Day Surgery in ORL A.O. Monaldi U.O.C. ORL e Chirurgia Cervico-Facciale Direttore Prof. C.A. Leone U.O.S. di Day Surgery Resp. dr. P. D’Errico

L’introduzione della aziendalizzazione e del meccanismo di rimborso a prestazione (DRG) ha portato ad un fenomeno, correlato anche alla scelta verso la Day Surgery, chiamato “reengineering”, cioè ha determinato la trasformazione di una struttura per reparti (funzionale) in una struttura orientata per percorsi clinici o processi in cui l’obbiettivo è la soddisfazione del paziente.

Il singolo utente, in una logica di processo, attraversa la struttura ottenendo via via dai vari reparti le prestazioni con conseguente riduzione dei costi e miglioramento del servizio.

Il passaggio ad organizzazione per processi trova pertanto la sua motivazione oltre che da obbiettivi generali di recupero di efficienza-efficacia, dallo sforzo di soddisfare i tipici valori più specificatamente attribuibili agli attori coinvolti nell’erogazione ed utilizzazione delle prestazioni sanitarie.

La struttura che nasce da un intervento di reengineering è orientata verso la Day Surgery in quanto arriva alla definizione di protocolli di gestione per patologia o tipologia di clientela (profili di cura) sia dal punto di vista terapeutico che di risorse (tempi e costi).

La Day Surgery nasce pertanto da tre differenti necessità: economica, psicologica, assistenziale, alle quali anche la nostra specialità, con le sue patologie, deve essere in grado di adeguarsi.

Più specificatamente si possono così sintetizzare le finalità che hanno motivato la diffusione della Day Surgery: attuare, mediante una adeguata selezione dei pazienti ed una specifica organizzazione, un modello di assistenza chirurgica di pari efficacia rispetto a quello tradizionale; facilitare i pazienti e le loro famiglie, soprattutto da un punto di vista psicologico e sociale; ridurre le liste di attesa;

erogare un assistenza migliore a pazienti affetti da patologie chirurgiche più impegnative, in quanto si rendono così disponibili un certo numero di posti letto e personale non più utilizzato nell’assistenza ai casi con affezioni chirurgiche minori; razionalizzare, ed in molti casi contenere, il costo dell’assistenza chirurgica.

A fronte di questa complessa tematica, la Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, socio fondatore della Federazione Italiana di Day Surgery, ha ritenuto per decisione del Consiglio Direttivo, di affidare l’elaborazione di Linee Guida dedicate alla nostra specialità ad un gruppo di studio.

Alla stesura delle linee guida si è giunti tenendo conto che tale modalità di degenza e attività chirurgica deve offrire prestazioni sanitarie qualificate e complesse che non necessitano di assistenza continua, ma semplicemente di sorveglianza medica ed infermieristica limitata alla sola effettuazione del trattamento programmato.

Con il termine di Day Surgery/chirurgia di giorno viene sviluppato un nuovo modello assistenziale che non deve essere considerato di importanza minore rispetto al regime di assistenza chirurgica tradizionale e grazie al quale è possibile effettuare interventi chirurgici e procedure diagnostiche invasive e seminvasive su basi clinico-organizzative sostanzialmente innovative.

Interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e non, praticabili in regime di assistenza ospedaliera chirurgica a ciclo diurno, in anestesia locale, loco – regionale o generale (CHIRURGIA DI GIORNO – DAY SURGERY).

Si precisa inoltre che non si considera come connaturale alle attività della chirurgia di giorno la possibilità di un “eventuale pernottamento”; tuttavia è importante che esista sempre un reparto referente al quale trasferire il malato in caso di necessità, reparto che dovrebbe di norma, corrispondere a quello a cui afferiscono i sanitari che hanno eseguito l’intervento chirurgico.

Per gli interventi eseguiti con queste modalità si devono riportare su appositi registri i seguenti dati: identificativi del paziente; diagnosi; nominativo e ruolo degli operatori; procedura eseguita; ora di inizio e di fine della procedura stessa; eventuali tecniche sedative del dolore utilizzate; tipo di anestesia utilizzato.

Deve inoltre essere approntata una relazione destinata al medico curante da consegnarsi al paziente all’atto della dimissione, nella quale saranno esplicitati gli elementi sopra citati unitamente ai consigli terapeutici.

