Problema attuale , di cui tanto si parla ma Obesità Infantile Problema attuale , di cui tanto si parla ma per il quale si fa ancora troppo poco Interventi terapeutici: La nostra esperienza pratica e le prospettive Centro di Prevenzione Diagnosi e Cura dell’Obesità in età evolutiva U.O. Pediatria – P.O. Gallipoli (Le) Dott. N. Corciulo Sig.ra R. Linciano *Dott.ssa B. Sances *Dott.ssa M. G. Sergi ** Dott.ssa R. Tanas *** Dott. R. Marcolongo *Distretto Socio-Sanitario Gallipoli ** U.O Pediatria Ospedaliera Ferrara ***Dipart. Medicina Clinica e Sperimantale Padova ASL Lecce 1

“Il trattamento in età evolutiva è difficile e spesso inefficace, soprattutto a lungo termine” (Braet et al. 1997; Ebbeling et al. 2003)

Il percorso terapeutico di gruppo: Favorisce la condivisione del problema Stimola il bambino, grazie alla presenza del nuovo amico, a sperimentare cambiamenti Sposta la sfida terapeutica dal problema individuale, alla messa in comune di vissuti, difficoltà, sperimentazioni, successi.

IL PERCORSO TERAPEUTICO 1) Alimentazione : - Quantità - Qualità 2) Comportamento 3) Attività fisica del bambino (Consensus SINUPE )

3) I compiti degli alimenti Incontri dei bambini con la dietista 1) Fame e desiderio 2) la piramide alimentare 3) I compiti degli alimenti 4) Le calorie 5) La spesa attiva 6) Le regole

Psicologa e il Pediatra nutrizionista incontrano genitori e ragazzi Accoglienza: motivazione e aspettative (ricerca della propria energia) Favola dello gnomo: Ricerca dell’autostima Ascolto attivo : modalità di comunicazione attiva fra ragazzi e genitori L’importanza delle regole nel rapporto genitori/figli Incontro con ragazzi : esternazione esistenziale e socio affettività

Le più diffuse conseguenze sfavorevoli dell’obesita’ infantile sono psicosociali (Dietz W.H. et al Pediatrics 1998) AUTOSTIMA : riduzione globale nel 10% dei maschi ed nel 20% delle femmine (Franklin J. Et al Pediatrics 2006) DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE: 5-6 volte maggiori rispetto ai soggetti sani (Schwimmer et al JAMA 2003) PROBLEMI DI SOCIALIZZAZIONE: - all’età di 6 anni i bambini in sovrappeso vengono descritti dai coetanei in termini denigratori e considerati meno desiderati come amici (Wardle et al. 1997) - il sovrappeso in età adolescenziale ed in particolare nelle ragazze porta ad emarginazione, stato sociale ed economico scadente negli anni successivi con conseguente emarginazione e depressione (Gortmsaker SL N. Engl J Med 1993). DEPRESSIONE AD ESORDIO ADOLESCENZIALE: legata ad insoddisfazione corporea, restrizioni dietetiche, comportamenti bulimici, prese in giro dei coetanei , eccessiva pressione della famiglia

Porzione! Movimento piacevole! 8

EDUCAZIONE TERAPEUTICA PROGETTO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE INTEGRATO I Fase : Formazione a distanza (FAD) II Fase : U.O. Pediatria Ferrara III Fase : Valutazione del corso tramite questionari compilati prima, al termine del corso e dopo 1 anno Il corso è stato seguito da 15 professionisti di diverse regioni italiane.

OBIETTIVI Dell’Educazione Terapeutica Rivolgersi a persone colpite da una malattia cronica ed insegnare a loro le competenze per gestire la malattia: Limitando la progressione (prevenzione secondaria) Evitando le complicanze (prevenzione secondaria) E dove queste siano già presenti Evitando l’ulteriore evoluzione (prevenzione terziaria)

OBIETTIVI: ACQUISIRE LE COMPETENZE Senza offrire una cultura medica DARE INFORMAZIONE (sapere) SVILUPPARE ABILITA’ TECNICHE (saper fare) ATTEGGIAMENTI (saper essere) Questa educazione va oltre cercando di sviluppare nelle famiglie e nei soggetti affetti: La Motivazione Le Competenze per il cambiamento La Consapevolezza del proprio ruolo e di essere e poter diventare capaci di svolgerlo con efficacia (Empowerment)

prigione!!! rinuncia!!! bestemmia!!! NON PIU’ DIETA “Le diete fanno ingrassare” (1997) N. Melchionda importanza nodale nell’evoluzione della terapia dell’eccesso ponderale Cosa ne pensano i ragazzi? La dieta è prigione!!! rinuncia!!! bestemmia!!!

