CORSO DI GERIATRIA Lezione 4 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea di Primo Livello in Infermieristica Polo Didattico Formativo Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE) CORSO DI GERIATRIA Lezione 4 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

BPCO (Broncopneumopatia cronica ostruttiva) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi. L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano BPCO: EPIDEMIOLOGIA La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5° 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento esterno e domestico infezioni stato socio-economico 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

BPCO: FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano BPCO: PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Dott. Federico Vasquez - Giuliano BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano BPCO: DIAGNOSI: PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi. I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Inquinamento domestico DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano VEMS o FEV1: Massimo volume di aria emesso nel primo secondo di un espirazione forzata FVC: Massimo volume d’aria che può essere emesso con un unico grande respiro Il rapporto tra FEV1/FVC è chiamato indice di Tiffeneau 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro III: GRAVE VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II B: VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici I LIEVE Spirometria normale, sintomi cronici 0: A RISCHIO CARATTERISTICHE STADIO 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano TRATTAMENTO DELLA BPCO Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano DEFINIZIONE “Si parla di insufficienza respiratoria (IR) quando il polmone non è in grado di procedere ad un’adeguata ossigenazione del sangue arterioso o non è in grado di prevenire la ritenzione di CO2”. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R. Dott. Federico Vasquez - Giuliano DIAGNOSI CLINICA “Una discussione sulla possibilità di identificare l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente accademica, in quanto la misurazione della PaO2 del sangue arterioso è indispensabile per determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria.” CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R. PaO2 < 55mmHg IPOSSIEMIA PaCO2 > 45mmHg IPERCAPNIA pH < 7.35 ACIDOSI RESPIRATORIA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Diagnosi Infermieristica Difficoltà respiratoria Che si manifesta: Con dispnea Cianosi Fame d’aria Correlata a: Bpco Esiti di Epa …. Sintomi Disagio respiratorio evidente: Colorito bluastro, sulle labbra e letto ungueale Stato di agitazione Difficoltà di comunicazione irascibilità 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Alcuni Obiettivi Contribuire a ripristinare la funzione respiratoria compatibilmente con la situazione clinica Migliorare lo stato della funzione respiratoria Monitorare il grado di respirazione del soggetto Eseguire i controlli previsti per la funzione di monitoraggio Valutare il grado di riposo notturno Somministrare l’O2 terapia ed i farmaci prescritti e valutarne l’esito … 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

QUANDO SOMMINISTRARE OSSIGENO? VI SONO DEI SEGNI CLINICI CHE CI AIUTANO:   CIANOSI (attenzione alle anemie ed alla stasi) TACHIPNEA AFFATICABILITA’ DISPNEA TACHICARDIA (stimolo simpatico) IPERTENSIONE (stimolo simpatico) CONFUSIONE MENTALE SINO AL COMA PERTANTO IN QUESTI CASI E’ CORRETTO SUBITO INIZIARE L’O2 TERAPIA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O2 CANNULA NASALE (OCCHIALINI) EROGA UNA BASSA FiO2, AD UN FLUSSO DI 1-4 LT/MIN SI RAGGIUNGE UNA FiO2 DI 24-28%. A FLUSSI SUPERIORI NON E’ PIU’ CONTROLLABILE LA FiO2 MASCHERINA AUMENTA UN POCO LA FiO2 MA HA GLI STESSI LIMITI DEGLI OCCHIALINI VENTIMASK E’ IL CLASSICO SISTEMA VENTURI CHE CI PERMETTE DI DECIDERE QUALE FiO2 SOMMINISTRARE MASCHERA CON RESERVOIR NE ESISTONO DI 2 TIPI (CON E SENZA VALVOLA) E PERMETTONO DI SOMMINISTRARE OSSIGENO AD ALTE FiO2   CPAP BPAP VENTILATORI 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano IL SISTEMA VENTURI SI TRATTA DI UNA MASCHERA OVE L’O2 PENETRA AD ALTA VELOCITA’ ATTRAVERSO UN FORO VARIABILE E RICHIAMA ARIA PER IL PRINCIPIO DI VENTURI DA ALTRI FORI LATERALI. VARIANDO IL FLUSSO DI O2 PER MEZZO DELL’APPOSITA VALVOLA (DI COLORE DIVERSO) SI PUO’ OTTENERE UN’EROGAZIONE D OSSIGENO PRECISA CON UNA FiO2 DAL 24% AL 50%. ATTUALMENTE E’ IL METODO PIU’ SICURO PER FORNIRE PRECISE FiO2 IN PRATICA SI DEVE ESEGUIRE IL TEST DI TOLLERANZA ALL’O 2 CHE CI PERMETTE DI INDIVIDUARE QUALE E’ IL FLUSSO CHE CI FA AUMENTARE LA PO2 MANTENENDO STABILE LA PCO2 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

EMOGASANALISI ARTERIOSA Dott. Federico Vasquez - Giuliano     PH = 7,41 +/- 0,02      PO2 = 95 mmHg (variabile con l'età)      PCO2 = 35/40 mmHg       HCO¯3 = 25 mEq/l .       BE = 0 +/- 2 SaO2 = 98% 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

