CORSO DI GERIATRIA Lezione 3 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea di Primo Livello in Infermieristica Polo Didattico Formativo Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE) CORSO DI GERIATRIA Lezione 3 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

L’IPERTENSIONE ARTERIOSA Dott. Federico Vasquez-Giuliano NELL’ANZIANO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE Dott. Federico Vasquez-Giuliano Ipertensione Sistolica Isolata (ISI) PAS > 160 mmHg e PAD < 90 mmHg Ipertensione Sisto-Diastolica (ISD) PAS > 140-160 mmHg e PAD > 90 mmHg The Final Report of the Subcommittee on Hypertension definition and Prevalence of the 1984 Joint National Committee. Hypertension 7: 457, 1985 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE Dott. Federico Vasquez-Giuliano Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996 Normotensione PAS < 140 PAD < 90 Ipertensione borderline PAS < 160 PAD < 95 Ipertensione lieve PAS < 180 PAD < 105 Ipertensione grave PAS > 180 PAD > 105 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

CLASSIFICAZIONE PER DANNO D’ORGANO Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996 STADIO I Nessuna manifestazione d’organo STADIO II Almeno una delle seguenti manifestazioni: - Ipertrofia ventricolare sinistra - Compromissione retinica generalizzata o focale - Microalbuminuria, proteinuria e/o creatininemia 1,2 - 2 mg/dL - Placche aterosclerotiche (aorta, carotidi o iliache e femorali) STADIO III Sintomi e segni correlati al danno d’organo: - Cuore: angina, infarto miocardico, insufficienza miocardica - Cervello: ictus, TIA, encefalopatia ipertensiva, demenza - Fundus: emorragie o essudati retinici con e senza papilledema - Rene: creatininemia > 2 mg/dL - Vasi: aneurisma dissecante, arteriopatia obliterante sintomatica 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

IPERTENSIONE ED ANZIANI Dott. Federico Vasquez-Giuliano L’ipertensione arteriosa nelle persone anziane è la causa più frequente di disabilità Il 40% degli anziani assume un farmaco antiipertensivo (Eur Heart J 9:223, 1988) Di tutti gli stroke che colpiscono gli anziani il 42% nei maschi ed il 70% nelle donne sono direttamente attribuibili all’ipertensione arteriosa (Framingham Study) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano FATTORI DI RISCHIO Storia familiare di ipertensione, di malattie cardiovascolari e di insufficienza renale Storia familiare e personale di iperlipemia Storia familiare e personale di diabete mellito Fumo Abitudini dietetiche Personalità del paziente e contesto sociale di vita 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

SEGNI DI DANNO D’ORGANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Cervello: soffi sulle carotidi, deficit motorio/sensitivi Retina: anomalie del fondo oculare Cuore: dislocazione dell’itto cardiaco , aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, edema arti inferiori Arterie assenza, riduzione o asimmetria periferiche: dei polsi arteriosi, estremità fredde, lesioni cutanee di tipo ischemico Aorta alterazioni palpatorie dell’obiettività toraco-addominale: aortica, soffi addominali 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

APPROCCIO DIAGNOSTICO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Identificare le possibili cause Confermare l’aumento pressorio attraverso ripetute misurazioni Valutare il danno d’organo Terapia 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano SCOMPENSO CARDIACO DEFINIZIONE Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione caratterizzata da una disfunzione ventricolare sistolica e/o diastolica, a causa della quale il cuore non riesce a garantire una gittata cardiaca adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti periferici, o vi riesce solo mantenendo i valori pressori intracardiaci abnormemente elevati. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Incidenza e prevalenza Dott. Federico Vasquez-Giuliano SCOMPENSO CARDIACO Incidenza e prevalenza Per quanto riguarda l’incidenza dello SC, essa è maggiore nel sesso maschile rispetto a quello femminile, mentre la prevalenza è superiore nelle donne per la loro maggiore aspettativa di vita. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Lo SC è la principale causa di ospedalizzazione nell’anziano, con lunghi tempi di degenza ed elevate percentuali di riammissione ospedaliera a breve termine. Lo SC rappresenta infatti un fattore di rischio di istituzionalizzazione per l’anziano come si evince anche dal fatto che esso è di riscontro più frequente nei soggetti istituzionalizzati rispetto a coloro che vivono in comunità. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

EZIOLOGIA E FATTORI PRECIPITANTI Dott. Federico Vasquez-Giuliano 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