Strumenti terapeutici Decolpevolizzare la famiglia Evitare di dare l’impressione di avere NOI la soluzione pronta Rinforzare la loro autostima e autoefficacia. Aiutarli a trovare le loro soluzioni, riascoltando la loro storia . Aiutarli a fare le loro scelte, in base alle nostre conoscenze scientifiche aggiornate. Prevenire le ricadute e l’abbandono discutendo le loro attese irrealistiche .

Decolpevolizzare La famiglia Non per giudicare, accusare , assolvere Non atteggiamento paternalistico e intrusivo Ma di aiuto a partorire la verità secondo il metodo Maieutico di Socrate

Rinforzare l’autostima e autoefficacia Aiutandoli a trovare le soluzioni e a fare le loro scelte Non facciamo miracoli , nè forniamo la soluzione pronta (dando l’impressione di conoscerla ) Attraverso l’ascolto empatico - Elaboriamo una sintesi - Aiutiamo il bambino e la famiglia a prendere consapevolezza del problema - Approntiamo insieme le giuste soluzioni

Rinforzare l’autostima e autoefficacia Prevenendo le ricadute attraverso: Obiettivi transitori, piccoli e raggiungibili di peso “shaping” adeguati al grado di obesità e allo stadio puberale. Da studi su adulti obesi : vorrebbero realizzare la riduzione del peso del 30% In chi ha completato la crescita il calo ponderale del 10% del peso di partenza è un buon obiettivo. N.B. La popolazione adulta aumenta di 1 Kg all’anno

Rinforzare autostima ed autoefficacia Attraverso il rinforzo positivo si cerca di accrescere l’efficacia terapeutica: Valutando più l’impegno che la perdita di peso Enfatizzando lo sviluppo della massa magra attraverso l ’attività motoria Premiando e insegnando ai genitori a premiare i figli per le piccole vittorie quotidiane (rafforza la motivazione durante il percorso terapeutico)

Rinforzare autostima ed autoefficacia (Errori riparabili e non disfatte) Insegnando a gestire le piccole perdite e le eventuali ricadute accettandole ( parte del terapeuta enfatizzando il lato positivo ) “Problem Solving” Ho preso peso rispetto alla scorsa volta !!!: - Si ma sei cresciuto... hai compensato - Si ma il tuo peso è sempre inferiore al peso iniziale - Si ma la C. Vita è diminuita

254 soggetti di 3-18 aa (M 10±3) Follow-up di 3±1 anni. Educazione Terapeutica versus Dietoterapia 254 soggetti di 3-18 aa (M 10±3) Follow-up di 3±1 anni. Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara ANKOVA RM p<0,01

Il nostro studio Multicentrico 1/7 Pediatri Ospedalieri 0/1 Nutrizionista 2/2 Pediatri di Libera scelta 5/5 Dietiste Gruppo di controllo n.17 bambini 7 ± 3 anni follow-up 1.5 ± 0.4 BMI zscore ▲0.07 ± 0.5 Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara Studio ET n. 207 bambini Età 9.5 ± 4 anni BMI z-score iniziale 1.94 ± 0.5 Follow-up 1.5 ± 0.9 anni BMI z-score ▼ 0.23 ± 0.4 n.159 bambini BMI zscore ▼. 20

Centro dedicato U.O. Pediatria - Gallipoli 39 adolescenti di 13 ± 1 aa Partenza: BMI z-score = 2.11 ± 0.28… …dopo 10 mesi: BMI z-score = 1.79 ± 0.47 BMI z-score = - 0.32 ± 0.3

LE PROSPETTIVE Chi secondo voi risponde a questo identikit E’ IN GRADO DI FORNIRE La prevenzione primaria, secondaria e terziaria CONOSCE LA STORIA DEL BAMBINO E DELLA FAMIGLIA NON E’ SOGGETTO alla delusione del Drop-ut

Pediatra di Libera Scelta Napoli 91 bambini di 5,5 ± 2 aa Partenza: BMI z-score = 1.76 ± 0.5 …dopo 26 mesi: BMI z-score = 1.61 ± 0.7 BMI z-score = - 0.15 ± 0.5

