guida i comportamenti da adottare sarebbero 2:

Le LG però accanto all’esecuzione di 2 set di emocolture (1 da periferica e 1 da centrale) consigliano l’esecuzione della coltura della punta del catetere.

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO Si sostituisce la terapia antibiotica in corso con: Vancomicina 2 g/die in infusione ev continua in 24h (dopo carico di 1 g ev) + Rifampicima 600 mg/die (MIC<=0.5) Si rimuove il CVC dalla Vena giugulare interna dx (posizionato il 29 Ottobre) che viene sostituito con altro CVC posizionato in vena succlavia sn SI INVIA LA PUNTA DEL CATETERE RIMOSSO IN LABORATORIO PER LA COLTURA Il controllo a 48h della Vancocinemia: 20 mcg/ml

CATHETER-TIP CULTURE Coltura qualitativa della punta: Non è Raccomandata (A-II) Coltura semiquantitativa: Sensibilità 85% Specificità 85% Nella decisione quindi dell’esecuzione della coltura della punta del catetere, la tecnica più idonea da utilizzare è sicuramente quella QUANTITATIVA, la più accreditata per alta sensibilità e specificità con grado di evidenza A-I Coltura quantitativa: Sensibilità 94% Specificità 92% (A-I)

…DOPO 24 ORE (18 NOVEMBRE) LA PAZIENTE SFEBBRA… 20 Novembre: coltura punta CVC: POSITIVA (S. epidermidis) La paziente si mantiene apiretica con la terapia antibiotica in corso…

DOPO 6 GIORNI (24 NOVEMBRE) …LA FEBBRE RITORNA (38.5°C) Paziente agitata, SaO2 86% con O2 a 3 Lt/min, FC 115 AR, PA 110/70, ricompare leucocitosi neutrofila e incremento della PCT e PCR (in precedenza rientrati nei limiti di normalità) diuresi valida, reperto umido al torace con secrezioni tracheo-bronchiali

CHE FARE? Continuate l’antibioticoterapia in atto ? Modificate l’antibioticoterapia in corso ? Eseguite una preanalisi radiologica e microbiologica e sostituite la terapia antibiotica ?

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO 24 Novembre (eseguiamo): RX Torace a letto (positivo per Addensamento Polmonare) Emocolture (2 set) da CVC e da accesso venoso periferico (negative) Tampone nasale e coltura del broncoaspirato Si sospende la Vancomicina ed il giorno a seguire…

(S. aureus: coagulasi test+) DAL TAMPONE NASALE… A 24h viene isolato un G+ (S. aureus: coagulasi test+) Analisi critica a posteriori per valutare l’inefficacia della Vancomicina sui G+ (S. aureus)

16/11: v periferica e CVC 15/11: v periferica Abbiamo rivalutato in modo critico i precedenti antibiogrammi di sensibilità sullo S. epidermidis

VANCOMICINA NEL PLASME E NELL’ELF/POLMONE Nel polmone la Vancomicina passa in ragione di 1/10 della concentrazione sierica, quindi se si ha un dosaggio di 20 mcg/ml, vuol dire che a livello alveolare ne hai 2 mcg/ml Avere uno Stafilococco con MIC di 2 mcg/ml o 1 mcg/ml è importante poiché nel primo caso è difficile che si abbia azione terapeutica a livello polmonare

TAMPONE NASALE E BRONCOASPIRATO

METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOSOCOMIAL PNEUMONIAE SIAMO DI FRONTE METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOSOCOMIAL PNEUMONIAE

Consultiamo le LG Americane del 2011 sul trattamento delle infezioni da MRSA e vediamo come insieme alla Vanco il Linezolid è considerato il trattamento di scelta con grado di evidenza A-II

Questo recente studio del gruppo spagnolo di Antonio Torres esalta le qualità di linezolid riguardo la sua capacità di penetrare e raggiungere alte concentrazioni nell’ELF del Polmone, il miglior profilo di sicurezza ed alta efficacia rispetto alla Vancomicina nel trattamento delle Polmoniti Nosocomiali da MRSA. Lascia aperta la porta per una novità, Telavancina, in pz senza IR al basale.

NOSOCOMIAL PNEUMONIAE: TREATMENT Si intraprende terapia con Linezolid 600 mg due volte al giorno ev (infusione di 120’)

…INTANTO LA NOSTRA PAZIENTE… Sfebbra stabilmente dopo circa 4 giorni dall’inizio del trattamento (riduzione di PCT e PCR) e il Linezolid viene sospeso il 6 Dicembre (dopo circa 14 giorni di terapia) Ecocardiografia: atrio sx ingrandito 50x50 mm, mitrale con lieve prolasso sistolico del lembo posteriore; ventricolo sx leggermente ingrandito, cinetica globale conservata. Sezioni dx nei limiti con esiti di valvuloplastica della tricuspide. Insufficienza mitralica lieve-moderata, aortica lieve, tricuspidale residua lieve. PAPs 35 mmHg.

IPPOCRATE: TEORIA DEGLI UMORI Attribuisce la causa di malattia ad una causa naturale, sostiene che insorga quando nell’organismo si verifica una rottura dell’equilibrio esistente tra quattro fondamentali umori: La natura interviene nel tentativo di ristabilire l’equilibrio tramite l’espulsione degli umori in eccesso per mezzo dell’urina, del sudore, del pus, dell’espettorato e della diarrea Cuore Cervello Muco 460 - 377 a.C Fegato SE LA MALATTIA RISULTA PIÙ FORTE, IL PAZIENTE MUORE

I congiunti hanno preferito non eseguire il riscontro autoptico …il 19 Dicembre, dopo 13 giorni di relativo benessere clinico, la paziente viene trovata priva di vita dal personale infermieristico… I congiunti hanno preferito non eseguire il riscontro autoptico

Curare presto e bene è meglio che curare tardi e male “DE-ESCALATION MEETING IN CATALUÑA” DR CATALANO-ESPERTO IN MEDICINA RAGIONATA Curare presto e bene è meglio che curare tardi e male  Una giusta scelta dei farmaci per la terapia empirica dà più soddisfazioni di una scelta sbagliata  E’ meglio essere curati da un dottore bravo ma è ancor meglio se il dottore è anche fortunato  Curando con impegno pazienti poco malati quasi tutti i dottori hanno la possibilità di fare bella figura  Pazienti veramente gravi hanno un’alta probabilità di morire anche se gli darete l’antibiotico giusto Permettetemi di concludere con un estratto dell’intervista rilasciata dal Dr Catalano, esperto di medicina ragionata

GRAZIE PER L’ATTENZIONE