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Dott. Federico Vasquez-Giuliano La Classificazione NYHA (New York Heart Association) è una classificazione dello scompenso Cardiaco (od insufficienza cardiaca) che ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare. Classe NYHA Sintomi I Cardiopatia, ma senza conseguenti limitazioni dell'attività fisica. L'attività fisica ordinaria non è limitata, ma compaiono sintomi per attività superiori all'ordinario. II Il paziente sta bene a riposo ma l'attività fisica ordinaria causa la comparsa di sintomi. III Compaiono sintomi anche per attività fisiche inferiori all'ordinario ma sta bene a riposo. IV Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano QUADRO CLINICO Mentre i segni ed i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (astenia, affaticabilità, dispnea da sforzo) possono essere assenti o sfumati, sono di riscontro comune manifestazioni quali: rapida riduzione dell’autonomia funzionale, delirium, declino cognitivo, ansia e depressione. Sono questi i principali motivi per cui nell’anziano lo SC rappresenta un’entità clinica spesso non tempestivamente diagnosticata. A rendere più complesso l’esatto inquadramento diagnostico dello SC nell’anziano è la frequente coesistenza di patologie che hanno una presentazione clinica sovrapponibile o che, in quanto limitano la mobilità del soggetto, impediscono allo SC di manifestarsi compiutamente sul piano fenomenologico. Esempi sono la BPCO, l’anemia, l’obesità e la cifoscoliosi, patologie che possono manifestarsi con dispnea in assenza di SC. Così come quelle che, in quanto limitano sensibilmente l’attività motoria dell’individuo (Parkinson, esiti di ictus, artrosi anchilosante degli arti inferiori, gravi quadri di ischemia cronica degli arti inferiori), ne mascherano la presenza. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

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Dott. Federico Vasquez-Giuliano Da non sottovalutare inoltre il frequente convincimento del paziente, dei familiari e del medico che sintomi quali adinamia, facile faticabilità ed affanno, siano semplice espressione della vecchiaia o di uno stile di vite sedentario. Anche sul piano dei segni la comorbilità e la polifarmacoterapia rendono la diagnosi più complessa nell’anziano: si pensi a come i rantoli crepitanti alle basi polmonari possono essere dovuti sia a SC, che a patologia respiratoria o ad entrambe. Così come un edema improntabile perimalleolare potrebbe essere espressione di insufficienza del circolo veneso, rappresentare l’effetto collaterale di un farmaco (es. calcio – antagonisti) o, al contrario, non essere rilevabile, in quanto il soggetto è già in trattamento con diuretici per altre patologie (ipertensione arteriosa, cirrosi epatica in fase critica, altri stati edemigeni). 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Lo SC negli ottantenni è una condizione profondamente differente dallo SC degli adulti, che sono in prevalenza uomini con cardiopatia ischemica, severa compromissione della funzione sistolica del ventricolo sinistro e scarsa o assente comorbilità non cardiaca. Al contrario lo SC nell’ottantenne colpisce in prevalenza donne con ipertensione sistolica, funzione sistolica del ventricolo sinistro non significativamente compromessa e comorbilità non cardiaca. Gli studi indicano che la prevalenza di scompenso cardiaco diastolico aumenta con l’avanzare dell’età. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

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Dott. Federico Vasquez-Giuliano DIAGNOSI 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Quando lo SC è veramente refrattario esso rappresenta la fase terminale di tale sindrome, nella quale è da evitare l’accanimento terapeutico mentre è indicato l’inserimento del paziente in un programma di cure palliative. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

