Prurito e condizioni patologiche accompagnate da prurito Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II Dipartimento di Patologia Sistematica - Dermatologia Dottorato di Ricerca in Dermatologia Sperimentale

Il prurito può essere definito come una sensazione cutanea spiacevole che induce al grattamento

può essere dovuto a diverse patologie dermatologiche presentarsi in assenza di alterazioni cutanee accompagnare o precedere patologie sistemiche

- può associarsi a condizioni fisiologiche gravidanza menopausa senescenza

Alcune forme di prurito intense e persistenti possono ingenerare una sintomatologia ansiosa o depressiva

PATOGENESI sensazione distinta dal dolore?

PATOGENESI attivazione terminazioni nervose libere giunzione dermoepidermica recettori nocicettori polimodali

MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO PATOGENESI MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO istamina neuropeptidi prostaglandine peptidi vasoattivi serotonina oppioidi (che agiscono attraverso meccanismo centrale e periferico) acetilcolina

Istamina mediatore importante PATOGENESI anche se non principale MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO Istamina mediatore importante anche se non principale - l’azione istaminica si esplicherebbe anche attraverso il rilascio indiretto di altri mediatori

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO Il prurito può essere associato a - patologia dermatologica - malattie sistemiche - può essere importante segno rivelatore di altre patologie anche gravi

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO COLESTASI EPATICA sintomo frequente e precoce inizialmente alle estremità (in particolare regioni palmo-plantari) e nelle sedi di pressione - può diffondersi successivamente

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO COLESTASI ruolo patogenetico aumento serico di acidi biliari peptidi oppioidi neuropeptidi serotonina Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a prurito

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO DIABETE spesso localizzato a livello anogenitale più frequente di quello generalizzato

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO PRURITO GRAVIDICO generalizzato e senza lesioni cutanee è considerato legato a colestasi anitterica possibile concentrazione elevata serica e cutanea di acidi biliari

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO TIREOTOSSICOSI può costituire sintomo d'esordio

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO IPOPARATIROIDISMO il prurito in questa condizione può essere legato alla conseguente secchezza della cute

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO PRURITO UREMICO in pazienti con uremia correlato alla insufficienza renale cronica può essere localizzato o generalizzato

Patogenesi del Prurito Uremico Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrare microangiopatia atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine Riduzione lipidi di superficie con perdita di integrità del corneo xerosi

Patogenesi Del Prurito Uremico La diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre

Patogenesi Del Prurito Uremico Inoltre può contribuire accumulo e degranulazione di mastcellule Correlati con la intensità del prurito sarebbero mediatori della infiammazione e in particolare citochine pruritogene

Patogenesi Del Prurito Uremico In molti pazienti la cute xerotica e giallastra presenta anomalie strutturali atrofia ghiandolare microangiopatia e incremento mastcellulare

Patogenesi Del Prurito Uremico coinvolte terminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta l'epidermide ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)

Patogenesi Del Prurito Uremico I pazienti uremici accumulano notevoli quantità di metaboliti inattivi dell'ormone paratiroideo ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto patogeno

Patogenesi Del Prurito Uremico Il prurito poteebbe essere dovuto alla formazione di metaboliti tossici in corso di dialisi o anche a una condizione di iperparatiroidismo secondario presente in alcuni casi

Patogenesi Del Prurito Uremico In pazienti in emodialisi cronica il 60% circa può avere prurito che è messo in rapporto con la emodialisi stessa

Patogenesi Del Prurito Uremico - probabilmente a causa dell'accumulo di sostanze pruritogene particolarmente con membrane per dialisi permeabili

Patogenesi Del Prurito Uremico Questo sintomo sarebbe minore con la dialisi peritoneale probabilmente per una più efficace eliminazione di sostanze pruritogene

Fattori del prurito uremico Xerosi Ridotta eliminazione di prodotti della sudorazione Proliferazione e degranulazione di mastociti Formazione di citochine pruritogene Pattern anomalo di innervazione cutanea Iperparatiroidismo secondario

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO POLICITEMIA RUBRA VERA può precedere anche di molto tempo la comparsa della malattia viene elicitato da contatto con acqua calda

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO NEOPLASIE VISCERALI e LINFOMI anche con esordio precoce

Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc PATOLOGIE DERMATOLOGICHE ACCOMPAGNATE DA PRURITO: Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO Possono esservi Condizioni peculiari dove l’interessamento della cute può essere molto limitato tanto da non essere rilevato

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO Tra le condizioni dermatologiche con prurito vanno tenute presenti per la loro peculiarità Scabbia Parassitosi intestinali

ispessimento della cute lichenificazione trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute provoca ispessimento della cute lichenificazione

Patofisiologia delle lesioni da grattamento Grattamento o intenso strofinamento provocano nel tempo ipercheratosi e lichenificazione a placca o anche noduli che possono dar luogo ad aree di pigmentazione

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURIGO NODULARE rara caratterizzata da noduli multipli intensamente pruriginosi escoriati alle superfici estensorie degli arti e altre sedi secondari a grattamento

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURIGO NODULARE affezione collegabile raramente a neoplasie interne insufficienza renale o anche disturbi psichiatrici

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO In alcune DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI pemfigoide, dermatite erpetiforme etc. il prurito può comparire anche alcuni mesi prima delle manifestazioni cutanee LINFOMA DI HODGKIN anche qualche anno prima

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO DERMATITI IATROGENE PRURIGINOSE farmaci, preparati erboristici, etc.

