Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006 CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE SANITARIO ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006

Dipartimento Integrato Servizi Diagnostici e di Laboratorio e di Medicina Legale Sezione di Anatomia Patologica Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena PROBLEMATICHE SULL’ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE CITOLOGICO CON L’APPLICAZIONE DEL TBS 2001: QUALI GLI ERRORI, COME EVITARLI DAL PUNTO DI VISTA DEL PATOLOGO Rivasi Francesco

Il Sistema Bethesda (SB), attualmente utilizzato nella refertazione dei Pap-Test di screening, rappresenta un modello di refertazione ideato con l’obiettivo di uniformare la terminologia, capace di fornire chiare indicazioni per migliorare la gestione clinica della paziente.

Si applica sia alla citologia convenzionale che a quella in fase liquida (strato sottile). Numerosi sono stati i vantaggi legati all’utilizzo del SB nella diagnostica citologica del Pap-test quali l’introduzione del giudizio sulla adeguatezza, la suddivisione delle lesioni squamose intraepiteliali in due soli gradi (basso e alto).

Rappresenta peraltro un modello di risposta del Pap-Test, schematico ma contemporaneamente anche descrittivo in quanto è in grado di correlare i reperti citologici alle alterazioni istologiche.

Nel 2001 è stato aggiornato con l’apporto di modifiche che riguardano in particolare alcune categorie diagnostiche quali per esempio il giudizio sulla adeguatezza dei preparati citologici

La valutazione dell’adeguatezza del preparato rappresenta la più importante componente di controllo di qualità nel SB. La validità dell’esame citologico si correla sempre ad una ottima qualità. A tal fine è indispensabile che tutti i vari momenti che vanno dal prelievo, all’ allestimento, alla preparazione tecnica, alla colorazione, alla lettura, alla refertazione dei preparati siano caratterizzati da una corretta e puntuale esecuzione.

L’analisi di questi vari momenti permette di mettere in atto tutti quegli accorgimenti che possono favorire il miglioramento della adeguatezza del Pap-Test. Il patologo interviene in questo processo, in particolare nei casi in cui i preparati siano giunti alla sua lettura.

Nel SB 2001 l’adeguatezza è categorizzata come segue: “soddisfacente” o “insoddisfacente” e’ stata eliminata la categoria “soddisfacente ma limitato da..” perché il termine risultava ambiguo per molti clinici e comportava l’inutile ripetizione del test.

La categoria “subottimale La categoria “subottimale...” era impiegata soprattutto per strisci carenti in cellule endocervicali o squamose metaplastiche

La componente squamosa necessaria per considerare un prelievo soddisfacente dipende dal tipo di campionamento: da 8000 a 12000 cellule negli strisci convenzionali 5000 cellule per i prelievi in fase liquida (< 10% della superficie del campione) I fattori oscuranti non debbono precludere la lettura di più del 75% del preparato

E’ sufficiente la presenza di 10 cellule endocervicali/metaplastiche ben leggibili per considerare un preparato adeguato.

La contemporanea presenza di cellule eso-endocervicali non garantisce peraltro un adeguato prelievo della zdt: un preparato ottimale in una donna in menopausa puo’ non contenere cellule endocervicali e questo non per errore di prelievo ma per modificazioni fisiologiche

I dati della letteratura sulla componente endocervicale come criterio di adeguatezza non sono ancora conclusivi Diversi studi crociati hanno documentato che gli ”strisci” contenenti c.endocervicali presentano anomalie epiteliali squamose con maggiore frequenza e di grado piu’ elevato Anche i preparati privi della componente endocervicale presentano spesso anomalie cellulari squamose

I casi negativi per lesioni intraepiteliali o malignità sono inviati a controllo citologico (3 anni)

Pap-test non soddisfacente per la valutazione: Preparato rifiutato/non processato (rotto, privo di identificazione, ecc.)

