Infermieristica in area chirurgica specialistica CHIRURGIA MAXILLO – FACCIALE Dott.ssa Désirée Vallone

La chirurgia cranio-maxillo-facciale è la specialità che si occupa della correzione chirurgica delle anomalie dello scheletro dell’estremo cefalico e del cavo orale.

CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE TRATTATE IN CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Post –traumatiche(traumi cranio-facciali): fratture del terzo superiore f. terzo medio f. terzo inferiore Dismorfismi : mascellari,mandibolari, dento alveolari (in difetto o eccesso) Malformazioni cranio-facciali congenite: Cranio-stenosi Neoplasie benigne-maligne: Cavo orale (labbra,bocca,gengive), faringe,scheletro della faccia Neoplasie benigne-maligne: Cavo orale (labbra,bocca,gengive), faringe, scheletro della faccia

ASSISTENZA ALLA PERSONA CON TRAUMA FACCIALE

OBIETTIVI FORMATIVI Identificare e pianificare le fasi fondamentali dell’assistenza pre e post operatoria al paziente sottoposto ad intervento chirurgico per riduzione e contenzione dei traumi facciali.

PRIMO SOCCORSO

CAUSA DI LESIONI FACCIALI Incidenti stradali Traumi sportivi Violenze domestiche …Altro….che causi contusioni e lesioni penetranti. LE LESIONI FACCIALI POSSONO PROVOCARE L’OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI E GRAVI DEFORMITA’ D.M.Danis,J.S.Blansfield.Assistenza infermieristica al trauma “la prima ora”.Ed.Masson 2009

IL PRIMO SOCCORSO DEL PAZIENTE CON TRAUMA FACCIALE SEGNI PATOGNOMONICI Edema della faccia; Lesione dei tessuti molli della faccia (lacerazioni, abrasioni, amputazioni); Oto-rinoliquorrea; Deformazione delle ossa nasali e dello scheletro facciale. S.M Nettina.Il manuale dellinfermiere.Ed.Piccin 2003

VALUTAZIONE CLINICA MIRATA A VALUTARE: TESSUTI MOLLI-STRUTTURE OSSEE INTERNO BOCCA-NASO –ORECCHIO-OCCHIO Prevedere: Compromissione vie aeree Lesioni rachide cervicale Emorragie Riduzione livello di coscienza Rinorrea-otorrea Trauma oculare Malocclusione Asimmetrie facciali Dolore alla palpazione

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PIU’ FREQUENTI Inadeguata pervietà delle vie aeree Rischio di inalazione Danneggiamento dell’integrità cutanea Danneggiamento dei tessuti Disturbi sensoriali e percettivi:visus Inadeguata perfusione tissutale:cerebrale Dolore acuto Rischio infettivo Disturbi dell’immagine corporea

INTERVENTI TERAPEUTICI Valutazione primaria secondo lo schema ABCDE associata all’immobilizzazione del rachide cervicale Monitorare continuamente la pervietà delle vie aeree, mantenerle aperte e aspirare se necessario Somm.re Ossigeno Terapia con liquidi se indicato Controllare i sanguinamenti con pressione diretta

Protezione rachide cervicale Meccanismo di trauma suggestivo evidenza di TMF (ecchimosi,irregolarità ossea,malocclusione, rinoliquorrea Protezione rachide cervicale Via aerea ostruita o a rischio si Intubazione oro-tracheale no Correggere le cause di instabilità emodinamica in altri distretti si Instabilità emodinamica per lesioni associate no Epistassi emorragia dal cavo orale o dai tessuti molli si Tamponamento ev. angiografia no Tc del massiccio facciale compresa la mandibola no Stop Positiva per frattura si Valutazione oculistica Valutazione neurochirurgica se frattura del seno frontale Consulto maxillo-facciale O.Chiara,S.Cimbassi.Protocolli per la gestione intraospedaliera del trauma maggiore.Ed.Masson 2008

Se il paziente appare in condizioni critiche trasferirlo il prima possibile in ambiente protetto.

Valutazione secondaria Palpazione dello scalpo e del cranio La crepitazione(scricchiolio) alla palpazione sotto il naso indica una frattura nasale; La malocclusione dentaria indica una frattura mascellare o mandibolare; Esaminare la bocca per vedere se ci sono denti rotti o mancanti; Controllare se ci sono lesioni oculari perdita della vista, diplopia, dolore dell’occhio;

Valutazione secondaria Blocco dello sguardo verso l’alto indica una frattura inferiore dell’orbita; Un appiattimento palpabile della guancia e una perdita di sensibilità al di sotto dell’orbita possono indicare una frattura dell’osso zigomatico; Spasmo della mandibola (trisma) e mobilità dell’osso stesso indicano la sua frattura; Rinorrea e otorrea indicano perdita di LCR e quindi una soluzione di continuo con la dura madre.

Lacerazioni dei tessuti molli Tipi di trauma Lacerazione dei tessuti molli Lacerazioni dei tessuti molli Traumi dentari Fratture facciali Orbitarie Zigomatiche Mandibolari COMZ Le Fort 1 Le Fort 2 Le Fort 3

Interventi generali Applicare ghiaccio nelle zone del viso tumefatte per ridurre il gonfiore e il dolore; Se possibile sollevare la testiera del letto; Somministrare antidolorifici o sedativi; In presenza di rinorrea evitare di far soffiare il naso e di tossire; Tamponare con garze e fisiologica eventuali emorragie venose.

