La lombalgia cronica Visto del concetto di SMARTERehab Dianne Andreotti BSc(PT), MSPA SMARTERehab Accredited Tutor Milano 18.12.10 Congresso San Raffaele

Situazione clinica attuale Alcuni pazienti guariscono, alcuni no o continuano ad avere ricadute (diventano cronici) => perché alcuni non migliorano? => come possiamo scegliere la strategia riabilitativa più mirata? => come possiamo identificare precocemente quelli che sono a rischio di diventare cronici?

La lombalgia Si divide in 3 grande gruppi: patologia della colonna seria (stimato di essere non più di 1-2%), problemi di radici nervosi (stimato di essere il 5%) e lombalgia non-specifica (il resto). (Savingy et al., 2009) I pazienti con la lombalgia acuta ricuperano lentamente e più o meno 1/3 non riescono a ricuperare entro l’anno. (Henschke et al., 2008)

Lombalgia cronica non-specifica Definizione: dolore che supera i tempi normali di guarigione e/o dolore in cui nessuna patologia periferica significativa è presente Ci sono prove evidenti nella lombalgia cronica non-specifica che cambiamenti strutturali della colonna vertebrale hanno poco impatto nel andamento e nel risultato (Koes et al 2006, Carragee et al 2004, Kleinstück et al 2006)

Storicamente Quantità di lesione del tessuto = quantità di dolore ↓ il danno del tessuto = ↓ il dolore (Descartes 1664) Relazione diretta fra dolore e quantità di lesione

La Guarigione D.Butler, L. Moseley_ Explain Pain 2003

Sensibilizzazione o dolore centrale C’è chiara evidenza che l’input nocicettivo prolungato, dopo trauma o infiammazione del tessuto, porta ad un aumento dell’eccitabilità sensoriale del SNC (Woolf et al 2000, Curatolo et al 2006) Sensibilizzazione o dolore centrale

Dolore acuto È auto-limitante e serve la funzione biologica di protezione fornendo l’avvertimento del danno nel tessuto È un sintomo d’un processo di malattia nel tessuto danneggiato o malato. (Richeimer, 2000)

Dolore cronico Non serve a nessuna funzione biologica di protezione Non è un sintomo ma un processo di malattia Se la cura è inadeguata si può sviluppare sintomi associati come l’ansia, la paura, la depressione e l’insonnia cronica e la difficoltà con interreazioni sociali. (Richeimer, 2000)

I cambiamenti conosciuti nella lombalgia cronica rispetto a soggetti normali

Cambiamenti funzionali del SNC Cambiamenti motori  Funzione senso-motoria Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale Gusto, udito, olfatto Cambiamenti plastici nel SNC  Sensibilità centrale  Segni neurologici Riflessi spinali e riflessi primitivi Funzioni cognitive alterate Psicologiche e di apprendimento Sonno disturbato Cambiamenti della personalità Cambiamenti del sistema nervoso autonomo Cambiamenti motori Cambiamenti del reclutamento muscolare per il controllo del tronco Squilibrio muscolare Cambiamenti struttura muscolare Infiltrazioni adipose estensori  Risposta di rilassamento in flessione  Resistenza muscoli spinale Cambiamento degli schemi di movimento  Traslazione segmentale La funzione respiratoria è alterata

Cambiamenti funzionali del SNC Cambiamenti motori Cambiamenti del reclutamento muscolare per il controllo del tronco Squilibrio muscolare Cambiamenti struttura muscolare Infiltrazioni adipose estensori  Risposta di rilassamento in flessione  Resistenza muscoli spinale Cambiamento degli schemi di movimento  Traslazione segmentale La funzione respiratoria è alterata Cambiamenti funzionali del SNC  Funzione senso-motoria Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale Gusto, udito, olfatto Cambiamenti plastici nel SNC  Sensibilità centrale  Segni neurologici Riflessi spinali e riflessi primitivi Funzioni cognitive alterate Psicologiche e di apprendimento Sonno disturbato Cambiamenti della personalità Cambiamenti del sistema nervoso autonomo