Corretta identificazione della donna con i dati anagrafici completi Numero del vetrino Corretta compilazione della cartella citologica che deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie chemio o radioterapiche recenti o in corso), data ultima mestruazione, parità, gravidanza, puerperio, allattamento in atto, microemorragie post-coitum, ecc. Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di prelievo Eventuali difficoltà all’esecuzione del prelievo Obiettività ginecologica: polipo, ectropion ecc.

Il preparato processato ed esaminato è inadeguato A causa di preparati strisciati in modo non appropriato: aree spesse Per cellularità assente o molto scarsa, infiammazione oscurante, artefatti da mancata o insufficiente fissazione, presenza di inquinanti, difetti di colorazione, citolisi o marcata autolisi

Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione) Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando si verificano queste situazioni Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche intermestruali o in post menopausa (strisci ematici) Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione) Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo anche con profilattico Terapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievo (materiale estraneo, contaminanti) Ecografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievo

Per evitare strisci ematici si esegue prima il prelievo della portio e poi del canale cervicale, con “idonea pressione” In caso di sanguinamento per una patologia in atto, il prelievo citologico può essere eseguito, con segnalazione al citologo

Gli inadeguati NON DEVONO SUPERARE il 5% del totale dei PAP TEST Sono nella maggior parte fisiologici

Cause di Pap Test con infiammazione eccessiva Menopausa per carenza degli strati protettivi superficiali e per essicamento della mucosa Terapia estro-progestinica (atrofia) Disordini endocrini

Citolisi o autolisi eccessiva Si correla ad infezioni da: Lattobacillo Gardnerella (clue cells) Attaccano prevalentemente le cellule intermedie ricche di glicogeno Si osserva: Fase premestruale Gravidanza Fase precoce della menopausa

Cause di cellularita’ scarsa Endocrine: menopausa con atrofia Paracheratosi, cheratosi Non corretto scraping cervicale Incompleto trasferimento del materiale sul vetrino

L’assenza di cellule endocervicali in donna fertile si puo’ correlare a: Fase preovulatoria Stenosi del canale cervicale (interventi chirurgici, nulliparita’)

La assenza di cellule endocervicali può essere talora evitata: Utilizzando il CYTO-BRUSH Deve essere segnalato se il canale cervicale è stenotico o non completamente percorribile

Una buona qualità dei preparati citologici è una condizione indispensabile alla riduzione dei falsi negativi. Una non corretta raccolta del materiale citologico, in particolare, rappresenta la 2° causa di sconfitta del metodo rappresentando più della metà degli strisci falsi negativi.

Emerge quindi l’importanza da parte del citologo di segnalare i casi inadeguati e sopratutto le cause di inadeguatezza. Qualora, infatti, la causa di inadeguatezza sia legata ad un prelievo di scadente qualità è possibile risolvere il problema mediante una migliore educazione del personale deputata ad eseguire il prelievo.

L’utilizzo della citologia in fase liquida permette di ridurre i preparati non-soddisfacenti, legati ad una non corretta esecuzione del Pap-test. La citologia in strato sottile infatti ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia ed in particolare in Inghilterra dove il numero di casi inadeguati erano molto elevati a causa di prelievi processati ma poi dichiarati inadeguati (a causa di sangue oscurante, per scarsa cellularità ecc.).

In caso di inadeguatezza Il pap-test deve essere ripetuto immediatamente o eventualmente dopo ciclo di terapia.

SE SI OSSERVANO CELLULE ANORMALI IL PREPARATO NON E’ INSODDISFACENTE

CAUSE DI FALSI NEGATIVI Non risposta della paziente alla chiamata allo screening, inosservanza del follow-up. Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e fissazione del pap test, incompleta o errata compilazione della scheda di accomapagnamento Errore del laboratorio: inadeguato allestimento e colorazione del pap test, errore di lettura, di trascrizione o comunicazione del referto citologico

Responsabile diagnosi Pap Test Interpretazione dei pap negativi Stretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei pap Controllo di qualita’ intralaboratorio e interlaboratorio Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per avere un follow up personalizzato Revisione dei pap negativi dopo positivo Rescreening pap flogistico-inadeguati Rescreening selezionato di casi a rischio Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia standardizzata Educazione professionale permanente degli operatori