Classificazione ASA (American Society of Anestesiology) Sono eleggibili alla Day Surgery per le procedure specialistiche ORL solo pazienti ASA I e ASA II preventivamente valutati dal punto di vista anestesiologico Classificazione ASA (American Society of Anestesiology) Classe I paziente sano e cioè senza disturbi organici, fisiologici, biochimici o psichiatrici Classe II paziente con malattia sistemica di lieve entità che può essere causata dall’affezione chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa Classe III paziente con malattia sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete grave, ipertensione, insufficienza epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso infarto miocardio Classe IV paziente con malattia inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza, scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, angina persistente, miocardite acuta, etc. Classe V paziente con grave compromissione dello stato generale e con sopravvivenza non superiore alle 24 ore

Un eventuale limite posto dall’età superiore ai 65 – 70 anni potrebbe non essere assoluto in relazione alla soggettività delle condizioni generali ed ai progressi nel campo anestesiologico e chirugico.

CHIRURGIA DI GIORNO/DAY SURGERY Può essere articolata in due modelli: unità autonoma di Chirurgia di Giorno (Day Surgical Unit) che sia dotata di accettazione, degenza, sale operatorie e risveglio ed uffici amministrativi; unità di degenza all’interno di un presidio ospedaliero o di una casa di cura, a carattere generale o chirurgico, esclusivamente dedicata ai casi di Day Surgery: in tal caso si usufruisce delle sale operatorie secondo giornate prestabilite o, nel caso di esigua attività chirurgica, degli spazi durante il programma operatorio di routine.

I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per la Day Surgery è la seguente: spazio attesa; spazio registrazione archivio; filtro sala operatoria; sala operatoria: deve possedere gli stessi requisiti indicati per il gruppo operatorio; zona preparazione personale addetto; zona preparazione paziente; zona risveglio; deposito materiali sterili e strumentario chirurgico; locale visita; camera degenza; cucinetta; servizi igienici pazienti; servizi igienici personale; deposito pulito; deposito sporco.

Nella A .O. Monaldi la Day Surgery è organizzata come struttura di unità autonoma centralizzata. Essa è dotata degli standard dei requisiti strutturali, impiantistici e tecnologici tali da garantire l’esecuzione di procedure a ciclo diurno alle varie specialità chirurgiche, con una s.o destinata ad uso esclusivo.

Ingresso Day Surgery

Spazio attesa

Accettazione

Sala visite

Filtro al complesso operatorio

Degenza

Degenza

LE PROCEDURE CHIRURGICHE DA NOI ESEGUITE IN REGIME DI DAY SURGERY SONO QUELLE INDIVIDUATE DALLA SIO Resezione parziale del padiglione auricolare Miringotomia con inserzione di tubo di ventilazione Riparazione di lacerazione timpanica Altra asportazione dell’orecchio esterno: amputazione Correzione chirurgica di orecchio sporgente Exeresi di neoformazione benigna cavo orale/faringe Frenulotomia in età pediatrica Asportazione di ghiandola salivare minore Endoscopia diagnostica delle VADS con ottica rigida/flessibile Panendoscopia in A.G. Dilatazione di stenosi esofagea Sostituzione di protesi fonatoria in A.L.

ELENCO PROCEDURE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN REGIME DI DAY SURGERY Decongestione dei turbinanti inferiori con laser (diodi, argon) o con radiofrequenze Plastica di sinechie delle fosse nasali (laser a diodi, CO2) Interventi sul complesso ostio-meatale: uncinectomia parziale Sinusoscopia mascellare via fossa canina (trocar) Polipectomia con microdebrider (grado I-II) Rimozione di corpi estranei rinosinusali Diatermocoagulazione di ectasie vascolari del Locus Valsavae in età pediatrica Resezione sottomucosa del setto nasale Turbinectomia mediante diatermia o criochirurgia Frattura di turbinati Exeresi di lesioni cutanee cervico – facciali Chirurgia orofaringea con tecnica a minima in anestesia locale Trattamento con radiofrequenza della base linguale

Le prestazioni vengono programmate prevedendo una preospedalizzazione (Legge 662) alla stessa struttura per la produzione degli esami preparatori, ed erogate successivamente in giorni prefissati della settimana.

Nell’anno 2006 presso la nostra struttura sono stati eseguiti complessivamente in regime di Day-Surgery 483 interventi chirurgici con due sedute settimanali. Di questi: 286 di chirurgia del naso 50 di exeresi di lesioni cutanee cervico-facciali 95 di chirurgia sull’orecchio 52 di chirurgia del cavo orale Solo per 8 pazienti è stato necessario successivamente il ricovero con pernottamento per sopraggiunte complicanze locali o generali.