Cosa vuole dire clinicamente? ↓ stabilità posturale ↓ discriminazione tattile ↓ immagine corporea ↓ propriocezione ↑ tono muscolare – presenza dei riflessi primitivi e ↑ riflessi spinali Cambiamento del reclutamento muscolare => pattern di movimento alterati

Guardate questi persone con la lombalgia cronica

Si crede che la cattiva stabilità e la mancanza di controllo del movimento influenzi il carico della colonna lombare e mantenga il drive nocicettivo periferico (O’Sullivan 2000, 2005, Richardson et al 2004, Barr et al 2005) Maintain the peripheral nociceptive drive CNSLBP

Si crede che la cattiva stabilità e la mancanza di controllo del movimento porta allo stress meccanico ripetuto => microtrauma => input nocicettivo prolungato (O’Sullivan 2000, 2005, Richardson et al 2004, Barr et al 2005)

Pattern di movimento Normalmente ci muoviamo in pattern o schemi Per poter funzionare in modo sano il SNC sceglie da una grande varietà di pattern È necessario variare le posture e le sequenze della catena cinetica per evitare il sovraccarico dei tessuti Per fare quello richiede un controllo del movimento o un controllo della stabilità

Controllo del Pattern di Movimento Se perdiamo questa abilità rischiamo di: => superare la capacità di carico => compromettere la capacità di riparazione del tessuto Ne consegue o risulta: => input nocicettivo e patologia

Per avere la capacità di controllare e variare i pattern di movimento con facilità e economicità => Occorre una sana funzione neuromotoria

La funzione neuromotoria é il processo con il quale il Sistema Nervoso Centrale Riceve e elabora informazioni senso-motorie (visivo, vestibolare, propriocettivo) Elabora informazioni cognitive (memoria, concentrazione, attenzione, soluzione dei problemi, presa di decisione) Risolve conflitti senso-motori e cognitivi In somma, coordina tutto per garantire movimento

Evidenza della presenza di pattern di movimento alterati in CNSLBP Tanti autori hanno mostrato cambiamenti dei pattern di movimento in CNSLBP confronto ai soggetti di controllo (Burnett et al 2004; Scholtes et al 2009; Ferguson et al 2004; Marras et al 2001, 2004; McClure et al 1997; Schon-Ohlsson et al 2005;) Perdita della capacità di variare

Roussel et al (2009) ha mostrato che il fallimento di 2 test di controllo di movimento in ballerini poteva predire lo sviluppo di LBP

Evidenza della capacità d’identificare e classificare pattern di movimento alterati in CNSLBP Si possono identificare l’allineamento e le direzioni specifiche che sembrano contribuire al dolore lombare (Sahrmann 2002; Van Dillen et al 2001, 2003a , 2007; Dankaerts et al 2006 a,b,c; O’Sullivan et al., 2003, 2006; Burnett et al., 2004; Gombatto et al 2007; Fersum et al 2009; Trudelle-Jackson et al 2008; Luomajoki et al 2007)

Evidenza del beneficio nella correzione dei pattern di movimento alterati in CNSLBP Il controllo della zona neutra può potenzialmente ridurre il dolore e prevenire la ricaduta e disabilità in operai maschili d’età media. (Suni et al 2006) Schön-Ohlsson et al. (2005) hanno mostrato, con l’apprendimento sensitivo-motorio, di poter cambiare il pattern di movimento di 12 pazienti con severa CNSLBP

Differenti studi di casi hanno mostrato un miglioramento nel dolore e nella disabilità in pazienti trattati con esercizi terapeutici per correggere i pattern di movimento alterati (Maluf et al 2000; Harris-Hayes et al 2005; Van Dillen et al 2005; Filho et al 2008; Dankaert et al 2007).

Cambiamento del Pattern di Movimento Tanti studi mostrano che il cambiamento d’un pattern di movimento è associato a dolore e disabilità e che possiamo classificare i cambiamenti e correggerli. (Sahrmann 2002; Van Dillen et al 2001, 2003a , 2007; Dankaerts et al 2006 a,b,c, 2007; O’Sullivan et al., 2003, 2006; Burnett et al., 2004; Gombatto et al 2007; Fersum et al 2009; Trudelle-Jackson et al 2008; Luomajoki et al 2007; Schon-Ohlsson et al 2005)

2 domande si presentono: Cosa contribuisce ai cambiamenti di pattern di movimento? Cosa possiamo fare?

Acuità propriocettiva e ripresentazione corticale Pazienti con la lombalgia cronica hanno meno acuità propriocettiva della schiena [Brumagne et al 2004], hanno una ripresentazione corticale della schiena sensibilmente differente dei controlli sani [Flor et al 1997], e trovano l’esecuzione di movimenti sottili del bacino e della schiena più difficile che persone senza dolore lombare. (Moseley, 2008)

Sensibilità discriminativa e immagine corporea Moseley, 2008

Sensibilità discriminativa e controllo motorio: V = vertical TPD, H = horizontal TPD Controls in black and white = LBP Luomajoki e Moseley, 2010 TPD = controllo motorio

ANALISI STATISTICA OMOGENEITA’ p= 0.001* Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

RISULTATI soglia della TPD sul tronco posteriore: lombalgici controlli *= significativo sinistra destra Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

area del dolore meno percepita TPD indicatore di S1 (Moseley et al., 2007; Flor et al., 1997) aumento dei carici non controllati alla colonna riduzione del controllo motorio

Presenza di riflessi primitivi altera il tono muscolare altera il controllo motorio aumenta carici alla colonna

presenza di riflessi primitivi altera il tono muscolare (Gibbons 2006) aumento dei carici non controllati alla colonna riduzione del controllo motorio

Riflesso Spinal Galant

Riflesso Foot Tendon Guard

Trattamento Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi Screening per problemi senso-motori e presenza dei riflessi Facilitare il ricupero del controllo: - migliorando l’input sensoriale - migliorando il reclutamento muscolare - eliminando restrizioni articolari, fasciali, neurali, muscolari

Paziente con difficoltà di controllare il carico in flessione

Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi Valutazione: È capace di mantenere la colonna lombare in posizione neutra mentre muove sopra o sotto provocando un carico di flessione

Posizione neutra

Controllo della posizione neutra con un carico in flessione

Facilitare il controllo Trattamento senso-motorio, se necessario: Propriocezione Discriminazione tattile Stabilità posturale Incoccio della linea mediana Controllo oculo-motorio

Eliminare le restrizioni Trattamento per controllare i riflessi primitivi se presente Mobilizzare le articolazioni rigide Mobilizzare il sistema nervoso

Allenare il controllo del movimento

Progredire in funzione

Allenare i muscoli di controllo specifici Multifido

Iliaco

Allungare o inibire i muscoli provocando il carico in flessione Grande gluteo + BIT

Ischiocrurali

Retto dell’addome

Incoraggiare il paziente a rimanere attivo e a mantenere il suo normale ritmo quotidiano

Dolore nocicettivo Nocicezione = risposta dei recettori A–delta e C–polimodali a stimoli nocivi (meccanici, chimici, termici) Ogni lesione del tessuto porta ad una risposta infiammatoria con il rilascio di ioni di potassio, sostanza P, bradichinine, prostaglandine e altre sostanze (Rang et al 1991) Il termine bradichino non credo sia giusto, io direi bradichinine ma non sono sicuro

Quando ci sono sufficienti stimoli nocivi per superare la soglia, un l’impulso elettrico viene mandato al midollo Qui sostanze chimiche vengono rilasciate nello spazio sinaptico Quando lo stimolo della sinapsi è sufficiente un altro impulso sarà mandato al cervello tramite il secondo neurone (nocicettore di secondo ordine) L’attività chimica alla sinapsi può cancellare l’impulso tramite un neurone discendente (opiacei e serotonina)

Obiettivi del concetto SMARTERehab Analizzare il paziente nella sua complessità Trattare il cervello per influenzare movimento, dolore e funzione

Ragionamento Clinico Sistema di SMARTERehab Stadio 1 Anamnesi e Esame Fisico Stadio 2 Sotto-classificazioni Diagnostiche Stadio 3 Riabilitazione Stadio 4 Rivalutazione e Analisi

Anamnesi e Questionari Problemi correnti Motivi per la visita Obiettivi del paziente Necessità del paziente Aspettative del paziente Misure di outcome Comprensione della diagnosi Inizio Storia precedente Medicinali Trattamenti precedenti Qualità e caratteristiche Parole descrittive Severità, irritabilità Andamento Fattori aggravanti - allevianti Influenze del giorno Effetto sul paziente Impatto sulla vita quotidiana (lavoro, famiglia, sociale) Livelli d’attività e esercizio Hobby Sonno Screening delle bandiere Rosso Giallo Arancio

Cinque categorie Pato- anatomica Funzione motoria Meccanismi del dolore Fattori psico-sociali Coordinazione del SNC

L’esame fisico Funzione motoria Generale (Muscoloscheletrico) Test del controllo del movimento Test articolare Valutazione respiratoria Livelli di Fitness Motorio Forza Resistenza Capacità aerobica Test senso-motori Oculomotorio Tatto Linea mediana Propriocezione Stabilità posturale Segni neurologici sfumati Riflessi primitivi Generale (Muscoloscheletrico) Ispezione Palpazione Ampiezza di movimento Test della forza Esame neurologico Test speciali Test di provocazione del dolore Reattività neurodinamica

Informazione raccolta Esame fisico Informazione raccolta Pato- anatomica Funzione motoria Meccanismi del dolore Fattori psico-sociali Coordinazione del SNC Raffinare ulteriormente la scelta di priorità Pianificare il trattamento

2 Grandi Gruppi Problema principalmente meccanico Problema principalmente centrale C’è spesso un sovraimporsi.

2 Grandi Gruppi Problema Meccanico Problema Centrale Pato-anatomica Funzione motoria Meccanismi di dolore Nocicettivo Neuropatico – periferico Neurogenico - periferico Autonomo Fattori psico-sociali Coordinazione del SNC Pato-anatomica Funzione motoria Meccanismi di dolore Sensibilizzazione centrale (neurogenico centrale) Autonomo Emotivo Nocicettivo Fattori psico-sociali Coordinazione del SNC

Dolore meccanico Anamnesi e esame fisico - fattori aggravanti e allevianti presente e ben definito / on-off - meccanismo di lesione spesso distinguibile /micro o macro - risponde ai antiinfiammatori (FANS)

Se il meccanismo di dolore dominante è la nocicezione con una causa meccanica Dobbiamo analizzare le posizioni statiche dolorose e i movimenti provocativi Dobbiamo facilitare il controllo del carico dove è mal controllato indirizzando qualsiasi deficit senso-motori presente Dobbiamo eliminare restrizioni presente – articolare, neurale o miofasciale

Sensibilizzazione centrale Anamnesi e esame fisico - storia del dolore scadente; nessuna localizzazione del tessuto - dolore imprevisto o senza spiegazione, dolore a specchio - tutti i test di provocazione sono positivi - risponde male ai antiinfiammatori (FANS) - presenza di allodinia e iperalgesia a distanza

Se il meccanismo di dolore dominante è la sensibilizzazione centrale La ricerca d’un dolore nocicettivo al livello del tessuto, con normali test di provocazione, può essere inutile e molto aggravante Questi pazienti hanno bisogno d’un programma d’educazione e d’attività graduata (senza acutizzazione dei sintomi) Training senso-motorio graduato e controllo dei riflessi primitivi presente

Probabilmente la sensibilizzazione centrale è presente in tutte le sindromi di dolore cronico (Curatolo et al 2006)

C’è evidenza chiara che trauma o infiammazione del tessuto, con input nocicettivo prolungato, porta ad un aumento dell’eccitabilità sensoriale del SNC (Woolf et al 2000, Curatolo et al 2006)

Take Home Message

La lombalgia cronica Probabilmente il mantenimento dei sintomi non è semplicemente un problema della lesione del tessuto Probabilmente è più un problema di carici mal controllati e plasticità del SNC Non è sufficiente pensare semplicemente a muscoli troppo deboli o troppo corti ma dobbiamo indirizzare l’incapacità del SNC a reclutare correttamente

Ringrazio per la vostra attenzione! d.andreotti@bluewin.ch www. smarterehab.com