DALLA PREVENZIONE AL DISEASE MANAGEMENT DELLO SCOMPENSO CARDIACO : interazione ospedale territorio ANGELA MAGLIARO

AZIONI PRIORTARIE PER RIDURRE IL RITARDO DECISIONALE ED ORGANIZZATIVO: Campagne di informazioni capillari e ripetute sui fattori di rischio (ed in particolare informazione/educazione mirata e strutturata verso i soggetti ad alto rischio cardiovascolare). Predisposizione di percorsi diagnostico-terapeutici e protocolli pre-,intra-ed interospedalieri. Identificazione di indicatori di qualità di outcame e loro monitoraggio nel tempo.

Lo Scompenso Cardiaco: Situazione in Italia Prevalenza totale di Scompenso Cardiaco: ca. 1.350.000 pazienti Distribuzione nelle classi NYHA 580.000 pazienti NON diagnosticati 69000 246000 231000 769.000 pazienti Diagnosticati 223000 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV A

Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure Breast Prostate Heart Failure Colon Years after diagnosis McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L) Survival % La mortalità rispetto ad alcuni tumori

AHA strategies to further awareness and education from general health awareness to specific patient education tools, personal health records, and disease management tools Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association

“BUILDING HEALTHIER LIVES FREE OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND STROKE”

The Get With the Guidelines (GWTG) Continuity of Care Record (CCR) is a flexible document that contains core health information for both patient and physician Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association

Assess and Improve Individual’s Supports HEALTH-CARE PROVIDERS Dietitian Clinical psychologist Social worker Speech pathologist Pharmacist Non-medical agencies (to assist disease management) Improving the individual’s supports includes adequate access to community-based resources and minimising barriers to receiving appropriate healthcare. Symptom reduction and improving the quality of life of people with COPD often requires a multidisciplinary team, especially in severe disease. The GP plays a central role in the management of patients with COPD, being uniquely placed to encourage smokers to quit, diagnosing COPD in its early stages and coordinating care as the disease progresses. The respiratory physician may be called on to intervene in moderate-to-severe disease, though most care will be provided by the GP. Additional disciplines may be involved, as necessary. Patients with COPD may benefit from enhanced primary care, multidisciplinary case conferencing or care plans. Reference COPD. Australian and New Zealand management guidelines and the COPD handbook. Available at URL: http://www.lungnet.org.au/COPDHandbook.pdf G.P. Physiotherapist/ Occupational therapist Nurse/respiratory educator COPD. Australian and New Zealand management guidelines and the COPD handbook. Available at URL: http://www.lungnet.org.au/COPDHandbook.pdf

VECCHIO PARADIGMA Approccio “individuale” Terapia dei singoli eventi clinici Frammentazione di interventi Raccolta manuale dei dati Informazioni aneddotiche, esperienza clinica Miglioramento clinico NUOVO PARADIGMA Approccio “population-based” Prevenzione e promozione della salute Rete di servizi ( Ospedale – Territorio) Sistema informativo Protocolli di cura evidence-based Misure di esito sanitario

The thing that really impresses me is when a not so fit person has enough guts to get on one of the exercise and take control of their health.

Il Sistema Home Monitoring Riceve Informazioni diagnostiche, terapeutiche, tecniche. Monitorizza Nuove terapie, programmazioni e trattamenti farmacologici. Rileva Le variazioni nei parametri dello stato cardiaco.

Home Monitoring : The Concept To seamlessly capture, move and act upon critical patient information, from an implantable device and other patient data sources, allowing discretionary, low-urgency clinical review as well as timely intervention Device WWW Patient External Device Company Hospital Intervention Patient Home Clinician

Anche la geografia… può rivelarsi una sfida

Schematic of the HeartRx program, a partnership between AHA and Krames Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association

Rete per il trattamento dello scompenso cardiaco Dipartimento di cardiologia Dipartimento di Medicina D’urgenza Unità per lo scompenso cardiaco Dipartimento di Nefrologia Ambulatori generali Strutture di cura Primaria Dipartimenti di geriatria

Durante il ricovero i pz con scompenso e/o i loro conviventi vengono informati su : necessita' del monitoraggio del peso necessita' di periodici controlli clinici 21% 19% tipo di terapia utilizzata attivita' fisica consigliata 15% 15% effetti collaterali dei farmaci appropriato apporto idrico 14% 16%

BNP NT-proBNP I Peptidi Natriuretici: Rilascio dal Cuore ANP NT-proANP  Cuore Normale  Cuore Scompensato ANP NT-proANP Ipertrofia ANP NT-proANP BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP Il cuore normale produce (NT-pro) ANP e, in quantità minore, anche (NT-pro)BNP. Nota: Questa sarebbe la ragione per cui (NT-pro)ANP e (NT-pro)BNP vengono rinvenuti anche nel sangue di individui sani. In caso di scompenso (NT-pro)ANP e, in quantità molto più elevata, (NT-pro)BNP vengono rilasciati in circolo col risultato di una concentrazione maggiore nei soggetti scompensati rispetto agli individui sani. (NT-pro)BNP, pertanto, possiede una miglior sensibilità clinica rispetto a (NT-pro)ANP. Nota: In caso di scompenso cardiaco il ventricolo risulta notevolmente ingrossato (ipertrofia).

Quando usare una misura di BNP : In Pronto Soccorso per la diagnosi di dispnea da insufficienza cardiaca Nello studio del MMG per la diagnosi di scompenso. In ambito cardiologico per stratificare la prognosi, Nel guidare la terapia dello scompenso. Nella valutazione della efficacia di un trattamento all’interno di un trial clinico.

Heart Failure Diagnostic Algorithm Patients presenting with acute dyspnea Physical examination, chest X-ray, ECG, BNP level BNP < 100 pg/mL BNP 100 – 500 pg/mL BNP > 500 pg/mL CHF very unprobable (2%) CHF very probable (95%) Clinical suspicion of HF or past history of HF ? * Underlyng or acute COPD? Echocardiography * CHF probable (90%) Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.

Ogni paziente dovrebbe fruire di un programma riabilitativo e preventivo, strutturato o meno in base alla complessità clinica. Vanno ricercate nel mondo reale le modalità più efficaci ed efficienti per garantire questo intervento ,creazione di strutture aperte e flessibili riqualificazione dell’area ambulatoriale e della continuità di cura, e l’avvio della home care. l’uso “bidirezionale” della rete integrata in modo da dirigere il paziente, in base alla sua complessità clinica, al “momento della sua malattia” alla struttura più idonea a riceverlo e viceversa 26

Modalità di erogazione Degenziale: tutti i pz ad alto rischio o quelli con instabilità clinica Ambulatoriale: dopo la fase degenziale post-acuta per i pz non complicati o non complessi come intervento di supporto strutturato a quelli ad alto rischio dopo la dimissione . LLGG Nazionali in Cardiologia Riabilitativa 2005 28

E per i pazienti non complicati? Adeguata stratificazione prognostica Ottimizzazione della terapia Counceling motivazionale Impostazione del programma di prevenzione secondaria Collegamento con il territorio

Criticita’ di sistema per il paziente cronico Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo con rischio di riacutizzazioni Frammentazione nel tempo e nello spazio dei momenti di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, follow-up Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse figure professionali (impatto sui tempi di assistenza ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e riabilitazione) Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili dei percorsi e protocolli Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio

LA CONOSCENZA E L’APPRENDIMENTO SONO DELLE PERSONE E SOLO ATTRAVERSO LE PERSONE SI POSSONO REALIZZARE PERCORSI DI CURA IN CUI SI REALIZZA L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI “PROVIDER”NEI DIVERSI LIVELLI DI TUTELA DELLA SALUTE ALL’INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO