Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara

L’esperienza è il nome che diamo ai nostri errori Oscar Wilde

RISK MANAGEMENT CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA VERIFICATO. (REASON 2000)

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO PROCESSO SISTEMICO AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE METODI, STRUMENTI E AZIONI X IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI.

APPROCCIO SISTEMICO MODIFICA DEI COMPORTAMENTI MODIFICA CONDIZIONI MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE E DELLA FORMAZIONE ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELL’ERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE PROFONDE E RIMUOVENDOLE MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA ERRORE COME FONTE DI APPRENDIMENTO CAMBIO DI PARADIGMA PROMUOVERE UNA CULTURA DELL’IMPARARE DALL’ERRORE EVITANDO INVECE DI NASCONDERLO.

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARI IMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.

PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO METODI E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

PRINCIPALI STRUMENTI APPROCCIO REATTIVO APPROCCIO PROATTIVO INCIDENT REPORTING SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) … APPROCCIO PROATTIVO FMEA –FMECA VISITA REFERENTI SICUREZZA FOCUS GROUP AUDIT CLINICO SEA REVISIONE CARTELLE CLINICHE CHECK LIST IN SALA OPERATORIA

INCIDENT REPORTING Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti È una metodica standardizzata di segnalazione spontanea da parte degli operatori degli eventi indesiderati

SCHEDA DI INCIDENT REPORTING DATA BASE REGIONALE

Lo scopo Disporre di informazioni sulla natura degli eventi e sulle relative cause per poter apprendere e intervenire con le appropriate misure preventive e, più in generale, per diffondere le conoscenze e favorire la ricerca specifica nelle aree a maggior criticità.

COSA SEGNALARE? NEAR MISSES NO HARM EVENTS EVENTI SENTINELLA EVENTI AVVERSI NO HARM EVENTS NEAR MISSES

EVENTI SENTINELLA Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e l’implementazione delle adeguate misure correttive.

RCA ROOT CAUSE ANALYSIS

RCA ROOT CAUSE ANALYSIS È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per eliminarle La Root Cause Analysis è uno strumento per il miglioramento della qualità, che aiuta gli individui e le organizzazione ad identificare le cause e i fattori contribuenti correlati ad un evento avverso e sulla base dei risultati possono essere sviluppati progetti di miglioramento.

RCA Gruppo multiprofessionale Raccolta informazioni Cronologia narrativa e descrizione temporale Individuare i fattori contribuenti

RCA Diagramma di Ishikawa Diagramma di Ishikawa Principio di Pareto Check list analitica per la ricerca delle cause Principio di Pareto

AZIONI DI MIGLIORAMENTO - FUNZIONI FORZATE - AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE - SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE - PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK - REGOLE E VERIFICHE - FORMAZIONE - INFORMAZIONE DOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE BIBLIOGRAFICA, L’ANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.

FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi

FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis Quali sono i punti critici del mio PROCESSO? In che punto del processo di lavoro è più probabile che si verifichi un errore? per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate costruzione dell’Indice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente) Quale modifica è la più urgente? Quale la più conveniente/fattibile?

AUDIT CLINICO L’Audit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dell’infermieristica moderna. Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dell’infermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854. Prestando servizio come infermiera presso l’ospedale di Scutari, nell’attuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne l’alta mortalità (42,7%). Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso. Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità. Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011

AUDIT CLINICO “L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza, tramite criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. NICE 2002

SOSTENERE I CAMBIAMENTI 2 SCELTA E ADOZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI 5 SOSTENERE I CAMBIAMENTI 1 IDENTIFICARE L’AMBITO E LO SCOPO 4 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E AZIONI DI MIGLIORAMENTO 3 MISURAZIONE DEI RISULTATI

SIGNIFICANT EVENT AUDIT QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA DI POSITIVO… L’EQUIPE DOVREBBE POTER CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI 1. Cosa è accaduto? 2. Perché è accaduto? 3. Cosa si è imparato? 4. Cosa è stato cambiato? Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti all’incontro

UN ULTIMO ASPETTO… NON MENO IMPORTANTE…

COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE EVIDENZE SCIENTIFICHE LINEE GUIDA COMPETENZE PROFESSIONALI

Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo NUOVE COMPETENZE INFERMIERI

Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il conflitto tra autocoscienze. Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come esseri-indipendenti. G.W.F. Hegel

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN SINTESI CONOSCENZA E ANALISI DELL’ERRORE INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE ANALISI DEL PROCESSO MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELL’ERRORE IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI RACCOLTA /ANALISI DATI RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA Non importa che se ne parli bene o male, l’importante è che se ne parli! Oscar Wilde