IMPORTANTE Recuperare i denti Conservare in fisiologica, i decidui nel latte Possibile reimpianto Utili per un miglior risultato chirurgico

TAC negativa per fratture facciali Sutura delle ferite del volto e del cavo orale Detersione con fisiologica; Rimozione accurata di event.corpi estranei; Emostasi; Sutura con filo; Copertura antibiotica, antitetanica; Istruzioni e indicazioni per la cura a domicilio. BUONA ABITUDINE DOCUMENTARE LE FERITE CON FOTOGRAFIE O.Chiara,S.Cimbassi.Protocolli per la gestione intraospedaliera del trauma maggiore.Ed.Masson 2008

TAC positiva a fratture = competenza della Chirurgia Maxillo-Facciale Paziente in ventilazione assistita ricoverato in terapia Intensiva Paziente in ventilazione spontanea senza gravi alterazioni neurologiche ricoverato in reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale

FRACASSO FACCIALE CON GRAVE COMPROMISSIONE DELLE STRUTTURE OSSEE oppure FRATTURA DEL SENO FRONTALE CON INTERESSAMENTO DELLA DURA MADRE INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE SPESSO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Tutti i pazienti con trauma facciale Si presentano: Sofferenti a causa del dolore provocato dalle fratture e dalle tumefazioni; Molto impauriti e preoccupati in quanto sono consapevoli di avere subito oltre che ad un danno funzionale anche un danno estetico.

Diagnosi infermieristiche più frequenti Dolore; Alterazione dello stato di coscienza; Alterazione della mucosa del cavo orale; Alimentazione insufficiente; Rischio di infezione delle ferite del volto e della bocca; Disturbi legati all’alterazione della percezione dell’immagine corporea; Interferenza del trattamento in atto con la comunicazione verbale; Paura dell’isolamento sociale a causa del cambiamento fisico; Informazione insufficiente in merito al percorso clinico e chirurgico. Brunner,Suddarth.Nursing medico chirurgico.Ed Casa editrice ambrosiana 2006

Obiettivi assistenziali Diminuzione e cessazione della sintomatologia dolorosa; Miglioramento delle condizioni della mucosa orale; Miglioramento dell’apporto nutritivo; Ottenimento di una positiva immagine di sé; Identificazione di metodi di comunicazione alternativi; Prevenzione delle infezioni; Comprensione del percorso clinico e chirurgico. Brunner,Suddarth.Nursing medico chirurgico.Ed Casa editrice ambrosiana 2006

INTERVENTI INFERMIERISTICI Diminuzione/cessazione della sintomatologia dolorosa Conoscere il tipo di dolore/eventuale posizione antalgica; Educare/Somministrare una scala per il dolore (NRS,VAS); Somministrare gli antidolorifici ad orario; Evitare l’assunzione di sostante irritanti nel caso di dolore al cavo orale.

INTERVENTI INFERMIERISTICI Miglioramento delle condizioni della mucosa orale. (Riduce l’incidenza di infezioni post operatorie) Educare ad una corretta igiene orale:uso dello spazzolino, sciacquare il cavo orale dopo ogni pasto con acqua tiepida, con event. aggiunta di Bicarbonato di Na, oppure H2O 2; Provvedere ad effettuare l’igiene orale e delle protesi se il pz non è autosufficente.

INTERVENTI INFERMIERISTICI Miglioramento dell’apporto nutritivo Aiutare il paziente a mantenere il peso corporeo Conoscere le abitudini alimentari; Fare il calcolo delle calorie giornaliere; Far preparare le pietanze della consistenza adeguata alle possibilità masticatorie del paziente.

INTERVENTI INFERMIERISTICI Ottenimento di una positiva immagine di sé Ascoltare sostenere incoraggiare Comprensione del percorso clinico e chirurgico Informare il paziente e i parenti in merito al percorso diagnostico e di tutte le procedure Aiuta ad abbassare il livello di ansia

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO Interventi generali (doccia,digiuno..); Tricotomia solo se necessario, se possibile rasatura della barba; Igiene del cavo orale; Allegare foto e protesi alla cartella clinica.

IN SALA OPERATORIA Accoglimento/accertamento/gestione dell’ansia; Preparazione all’anestesia/induzione; Posizionamento; Preparazione del campo operatorio zona contaminata/pulita; Intervento di riduzione e contenzione delle fratture con placche e viti in titanio, oppure materiale Biorissorbibile; Risveglio,monitoraggio, copertura antalgica.

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Interventi nel post operatorio Controllo nell’immediato post operatorio per 24 / 48 ore del: Dolore ; Monitoraggio dei parametri vitali; Sanguinamento dai drenaggi e dalle ferite chirurgiche; L’aspirazione e precauzioni nel bloccaggio intermascellare.

La ripresa dell’alimentazione Precocemente: dopo 24 ore (compatibilmente con il bloccaggio) con cibi freddi o tiepidi, liquidi o frullati .

La dimissione

La dimissione Informare sul percorso clinico successivo. Educare: Cura dell’alimentazione; Igiene del cavo orale; Ginnastica passiva/attiva dei muscoli masticatori; Se persiste depressione/ansia per l’alterazione dell’immagine corporea valutare con l’interessato o il caregiver se il caso per un sostegno psicologico mirato.

BIBLIOGRAFIA D.M.Danis,J.S.Blansfield,A.A.Grvasini.Assistenza infermieristica al trauma “La pima ora”.Ed.Masson 2008 Brunner – Suddart, “ Nursing medico-Chirurgico”, volume n. 1 e 2, Ed Ambrosiana, Milano, 2001 Sandra M. Nettina, “Il manuale dell’infermiere” II edizione, Vol. 1, Ed. Piccin, 2003. O. Chiara.”Protocolli per la gestione intraopedaliera del trauma maggiore”.Ed.Masson 2008. R.Brusati,E.Sesenna.”Chirurgia delle deformità mascellari”.Ed. Masson