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO AQUAGENICO provocato dopo qualche minuto o qualche ora dal contatto con acqua indipendentemente dalla temperatura

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO AQUAGENICO degranulazione dei mastociti cutanei incremento dell'istamina serica partecipazione della acetilcolina

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO AQUAGENICO può essere scatenato anche dalla sudorazione da sbalzi di temperatura da stress fisico od emozionale

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO AQUAGENICO parteciperebbe acetilcolina e incremento della attività fibrinolitica cutanea

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO PSICOGENO Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti autolesionistici

Soggetti con (Lichen simplex, Neurodermite circoscritta) PRURITO PSICOGENO Soggetti con disturbi di ansia di lieve entità spesso presentano lesioni da ripetuto grattamento in alcune sedi: nuca due terzi inferiori delle gambe lateralmente (Lichen simplex, Neurodermite circoscritta) aree genito-perineali

Il prurito può essere correlato CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO Il prurito può essere correlato ad un disturbo psichiatrico in soggetti emotivamente labili o depressi Delirio parassitofobico di Ekbom

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO DERMATITE ATOPICA Il prurito ha natura multifattoriale legato alla secchezza cutanea alla condizione infiammatoria e a fattori nervosi ( partecipazione di peptidi oppioidi) può essere sintomo rilevante in alcune fasi evolutive

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE larga percentuale di soggetti al di sopra dei 70 anni

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE IDIOPATICO in circa un terzo dei pazienti anziani affetti da prurito non sono identificabili malattia sistemiche dermatosi effetti secondari di farmaci topici o sistemici

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE può essere manifestazione di patologia cutanea non ancora manifesta o di altra patologia interna alterazione della soglia di sensibilità cutanea

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE secchezza cutanea (Xerosi) alterazione dello stato fisiologico cutaneo

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE in particolare del film idrolipidico di superficie lo strato corneo presenta riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazione aumento della coesione tra cheratinociti

PRURITO SENILE risulta profonda alterazione di alcuni strati della epidermide e pertanto maggiore “vulnerabilità” della area

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO PRURITO SENILE Le lunghe terapie farmacologiche per patologie dell'età senile possono costituire un cofattore

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO Prurito senile idiopatico. localizzato o diffuso deve essere riferito a disturbi neuro-cerebrali con concausa nella xerosi cutanea accentuata e in altri elementi

PRURITO AD ORIGINE CENTRALE Il prurito può originare a livello centrale - con percezione a livello cutaneo – per disfunzione delle aree centrali che processano la informazione sensoriale

a livello del SNC il prurito viene serotonina acetilcolina Indipendentemente dai fattori determinanti il prurito viene modulato e registrato a livello del SNC con meccanismi mediati da neuropeptidi: principalmente oppioidi serotonina acetilcolina

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO DIAGNOSTICA Nella anamnesi vanno esaminati la durata il decorso il prurito può essere episodico frequente continuo

DIAGNOSTICA L’ esame obiettivo del paziente deve comprendere valutazione di tipo e distribuzione delle lesioni cutanee eventualmente presenti

DIAGNOSTICA Prurito senza lesioni cutanee può indirizzare verso una elmintiasi intestinale spesso associata ad eosinofilia

DIAGNOSTICA Nella anamnesi vanno esaminati eventuali variazioni ambientali e stagionali e presenza di altri sintomi generali

DIAGNOSTICA Particolare attenzione deve essere posta al prurito non accompagnato da lesioni cutanee

La diagnosi di prurito psicogeno DIAGNOSTICA La diagnosi di prurito psicogeno può essere formulata solo dopo esclusione di ogni possibile causa organica

DIAGNOSTICA Il paziente con prurito generalizzato idiopatico va tenuto sotto osservazione anche per mesi

ASPETTI CLINICI prurito lungo il decorso dei fasci nervosi al capo o al tronco può riferirsi ad una neoplasia o lesione cerebrale

ASPETTI CLINICI prurito monolaterale al dorso può riferirsi a neoplasie viscerali (es. neoplasia tiroidea o endocrina multipla)

prurito in sede ASPETTI CLINICI dorsale o brachioradiale può riferirsi a notalgia parestetica (neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi spinali dorsali, con parestesia e iperpigmentazione residua)

ASPETTI CLINICI scrotale vulvare ano-perineale alcune aree : ano-perineale scrotale vulvare sono più suscettibili al prurito per la ricca rete di terminazioni nervose presenti

ASPETTI CLINICI Nell'anziano è più probabile patologia sistemica conconcomitante o neoplasia viscerale

ASPETTI CLINICI Le variazioni di temperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito influenzando sudorazione e idratazione cutanea

ASPETTI CLINICI Il prurito causando grattamento può favorire la disseminazione di processi infettivi presenti

il prurito è meno avvertito ASPETTI CLINICI il prurito è meno avvertito quando il p. è distratto da stimoli diversi ma a volte vi sono violenti attacchi anche nel sonno

ASPETTI CLINICI Il prurito può avere soglia di attivazione variabile molto influenzata da tonici nervini ( caffè,tè,etc.)

ESAMI DI LABORATORIO DI BASE emocromo con formula azotemia creatinina enzimi epatici,bilirubina T 4 TSH Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti -Tireoglobulina ricerca parassiti fecali

Esami di laboratorio di base associata ad eosinofilia può esservi una elmintiasi intestinale

TERAPIA Le strategie terapeutiche derivano dalla valutazione delle diverse possibilità causali

TERAPIA Farmaci sistemici Cortisonici (Infiammazione e prurito ) Idrossizina Gabapentin e Pregabalin Cinnarizina e Flunarizina Antistaminici (orticaria)

TERAPIA Farmaci in studio antagonisti oppioidi antagonisti serotonina (prurito colestatico e renale) inibitori ricaptazione serotonina, etc.

TERAPIA Topici Lenitivi ed Eudermici vanno valutati attentamente nella xerodermia frequente in soggetti anziani e nelle condizioni di prurito persistente