“Disturbi di circolo cerebrale” Dott. Federico Vasquez-Giuliano 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Termine generico con cui si indicano disturbi di circolo cerebrale che insorgono in modo acuto e che clinicamente si presentano come una sindrome caratterizzata di solito da improvvisa perdita di coscienza ed emiplegia, da deficit neurologici focali e diffusi, di durata superiore a 24 ore, con esito anche letale 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Autoregolazione del flusso cerebrale I meccanismi fisiopatologici alla base dell’autoregolazione cerebrovascolare del flusso arterioso sono molteplici e finalizzati alla modulazione del tono arteriolare. Il tono arteriolare aumenta (per aumentare la pressione) quando la pressione sistolica si abbassa e si riduce (per diminuire la pressione) quando la pressione sistolica si eleva 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Il termine d’autoregolazione cerebrovascolare si riferisce alla proprietà dei vasi di resistenza cerebrali di dilatarsi quando la pressione arteriosa è ridotta e di costringersi quando è aumentata. Lo scopo di questo meccanismo è di mantenere costante il flusso durante le variazioni della pressione di perfusione cerebrale. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Gli aggiustamenti vascolari responsabili dell’autoregolazione dipendono dall’integrità dell’endotelio 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Tramite il meccanismo di autoregolazione il cervello “non vede” l’escursione della pressione sisto-diastolica 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Con l’età questa autoregolazione viene mano a mano a diminuire, per le alterazioni degenerative di parete (arteriosclerosi) vasale ivi compreso, ovviamente l’endotelio 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Se infatti l’autoregolazione è resa impossibile dalla presenza di lesioni arteriose arteriosclerotiche c’è maggior rischio che il flusso ematico diminuisca a livelli «anossici» per il non adeguato innesco delle variazioni di tono arteriolare. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Così accade, ad esempio, che la riduzione della gittata cardiaca quale si può avere nella insufficienza cardiaca o nell’infarto cardiaco, produce riduzione del flusso cerebrale solo se l’autoregolazione è inefficiente (per rigidità arteriosclerotica delle arteriole cerebrali). 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Occorre poi ancora ricordare che a livello del bulbo è situato un centro vasomotore la cui attività ha lo scopo di mantenere stabile la pressione arteriosa generale: a tale centro arrivano impulsi provenienti da recettori di pressione (barocettori) situati nel seno carotideo e nell’arco aortico, impulsi di tipo inibitorio nei confronti dell’aumento dei valori pressori. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Se tali barocettori non funzionano, a causa della presenza di placche arteriosclerotiche sui grossi vasi del collo, manca tale azione inibitoria con il risultato di notevoli fluttuazioni pressorie, di per sé pericolose per il flusso cerebrale specie se è inefficiente l’autoregolazione.Va sottolineato che il cervello consuma 1/10 del sangue ossigenato di tutto il corpo pur pesando solo 1/40 del peso corporeo totale. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano ipertensione arteriosa scompenso cardiaco stroke CERVELLO CUORE infarto miocardico Frequently, presenters must deliver material of a technical nature to an audience unfamiliar with the topic or vocabulary. The material may be complex or heavy with detail. To present technical material effectively, use the following guidelines from Dale Carnegie Training®.   Consider the amount of time available and prepare to organize your material. Narrow your topic. Divide your presentation into clear segments. Follow a logical progression. Maintain your focus throughout. Close the presentation with a summary, repetition of the key steps, or a logical conclusion. Keep your audience in mind at all times. For example, be sure data is clear and information is relevant. Keep the level of detail and vocabulary appropriate for the audience. Use visuals to support key points or steps. Keep alert to the needs of your listeners, and you will have a more receptive audience. Alzheimer ipercolesterolemia 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

MALATTIA CEREBROVASCOLARE Dott. Federico Vasquez-Giuliano ISCHEMICO 80 % EMORRAGICO 20 % CORTICALE CAPSULA INTERNA A. cerebrale ant. A. cerebrale media A. cerebrale post. EMATOMA SUBDURALE SOTTOCORTICALE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA White Matter Lesions (WML) Infarti strategici Sindrome lacunare 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO STROKE EMORRAGICO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO ATERO -TROMBOTICO CARDIO - EMBOLICO uno stroke che insorge uno stroke che insorge In soggetti affetti da in soggetti con aritmia aterosclerosi dell’arco da fibrillazione atriale aortico, dei tronchi non valvolare, cioè non sovraortici e delle derivata da vizi valvolari arterie cerebrali. di origine reumatica 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO 80 % EMORRAGICO 20 % CARDIO-EMBOLICO CORTICALE CAPSULA INTERNA A. cerebrale ant. A. cerebrale media A. cerebrale post. ATERO-TROMBOTICO EMATOMA SUBDURALE IPERTENSIONE ARTEROSA SOTTOCORTICALE White Matter Lesions (WML) Infarti strategici Sindrome lacunare EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO (1) FATTORI DI RISCHIO GENERALI Ipertensione arteriosa Fumo Diabete mellito FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI Cardiaci Fibrillazione atriale Infarto miocardico Endocardite batterica acuta e subacuta Aneurisma della parete cardiaca Mega atrio, valvulopatia mitralica Aortici ateromasia aortica con trombi multipli Carotidei ateromi, trombi parietali 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Fattori di rischio plasmatici Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO (2) Fattori di rischio plasmatici Riduzione dei livelli degli inibitori della coagulazione - Anti-trombina III - Proteina C - Proteina S - Co-fattore II dell’eparina Resistenza alla proteina C attivata (aPC resistance) Aumento dei livelli dei fattori della coagulazione - Fibrinogeno - Fattore VII Condizioni dismetaboliche pro-trombotiche - Iperomocisteinemia - Ipertrigliceridemia - Iper Lp(a) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO CORTICALE SOTTOCORTICALE Infarti Corticali White Matter Lesion (WML) Sindrome Lacunare Infarti Strategici 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO: TERAPIA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