L Lo gnomo stette con lui ,si fermò nel suo silenzio, lo ascoltò, sentì il suo dolore. Lo gnomo pensò a lungo poi capì: si tolse gli occhiali e li posò sul naso del ramo , spiegandogli che erano occhiali magici che servivano per guardare dentro di sé. Il ramo, allora ,aprì bene gli occhi e... meraviglia... vide che dentro di sé qualcosa si muoveva,vedeva qualcosa circolare, provò ad ascoltare , guardò a fondo: era la linfa, linfa viva che si muoveva in lui. Al vedere quel ramo così spoglio e indebolito dalle intemperie e dal freddo,lo gnomo si fermò ed un po' preoccupato , gli chiese cosa stesse succedendo. Il ramo gli raccontò tutta la storia

“Se hai la linfa dentro di te, hai tutto”, gli disse “non occorre chiedere più nulla a nessuno, ma insieme all’acqua, alla luce, all’aria, agli altri rami, le foglie rinasceranno: le hai già dentro”. Il ramo, immediatamente, si sentì più forte, rinvigorì: aveva la linfa in sé, non doveva più chiedere consigli,gli bastava lasciar vivere la linfa che circola in lui. La linfa da cui, un giorno, sarebbero rinate le amiche foglie.

Il nostro ruolo è cambiato da Helper IL successo per questi ragazzi non è solo la perdita di peso ma il restituire loro quella forza vitale, per molto tempo sopita Il nostro ruolo è cambiato da Helper Che non prescrive , ma insegna Che ascolta in silenzio e condivide la sofferenza Che non trova la verità ma aiuta a partorirla Che non trova le soluzioni ma aiuta a cercarle Che prepara a difendersi dalle sconfitte uscendone più forte

“Il Vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (M. Prust) GRAZIE PER L’ATTENZIONE

“Il Vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (M. Prust) GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Preadolescenti (alimentazione)

Adolescenti Quale è la porzione giusta ? (Intervento sulle calorie) B C 120 80 55

Il percorso terapeutico di gruppo prevede: 1° Incontro di Arruolamento gruppi di pz max 10 di 8 -10 aa; >10 aa - Visita Pediatrica (auxologica, clinica, compilazione della cartella, prescrizione degli esami) - Consulenza Dietistica (anamnesi alimentare, comportamentale, attività fisica, consigli per la corretta compilazione del diario)

1° Incontro del gruppo VALUTAZIONE E COMMENTO ESAMI EMATOCHIMICI ECOGRAFIA EPATICA ANAMNESI NUTRIZIONALE (con analisi del diario alimentare) INCONTRO DEI GENITORI E BAMBINI CON LA PSICOLOGA

Incontri successivi VALUTAZIONE AUXOLOGICA : (1 volta al mese) VALUTAZIONE AUXOLOGICA : discussione sui cambiamenti e obiettivi raggiunti INCONTRI DEI BAMBINI CON LA DIETISTA (informazioni didattiche alimentari e comportamentali, analisi dei diari) INCONTRO DEI GENITORI CON LA PSICOLOGA

Individuare e modificare le cattive abitudini comportamentali Mangiare ad orari prestabiliti Mangiare solo in un posto Non fare altro mentre si mangia Impegnarsi in altre attività che non consentano di mangiare Correggere l’abitudine di mangiare velocemente Evitare le tentazioni a casa nascondendo gli alimenti ricchi di calorie Modificare le cattive abitudini a tavola Come mangiare fuori di casa Fare la colazione ogni mattina

Individuare e modificare le cattive abitudini comportamentali Mangiare ad orari prestabiliti Mangiare solo in un posto Non fare altro mentre si mangia Impegnarsi in altre attività che non consentano di mangiare Correggere l’abitudine di mangiare velocemente Evitare le tentazioni a casa nascondendo gli alimenti ricchi di calorie Modificare le cattive abitudini a tavola Come mangiare fuori di casa Fare la colazione ogni mattina

Cosa pensi quando leggi INIZIARE A CONOSCERE IL PROBLEMA UTILIZZIAMO LA CARTA SEMANTICA Chiediamo di scrivere una parola che identifichi il problema Cosa pensi quando leggi Questa parola? OBESITA’ La derisione in Famiglia e nella scuola C O S A P R N I Prigione Definisci La Dieta Con 1 parola Hai già provato? Si per 4 mesi La Dieta

Aumentare il dispendio energetico In base alla disponibilità di mezzi e di opportunità Stiliamo un calendario di attività da svolgere Chiediamo la compilazione del diario Forniamo i ragazzi di : - vademecum di idee - elenco di attività fisiche con relativo consumo di calorie Utilizzare il contapassi e verificare premiando, i ragazzi che fanno più passi al giorno

Terapia di Gruppo e Singola Dati e drop – out