I FARMACI IN ETà EVOLUTIVA: RAZIONALE PER L’UTILIZZO Elena Bianchini UFSMIA ASL1 Massa Carrara

Documento Sinpia ottobre 2008 Alla luce delle recenti polemiche sui trattamenti farmacologici dei disturbi mentali in infanzia ed adolescenza la S.I.N.P.I.A ha voluto fornire alcune considerazioni sull’argomento basate sulle evidenze scientifiche disponibili Il tema è infatti assai complesso e si presta a facili strumentalizzazioni che ricadono sui bisogni di assistenza e di cura adeguata di molti ragazzi e delle loro famiglie

Sistema familiare Nella storia naturale della patologia cronica è ormai implicito nella nostra realtà sociale il rapporto con le strutture sanitarie e assistenziali. La malattia cronica è un problema del Sistema Famiglia dal quale il bambino è strutturalmente dipendente.

Il ruolo dell’informazione Necessità della famiglia di ricevere informazioni: Sullo stato di salute del bambino e sui bisogni futuri, sulla diagnosi clinica, sulle sue caratteristiche, sulle pratiche assistenziali necessarie Su cosa e come comunicare, riguardo alla disabilità del bambino agli altri membri della famiglia e della comunità Sui migliori programmi di trattamento e sui migliori esperti della specifica disabilità del loro bambino Sull’organizzazione del tempo libero, degli spazi e dei momenti di gioco, delle opportunità di interazione con i pari, delle esperienze comunitarie anche al di fuori della famiglia

Incidenza dei disturbi neuropsichici L’incidenza dei disturbi neuropsichici nella popolazione in età evolutiva è oggetto di crescente attenzione da parte delle principali istituzioni politiche e scientifiche internazionali anche perché se non adeguatamente riconosciuti e trattati, possono rappresentare la base delle futura psicopatologia dell’adulto

Incidenza dei disturbi neuropsichici In Europa si stima che il 10% dei bambini soffra di disturbi neuropsichiatrici, di cui le sindromi depressive rappresentano la quinta causa di malattia e attraverso il suicidio, la terza causa di morte in età adolescenziale In Italia la percentuale sembra attestarsi sul 9% (Progetto Prisma del 2004)

Disturbi neuropsichici Quando parliamo di disturbi neuropsichici naturalmente ci riferiamo ad una grande varietà di disturbi che vanno dall’autismo, all’ADHD, alle psicosi non autistiche, ai disturbi specifici dell’apprendimento, ai disturbi del linguaggio, al ritardo mentale, alle paralisi cerebrali infantili, ai disturbi di personalità, ai disturbi affettivi,……..

Presa in carico e progetto terapeutico Di fronte ad un bambino con un disturbo di pertinenza neuropsichiatrica deve essere necessariamente messa in atto una presa in carico globale del bambino, della famiglia, dell’ambiente e delle relazioni paziente-famiglia-ambiente

Terapia farmacologica La terapia farmacologica è solo una parte, peraltro la meno frequente delle componenti della presa in carico che viene ad aggiungersi all’insieme degli altri interventi terapeutici educativi, psicologici e di supporto ambientale.

Consenso informato La responsabilità finale della decisione sull’opportunità o meno di prevedere una determinata terapia per un minore non può che essere lasciata ai genitori e all’equipe curante informando adeguatamente il minore stesso Solo a seguito di una completa informazione e con il consenso della famiglia e del minore il medico può procedere alla prescrizione

Linee guida Nella decisione di intervenire farmacologicamente in età evolutiva sono di ausilio linee guida fondamentali: 1)La persistenza di un disturbo in età evolutiva non adeguatamente curato può arrecare danni permanenti in epoche successive che possono manifestarsi con la cronicizzazione del disturbo o con una facilitazione all’insorgenza successiva della patologia psichiatrica 2)La persistenza del disturbo psichiatrico determina una patologia del rapporto relazionale che può contribuire alla cronicizzazione del disturbo. 3)Non esistono terapie che non abbiano rischi di conseguenze; anche una modalità di interazione psicoterapeutica errata può avere effetti negativi, per questo è importante la modalità dell’intervento, la sua qualità e la sua durata in funzione della ragionevoli attese circa la sua efficacia