PREVENZIONE SECONDARIA DELLO STROKE ISCHEMICO ATERO-TROMBOTICO CARDIO-EMBOLICO Aspirina 50-325 mg/die Warfarin (INR = 2-3) (trattamento preferibile) (o altri dicumarolici) (rischio di morte: 16%) (Per pazienti di età fino a 75 anni) Warfarin 2 mg/die (INR = 2 –3) (rischio di morte: 17.8%) (Studio WARSS) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

INR PREVENZIONE SECONDARIA DELLO STROKE ISCHEMICO O.R. 1.8 1.5 1.6 2.5 RAPPORTO FRA VALORI DI I.N.R. E RISCHIO DI STROKE (O.R.) INR O.R. 1.8 1.5 1.6 2.5 1.4 4.4 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano STROKE ISCHEMICO STROKE EMORRAGICO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

MALATTIA CEREBROVASCOLARE Dott. Federico Vasquez-Giuliano 80 % ISCHEMICO EMORRAGICO 20 % CORTICALE CAPSULA INTERNA A. cerebrale ant. A. cerebrale media A. cerebrale post. EMATOMA SUBDURALE SOTTOCORTICALE White Matter Lesions (WMLs) Sindrome lacunare Infarti strategici (giro angolare, ippocampo, talamo, nuclei della base) EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

FATTORI DI RISCHIO PER STROKE EMORRAGICO IPERTENSIONE ARTERIOSA CARDIOPATIE (scompenso cardiaco congestizio e coronaropatia) FUMO DIABETE MELLITO TROMBOLISI (in corso di IMA) TERAPIE ANTICOAGULANTI (soggetti con by-pass coronarici o sost. valvolare protesica) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

STROKE EMORRAGICO EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA EMORRAGIA SUB-DURALE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano LA SINCOPE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano LA SINCOPE DEFINIZIONE E’ una improvvisa perdita di coscienza di breve durata associata ad una perdita del tono posturale PATOGENESI Improvvisa riduzione (>35%) o breve cessazione del flusso ematico cerebrale in quelle aree cerebrali responsabili della coscienza (sistema reticolare) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA SINCOPE Sincope neurogenica (58%) 2) Sincope cardiogenica (28%) WN Kapoor – NEJM 2000; 343: 1856-1862 WD Binder et al – NEJM 2005; 353: 824-831 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA SINCOPE NEUROGENICA (neurally mediated syncope) VASOVAGALE SITUAZIONALE NEUROLOGICA ALTRE deglutizione emicrania seno carot nicturia TIA condiz. psich. tosse epilessia farmaci defecazione furto succl. ipotens. ortost ipoglicemia 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA SINCOPE CARDIOGENICA (cardiogenic syncope) ARITMIE CARDIOPATIE ORG. TACHI-ARITMIA stenosi aortica - tachicardia ventric. cardiomiop. ipertrof. - fibrillaz. ventricol. infarto miocardico - tachicard. sopraventr. angina tamponamento card. BRADI-ARITMIA dissez. aortica - malatt. nodo del seno mixoma atriale - blocco atrio-ventr (2-3) - disfunz. pacemaker - sindrome del Q-T lungo PNEUMOPATIE embolia polmonare ipertens. polmonare 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Chi è l’Infermiere? «… professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica…» (decreto 739 del 1994) La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona che assiste in logica olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale nel rispetto della volontà e della dignità dell’assistito… 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; Garantisce la corretta applicazione delle pescrizioni diagnostico terapeutiche agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel terriorio o nell’assistenza domiciliare in regime di dipendenza o libero professuonale 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Consigli per vivere meglio... Dott. Federico Vasquez-Giuliano Aspetti medico legale Consigli per vivere meglio... Ascoltare ciò che dice il pz e ciò che NON dice e come lo dice Parlate sempre di miglioramento mai di perfezionamento Non mostrate mai fretta, il special modo durate la prima visita Diffidatevi del pz che non riferisce un'anamnesi accurata 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Documentare subito tutto Non perdite mai la testa, non alzate la voce, non arrabbiatevi FORMULE: “... CAPISCO PERFETTAMENTE IL SUO PROBLEMA MA NON CREDO DI ESSERE IN GRADO DI RISOLVERLO. SE LEI E' D'ACCORDO, POTREI ...” Quanto vedete che il pz perde fiducia in voi rivolgetevi a un vostro collega – superiore... 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano CONSENSO INFORMATO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano LE FINALITÀ DELLE CURE IN GERIATRIA SI DIFFERENZIANO DALLE ALTRE BRANCHE DELLA MEDICINA GLI OBIETTIVI DELLA GERIATRIA SONO: PRESERVARE E RECUPERARE LA CAPACITÀ FUNZIONALE, SALVAGUARDARE LE RESIDUE POSSIBILITÀ, MANTENERE UNA BUONA QUALITÀ DI VITA, NON PERDERE DI VISTA LA FRAGILITÀ E LA CONDIZIONE DI RISCHIO DEL VECCHIO MALATO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