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Dott. Federico Vasquez - Giuliano Definizione L’incontinenza urinaria (IU) è espressione della perdita e/o mancata acquisizione della capacità di urinare volontariamente in un luogo socialmente accettabile. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Classificazione dell’incontinenza urinaria • Fisiopatologica • IU Transitoria • IU Persistente • Clinica • IU da Urgenza • IU da Sforzo • IU da Rigurgito • IU Funzionale) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Transitoria è l’IU che regredisce con la guarigione della malattia o la correzione della condizione che la ha provocata. Ha inizio di solito improvviso ed è causata da malattie acute o da fattori iatrogeni o ambientali. Persistente è la IU che si mantiene nel tempo, spesso con un andamento ingravescente. Il riconoscimento delle cause di IU transitoria conduce alla guarigione in oltre il 30% dei casi; vanno ricercate anche nei pazienti con IU persistente in quanto la loro correzione porta spesso ad un miglioramento del quadro clinico. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Le cause di IU transitoria sono così riassumibili: • Delirium • Farmaci • Infezione sintomatica delle vie urinarie • Fecalomi •Vaginite atrofica • Psicologiche • Mobilità limitata 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza da urgenza: La perdita di urina avviene per l’incapacità di ritardare lo svuotamento vescicale a causa di uno stimolo a mingere imperioso. La sensazione di urgenza può avvenire in qualsiasi posizione e ad ogni momento della giornata e della notte. La quantità di urina varia da poche gocce a qualche centinaio di ml, con un completo svuotamento della vescica. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza da urgenza: I meccanismi patogenetici che sono alla base di questo tipo di IU sono l’ipertonia e l’iperreflessia del muscolo detrusore, caratterizzata da contrazioni incontrollate dovute ad una perdita dell’inibizione corticale. Il risultato è una elevata pressione a bassi volumi, che supera rapidamente la resistenza dello sfintere uretrale e causa una perdita involontaria di urine. Si riscontra frequentemente in soggetti con ictus cerebrale, parkinsonismo, tumori del lobo frontale, idrocefalo normoteso, demenza, lesioni del midollo spinale e sclerosi multipla. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza da sforzo o stress: La IU da sforzo viene definita come una perdita di urina coincidente con un aumento della pressione intra-addominale (tossire, starnutire, ridere, scaricarsi), in assenza di una contrazione del muscolo pubovescicale o di una vescica sovradilatata. quantitativamente modesta Cause più frequenti di IU da sforzo o stress: •Ipermobilità uretrale nelle donne , o significativo spostamento dell’uretra e del collo della vescica durante uno sforzo quando si alza la pressione addominale. •Insufficienza dello sfintere uretrale intrinseco: •debolezza congenita dello sfintere in pazienti con mielomeningocele, epispadia, denervazione pelvica; •acquisita dopo prostatectomia, trauma, terapia da irradiazione, o lesione della corda sacrale 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza mista: Non è insolito per i pazienti essere affetti sia da incontinenza da urgenza che da sforzo. Quando sono presenti entrambe i sintomi, l’incontinenza è chiamata IU mista. L’IU mista è comune nelle donne, specialmente quelle più anziane. Spesso, tuttavia, la manifestazione di una delle due forme di incontinenza è più insidiosa dell’altra ed è legata alla soggettività del paziente. E’ importante identificare il sintomo più fastidioso per poter centrare gli interventi diagnostici e terapeutici più adeguati. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza da sovrariempimento: La perdita involontaria di urina associata a sovradilatazione della vescica viene definita incontinenza da sovrariempimento, e tipicamente si manifesta con un gocciolamento frequente o costante (iscuria paradossa), o con sintomi di incontinenza da urgenza o da sforzo. Cause IU da sovrariempimento: -Scarsa o assente attività del muscolo pubovescicale -farmaci -neuropatia da diabete -lesione della corda spinale inferiore -chirurgia pelvica radicale - Ostruzione uretrale -Uomini: iperplasia prostatica e, meno frequentemente, da carcinoma prostatico o stenosi uretrale. -Donne: complicazione chirurgica, grave prolasso dell’organo pelvico. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Incontinenza funzionale: La perdita di urina può essere causata da fattori che esulano dalla compromissione del tratto urinario inferiore come: -Deficit cognitivo; -Deficit funzionale Diagnosi per esclusione (vanno comunque escluse prima tutte le altre cause di IU) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Gestione dei Farmaci nell’anziano 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Un accurato e ponderato uso dei farmaci nell’anziano è essenziale se si vuole prescrivere una terapia appropriata, dato che i medicamenti possono essere dannosi specialmente in età avanzata, in conseguenza delle alterazioni fisiologiche e farmacocinetiche età-dipendenti, della elevata incidenza delle interazioni tra farmaci, della consuetudine di prescrizioni incongrue, dell’insufficiente monitoraggio di trattamenti farmacologici di lunga durata e della scarsa compliance del paziente anziano 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Tipi di farmaci più frequentemente prescritti: purganti analgesici antipiretici tranquillanti 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano ALLORA CHE FARE … Corretta diagnosi ed anamnesi, soprattutto per quanto riguarda le malattie psichiatriche Provenienza dell’ammalato Razionale del ricovero Razionale sull’uso dei tranquillanti 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Biofarmacologia e farmacocinetica Funzionalità epatica Funzionalità renale 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano Considerazioni Paracetamolo: analgesico preferito nell’anziano con dolore non infiammatorio, attenzione danno epatico ASA: meno costoso, indicato nel dolore infiammatorio, attenzione ulcera, anemia , utile nelle recidive dell’IMA Codeina = ASA e paracetamolo, ma effetti collaterali come nausea, vomito e stipsi Morfina, attenzione nel dosaggio, più potente nell’anziano 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

SCHEMA PER IL CONTROLLO DELLA FARMACOTERAPIA Disturbi dovuti all’uso di farmaci? Manifestazioni allergici a cibi, farmaci, animali o polveri ambientali? Storia familiare di allergia? La storia di sospendere l’uso di un farmaco a causa di rash cutaneo, prurito, nausea o vomito? Difficoltà di deglutire compresse o capsule? Ricovero ospedaliero nell’ultimo anno? 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano

Dott. Federico Vasquez - Giuliano GRAZIE PER L’ATTENZIONE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez - Giuliano