I farmaci (1) -Vanno distinte inoltre le situazioni diagnostiche dove l’intervento farmacologico è una scelta primaria ed indispensabile da quelle dove esso è una scelta secondaria e comunque valutabile in modo differenziato in rapporto alle situazioni. Rientrano nel primo caso le psicosi non di tipo autistico (schizofrenia) che di tipo autistico, il disturbo ossessivo-compulsivo e l’ADHD Rientrano nel secondo caso i disturbi d’ansia e dell’umore -Vanno privilegiate le molecole per le quali vi sia una sufficiente evidenza clinica di tollerabilità ed efficacia

I farmaci (2) L’utilizzo dei farmaci attivi sul SNC in età evolutiva è particolarmente delicato per la relativa scarsa disponibilità di studi controllati rispetto all’adulto (problema comune a tutti i farmaci di uso pediatrico) Norme più restrittive nei confronti delle sperimentazioni sui bambini Ottenere il livello di “dimostrata efficacia” e di dose minima efficace che si deduce solitamente dai risultati degli studi controllati e multicentrici in popolazioni di adulti è difficilmente ottenibile in psicofarmacologia infantile

I farmaci (3) In Italia, i dati disponibili dimostrano che l’uso di psicofarmaci riguarda circa 30.000 ragazzi, in gran parte adolescenti che rappresentano il 2% della popolazione infantile. Il trend prescrittivo degli ultimi anni non appare inoltre in aumento ma stabile

Centri di riferimento La recente normativa nazionale, nell’ottica di un attento monitoraggio dei trattamenti psicofarmacologici in età evolutiva, vincola ad esempio la prescrizione di farmaci per l’ADHD a specifici Centri di Riferimento Regionali di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza attraverso l’inserimento dell’utente nel registro nazionale tutelandone l’anonimato e solo in presenza di una impostazione globale del progetto terapeutico Questo è stato fatto anche al fine di evitare il rischio di aumento incontrollato delle prescrizioni di psicostimolanti

Diagnosi precoce L’utilizzo di questionari specifici e l’attivazione di iniziative di sensibilizzazione e di screening nelle scuole o nei contesti di vita hanno la funzione, da un lato di conoscere le reali dimensioni dei fenomeni per poter mettere in atto una adeguata programmazione dei servizi necessari per i ragazzi e le famiglie, e dall’altro di consentire una diagnosi ed una presa in carico precoce che è cosa fondamentale in ogni ambito medico L’eventuale apertura di un percorso di approfondimento diagnostico, laddove necessario per un minore identificato attraverso uno screening segue l’iter abituale negli ambulatori della NPI su richiesta della famiglia.

Diagnosi L’erogazione della diagnosi e di trattamenti appropriati, secondo criteri omogenei e condivisi, richiede naturalmente competenze specialistiche multiprofessionali all’interno di una adeguata rete di servizi di NPIA.

Conclusioni (1) I disturbi neuropsichici dell’età evolutiva sono molto frequenti, ma solo per una esigua minoranza di essi è indicata l’aggiunta di farmaci agli altri interventi messi in atto, su prescrizione del NPI Il progetto terapeutico è sempre globale e prevede la presa in carico dell’insieme delle relazioni paziente-famiglia-ambiente

Conclusioni (2) La diagnosi del disturbo e l’impostazione del progetto terapeutico sono un compito specialistico che richiede una rete coordinata e completa di servizi per la Salute mentale dell’età evolutiva in collaborazione con l’ambiente familiare e sociale del piccolo paziente che devono essere coinvolti nelle decisione della cura

Conclusioni (3) L’utilizzo di psicofarmaci in età evolutiva in Italia è attualmente molto al disotto della media europea, ma richiede comunque una farmacovigilanza attiva E’ necessaria maggiore attenzione della ricerca in questo settore ed in questa fascia di età

Grazie