L’OBIETTIVO PRINCIPALE È LA GUARIGIONE E LA COMPLETA RESTITUTIO AD TUTTO CIÒ NON È SEMPRE COMPRESO E CONDIVISO CON IMMEDIATEZZA DAL PAZIENTE E DAL SUO FAMILIARE, CHE CONFRONTANO LA METODOLOGIA GERIATRICA CON LE ESPERIENZE MEDICHE TRADIZIONALMENTE INTESE, DOVE L’OBIETTIVO PRINCIPALE È LA GUARIGIONE E LA COMPLETA RESTITUTIO AD INTEGRUM, O QUANTO MENO IL PROLUNGAMENTO DELL’ESISTENZA. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Talvolta, per il medico – infermiere non è semplice comprendere fino a che punto spingere l’intensività terapeutica e trovare un giusto equilibrio per evitare l’accanimento terapeutico senza cadere nell’eutanasia. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Il tutto è complicato dal fatto che la maggior parte dei pazienti non è cognitivamente integra, ed è quindi difficile pensare ad un loro coinvolgimento nell’iter decisionale. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Affrontare il concetto di “competenza” del paziente anziano, intesa come la capacità di comprendere una situazione e prendere decisioni a riguardo 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Cercando di schematizzare, potremmo suddividere gli anziani in tre gruppi: 1) Anziani cognitivamente integri. Con queste persone il medico ha il dovere di informare e chiedere un consenso, tenendo conto di alcune peculiarità: limitazioni sensoriali (ipovisus e ipoacusia), livello di scolarità, maggiore carenza informativa di base, riferimenti culturali datati o remoti, scarsa abitudine ad assumere decisioni consapevoli (modello paternalistico del medico), mediazione di figure familiari o amicali. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Per una corretta informazione occorre adottare: un setting adeguato (silenzioso, con la presenza di un familiare di riferimento), un linguaggio appropriato (comprensibile, ben articolato, esplicito), un atteggiamento adeguato (rispettoso, empatico, non svalutante). 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano 2) All’estremo opposto di questa situazione, si trova l’anziano per il quale esiste uno stato di interdizione legalmente riconosciuto: in questo caso deve essere informato il tutore, che sarà chiamato a sottoscrivere un consenso informato. Si tratta di un’evenienza molto rara e peraltro va sottolineato che il familiare non riconosciuto legalmente come tutore non ha nessun potere decisionale sostitutivo. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano 3) Tra queste due situazioni limite esiste una vasta area grigia rappresentata da anziani con deterioramento cognitivo in forma più o meno avanzata, per i quali spesso non è stata ancora nemmeno posta una diagnosi 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano In questo caso, informazione e acquisizione del consenso devono confrontarsi con diverse capacità decisionali. Innanzi tutto occorre sottolineare che la diagnosi di demenza non indica di per sé una perdita della competenza. Nelle prime fasi della malattia è infatti possibile che il paziente sia ancora in grado di valutare correttamente una situazione e prendere quindi decisioni al riguardo. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Questo perché la competenza non è un Dott. Federico Vasquez-Giuliano concetto unitario 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Purtroppo a tutt’oggi la valutazione della competenza resta un procedimento quasi esclusivamente clinico. Non esistono infatti strumenti in grado di “misurare” con esattezza il grado di competenza. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Il Mini Mental State Examination, la Cumulative Dementia Rating e le altre scale utilizzate nella pratica geriatrica per la valutazione dello stato cognitivo non si sono rivelati predittori efficaci di competenza. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Si è osservato invece, grazie a test neuropsicologici più approfonditi e più specifici, che nei pazienti con fluenza verbale normale non vi era compromissione della competenza, mentre in soggetti con deficit della concettualizzazione e della memoria semantica vi era associata una grave compromissione della capacità decisionale. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Occorre quindi procedere nella definizione di strumenti oggettivi, che aiutino il medico in questa delicata valutazione. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano GRAZIE PER L’ATTENZIONE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano