“ Il Riallenamento all’esercizio: aspetto principale di un programma riabilitativo di Riabilitazione Respiratoria”   MATERA 10 MAGGIO 2013 Dott.ssa Ft Maria Grazia Massaro UO Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale Madonna delle Grazie - Matera azienda sanitaria locale matera

Riallenamento all’esercizio I Programmi di Allenamento all’esercizio fisico sono effettuati allo scopo di aumentare la tolleranza allo sforzo ridurre la dispnea migliorare la qualità di vita dei pazienti con patologie respiratorie croniche (BPCO, asma bronchiale-moderata-severa, fibrosi cistica, malattie restrittive del torace)

Programmi di allenamento Possono ,infatti, interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, sintomo principale che nelle malattie respiratorie è responsabile della limitazione delle attività quotidiane con conseguente perdita di forza fisica e massa muscolare, che a loro volta danno il peggioramento della dispnea portando ad una disabilità progressiva

Riduzione dell’attività Riduzione massa muscolare Dispnea Riduzione dell’attività Sedentarietà Il circolo vizioso della DISPNEA Riduzione massa muscolare

Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente? La riabilitazione respiratoria ha un ruolo preminente nel migliorare la qualità della vita e nel ridurre il grado di disabilità dei pazienti con patologie respiratorie croniche (British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation Thorax 2001) I pazienti possono trarre beneficio dalla riabilitazione respiratoria dimostrando un miglioramento della capacità di svolgere le attività quotidiane nonché della tolleranza alla dispnea, all’affaticamento con un impatto positivo sulla qualità della vita (Griffiths TL et Al Thorax 2001) La maggior capacità di svolgere l’esercizio fisico si correla a un minor numero di ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni (Garcia-Aymerich J et Al Thorax 2003)

Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente? La riabilitazione polmonare è una pietra miliare nella gestione dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica stabile Si tratta di un intervento sicuro e altamente efficace per ridurre i ricoveri ospedalieri e la mortalità e per migliorare qualità della vita in pazienti con BPCO che hanno recentemente subito una riacutizzazione (Puhan MA et Al Cochrane database 2011)

I requisiti fondamentali nella selezione dei pazienti Valutazione di eventuali controindicazioni all’esecuzione del programma riabilitativo Stabilità delle condizioni cliniche Motivazione del paziente

Impostare un programma di riabilitazione respiratoria Per prima cosa è importante sottoporre il paziente ad una valutazione funzionale completa, misurando il grado di disabilità e dispnea

Programma Riabilitativo Per impostare un adeguato programma riabilitativo si definiscono gli Obiettivi che devono essere verificabili attraverso Outcomes appropriati Indicatori di Outcome

Obiettivi del programma riabilitativo Outcomes Indicatori di Outcome Tolleranza allo sforzo Dispnea Qualità di vita Walking test (test dei 6 minuti) Scala di Borg CR10, Medical Research Council Scala di Barthel

Walking test o test del cammino Determinazione della massima distanza percorribile dal paziente in un determinato tempo ( 2, 6 o 12 minuti). Durante l’esercizio è importante monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2) Un valore di SpO2 nel range 100%-94% è reputato normale, un valore minore di 80% testimonia uno stato ipossico grave

Ossimetria E’ un esame che permette di evidenziare la % di saturazione dell’ossigeno nel sangue (SpO2) e la FC Si effettua utilizzando un apposito apparecchio (saturimetro) che con una sonda posizionata ad un dito della mano rileva i dati, frequenza cardiaca e saturazione dell’ossigeno, per un periodo di registrazione che va da pochi minuti fino a 24 ore

Test del cammino Il paziente, dopo essere stato adeguatamente informato, camminerà ininterrottamente per 6 minuti lungo il percorso segnato (corridoio 30 mt) adattando il proprio passo alla sensazione di dispnea e di fatica, possibilmente senza interrompere, salvo peggioramento o comparsa di sintomi limitanti

Test del cammino Se il paziente sa camminare su un treadmill, l’esame può anche essere effettuato con tale tipo di ergometro lasciando al paziente la scelta della velocità di scorrimento

Test del cammino E’ considerato un modo semplice e riproducibile per valutare la tolleranza all’esercizio I principali svantaggi sono la suscettibilità del paziente e del supervisore alla motivazione e all’apprendimento, la loro natura non standardizzata e la loro dipendenza da una singola misura quantitativa della distanza coperta

Dispnea Con il termine dispnea si indica la percezione, ovvero la sensazione soggettiva, spiacevole e spesso penosa di difficoltà nella respirazione Si manifesta con un aumento o diminuzione degli atti respiratori, può peggiorare a seconda delle posture assunte ma quello che è certo è che il paziente riferisce una vera e propria “fame d’aria”

Scala di Borg CR10 Scala numerica non lineare per la valutazione della dispnea durante l’esercizio Tale scala è composta di 10 punti a cui sono affiancati dei descrittori

Scala del Medical Research Council-MRC

Scala di Barthel Prevede un punteggio da 0 a 100 dove 0 è la massima dipendenza, 100 l’autonomia totale Fornisce indicazioni oggettive sull’autonomia del paziente

Scala di Barthel

Programma di Allenamento allo Sforzo Il programma riabilitativo comprende: Le sedute educazionali La riabilitazione toracica e diaframmatica Il riallenamento degli arti superiori ed inferiori L’allenamento allo sforzo fisico

Educazione del paziente E’ una componente essenziale della riabilitazione respiratoria Al paziente vengono fornite informazioni sull’anatomia e fisiologia dell’apparato respiratorio e sulla malattia, sulla dieta e nutrizione, sull’importanza degli esercizi fisici e le strategie per l’autocontrollo della dispnea, sulle norme di igiene respiratoria e sui principali test di funzionalità respiratoria

La riabilitazione toracica Consente di imparare a respirare meglio tramite: Tecniche respiratorie Tecniche per tossire

Tecniche respiratorie Respirazione a labbra socchiuse: permette di controllare meglio il ritmo della respirazione riducendo la frequenza respiratoria, l’energia necessaria per respirare e lo stato ansioso Apnea alla fine dell’espirazione: aumenta lo scambio di ossigeno e anidride carbonica

Tecniche Respiratorie Respirazione diaframmatica: riduce lo sforzo durante la respirazione e migliora il flusso di aria nei polmoni, può essere eseguita in diverse posizioni quando manca il respiro in modo da poter svolgere le normali attività quotidiane con meno fatica

Tecniche per tossire La tosse è un meccanismo attraverso cui le vie aeree possono liberarsi dai corpi estranei, allontanando secreti e sostanze dannose per l’apparato respiratorio La detersione delle vie respiratorie operata con fisioterapia respiratoria rappresenta un rimedio insostituibile specialmente quando il riflesso alla tosse è del tutto abolito

Tecniche per tossire Tossire in modo controllato: la tecnica prevede una profonda e lenta inspirazione seguita da una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve provenire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a bocca aperta, senza trattenersi

Allenamento arti Superiori Allenamento sostenuto con armoergometro (manovella) Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza aggiunta di pesi

Allenamento degli arti Inferiori Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza l’aggiunta di pesi Allenamento sostenuto su treadmill o su ciclometro, cammino libero

Allenamento allo sforzo fisico Le sedute di allenamento devono essere sempre supervisionate per il monitoraggio dei parametri vitali (FC, PA, FR, SpO2, scala di Borg per dispnea e fatica muscolare

Allenamento allo sforzo Durata del trattamento 3-12 settimane con sedute di circa 20-40 minuti per almeno 3 volte alla settimana

Principi di Progressione dell’Allenamento L’esercizio per essere allenante deve raggiungere il 70% del carico massimo Una volta definito il carico massimo definito dal paziente nello svolgere gli esercizi con gli arti superiori, arti inferiori e nel camminare si setta il carico di lavoro sostenibile

Principi di Progressione dell’Allenamento Si avvia il programma di allenamento con Intensità bassa, durata e frequenza in base alla tolleranza Si aumenta la percentuale di intensità e la durata in rapporto ai risultati ottenuti ai test di valutazione

Conduzione della seduta di training migliorare la compliance Presentare gli esercizi e descriverne le finalità Fornire istruzioni chiare per l’esecuzione ed il controllo della respirazione Seguire l’esecuzione e correggere gli errori Proporre alternative in caso di difficoltà Sottolineare i progressi

Mantenimento I miglioramenti sul piano fisiologico ottenuti con adeguato programma di allenamento, vengono persi in un periodo variabile in assenza di regolare attività fisica Per questo motivo i programmi di mantenimento dovrebbero costituire parte integrante del processo riabilitativo

Riabilitazione respiratoria presso l’Ospedale di Matera Esperienza quotidiana e continui adattamenti…

Team Multidisciplinare Pneumologo Fisiatra Infermiere OSS Logopedista Assistente sociale Fisioterapista Psicologo Personale dedicato all’assistenza domiciliare

Colloquio medico di reparto Ogni mattina si svolge un briefing con il medico ed infermiere di reparto per conoscere le condizioni cliniche dei pazienti già in trattamento riabilitativo e si individuano i pazienti eleggibili a riabilitazione respiratoria

Selezione dei pazienti Valutazione di eventuali controindicazioni all’esecuzione del programma riabilitativo Stabilità delle condizioni cliniche Motivazione del paziente

Visione cartella clinica La cartella clinica ci consente di raccogliere dati importanti: La tipologia della malattia La sua gravità Esami clinici Il grado di autonomia prima dell’episodio causa del ricovero Condizioni economiche e sociali Storia clinica pregressa

Valutazione funzionale Valutazione del grado di dispnea (scala di Borg) Rilevazione parametri quali SPO2, PA, temperatura corporea, FR, FC, utilizzo di Ossigeno e litri erogati Visione EGA Osservazione del paziente Tono-trofismo muscolare generale Grado di autonomia

Valutazione Funzionale Consente di: Elaborare il programma riabilitativo personalizzato Definire obiettivi e strategie Individuare i bisogni assistenziali al momento e alla dimissione Prevedere il percorso riabilitativo (ADI, centro di riabilitazione intensiva, centri ambulatoriali )

Obiettivi del programma riabilitativo Riduzione e controllo dei sintomi respiratori Incremento della capacità di esercizio Recupero dell’autonomia pre ricovero Svezzamento da ossigeno terapia Riduzione dell’impatto psicologico dovuto alla riduzione funzionale ed alla disabilità

Strategie del programma riabilitativo Mobilizzazione passiva e/o attiva assistita arti superiori ed arti inferiori (supino, seduto, in piedi) addestramento ai corretti passaggi posturali Training deambulatorio: con ausilio, con minima assistenza Rieducazione toracica: uso di tecniche per la riduzione della dispnea e miglioramento della capacità respiratoria

CONCLUSIONE Una valutazione funzionale completa, la stretta collaborazione del team multidisciplinare e la volontà di guarigione del paziente sono i requisiti fondamentali per il successo di un programma di riabilitazione respiratoria personalizzato,“su misura”

GRAZIE…