UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^ DIR.: PROF. D. F. D’AMICO UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA PALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICO NORBERTO L. ERROI F. POLESE L. NERI D. ANGRIMAN I. DONADI M. PAGANO D. D’AMICO D. F.

NEOPLASIE DIGESTIVE: TERAPIA PALLIATIVA ENDOSCOPICA CHIRURGICA RADIO-CHEMIO-TERAPICA

NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA DILATAZIONI TERAPIA INIETTIVA DIATERMO-TERAPIA APC LASER-TERAPIA PROTESI PEG, PEJ

NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA DIATERMOTERAPIA SONDE MONO-POLARI o MULTI-POLARI: più sicure: DIATERMOTERAPIA NECROSANTE SONDE DILATANTI MULTI-POLARI: indicazioni: ca cardiali stenosanti circonferenziali (escare su mucosa sana -> perforazioni tardive): DIATERMOTERAPIA NECROSANTE E DILATATIVA ANSE DIATERMICHE: più rapida palliazione dei ca vegetanti: EMR (Endoscopic Mucosal Resection): DIATERMOTERAPIA RESETTIVA

NEOPLASIE DIGESTIVE CONCLUSIONI DIATERMOTERAPIA APPARECCHIATURA MOLTO DIFFUSA: - RIDOTTE COMPLICANZE, MA TALORA GRAVI: PERFORAZIONI TARDIVE: - Peritoniti INDICAZIONI PRIORITARIE: - Trattamento unico -> CA LOCALIZZATI (EMR) - Trattamento associato (alla laser-terapia) -> CA VEGETANTI ESTESI (rapida riduzione di massa)

NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA APC AZIONE SUPERFICIALE (1-3 mm) (Laser di potenza: 5-6 mm) POCO ADATTA PER I GROSSI CA ESOFAGO DI BARRETT DEGENERATO: distruzione tissutale parziale con persistenza di isole neoplastiche adenocarcinomatose, che vengono rivestite da epitelio pavimentoso pluristratificato AUTOLIMITAZIONE DEL DANNO TISSUTALE PER ESSICCAMENTO (senza conduttività elettrica)

NEOPLASIE DIGESTIVE CONCLUSIONI APC APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA: - MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE COMPLICANZE INDICAZIONI PRIORITARIE: - PICCOLI CA - CA FRIABILI - CA SANGUINANTI

NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA MATERIALI FIBRO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: “a testa bianca” di vari diametri VIDEO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: foto-schermati

NEOPLASIE DIGESTIVE: MATERIALI LASER-TERAPIA LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - lunghezza d’onda 1064 nm - potenza massima 100 watts LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - lunghezza d’onda 940 nm - potenza massima 60 watts

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA METODO ANESTESIA TOPICA: ORO-FARINGEA SEDAZIONE ANESTESIOLOGICA: PROPOFOL

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA METODO LASER-TERAPIA RETROGRADO DUODENO-ESOFAGEO previo sondaggio della stenosi: - esofago-gastroscopi pediatrici o “a testa bianca” - dilatatori di Savary o pneumatici DISTANZA FIBRA LASER-CANCRO 1 cm

SESSIONI LASER INIZIALI: NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA METODO LASER-TERAPIA SESSIONI LASER INIZIALI: (PER LA RICANALIZZAZIONE E/O L’EMOSTASI) - settimanali ( da 1 a 4 ) SESSIONI LASER DI MANTENIMENTO: - ogni 1 o 2 mesi

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA METODO LASER-TERAPIA N° MEDIO SED. LASER INIZIALI 2 (1- 4) N° MEDIO SED. LASER TOT./PAZ. 4 (1-17) POTENZA MEDIA LASER/SED./PAZ. 5200 J

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CANCRO GASTRICO METODO: LASER-TERAPIA TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO DAY HOSPITAL FOLLOW-UP MEDIO: 12 MESI RANGE DEL FOLLOW-UP: 6 -18 MESI

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA NEOPLASIE DIGESTIVE CAUSE DI INOPERABILITA’ DIFFUSIONE NEOPLASTICA ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO

E’ la metodica più efficace per giudicare NEOPLASIE DIGESTIVE: STADIAZIONE ENDOSCOPICA Ruolo dell’Eco-Endoscopia Digestiva E’ la metodica più efficace per giudicare l’estensione loco-regionale delle neoplasie digestive Consente di giudicare pre-operativamente la resecabilità del tumore con sensibilità del 94% e specificità dell’83% Willis S. - Surg. Endosc. 2000 Oct; 14 (10): 951 - 4

NEOPLASIE DIGESTIVE INDICAZIONI LASER-TERAPIA CA VEGETANTI CA SANGUINANTI

NEOPLASIE DIGESTIVE INDICAZIONI PROTESI CA STENOSANTI ed INFILTRANTI CA FISTOLIZZATI

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CASISTICA ( 1 NOV. 1992 - 31 DIC. 2006 ) PAZ. LASER TOT. 1606 PAZIENTI PALLIATI 197 / 763 M / F 142 / 55 ETA’ MEDIA 74 anni RANGE ETA’ 23 - 95 anni

NEOPLASIE DIGESTIVE: CASISTICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA ( NOV NEOPLASIE DIGESTIVE: CASISTICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA ( NOV. 1992 - DIC. 2006 ) ESOFAGO 306 STOMACO 197 COLON-RETTO 260 TOTALE PAZIENTI 763

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CASISTICA ( Nov NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CASISTICA ( Nov. 1992 - Dic. 2006 ) PAZIENTI TOTALI 197 PAZ. CON CA CARDIALE 142 PAZ. CON CA GASTRICO 55 ESTENSIONE MEDIA CA 5 cm

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CAUSE DI INOPERABILITA’ PAZ. DIFFUSIONE NEOPLASTICA 108 ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO 89 TOTALE 197

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA INDICAZIONI PAZ. CA VEGETO-STENOSANTI 131 CA SANGUINANTI 66 TOTALE 197

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA SEDE PAZ. CARDIAS 142 CORPO GASTRICO 21 ANTRO GASTRICO 17 GEA E MONCONE GASTRICO 17 TOTALE 197

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TRATTAMENTI ASSOCIATI ALLA LASER-TERAPIA PAZ. LASER-TERAPIA 36 LASER-TERAPIA+CT 65 LASER-TERAPIA+DILATAZIONI 70 LASER-TERAPIA+STENT 12 LASER-TERAPIA+PDT 14 LASER-TERAPIA+TER. INIETTIVA 1

CA GASTRICO E CARDIALE: LASER-TERAPIA E PROTESI ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE PAZ. PROTESI -> LASER-TERAPIA 4 LASER-TERAPIA -> PROTESI 8 TOTALE 12

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA COMPLICANZE LASER-TERAPIA OSPEDIALIERE ASSENTI A DISTANZA 1 / 197 PAZ. ( 0,5 %): FISTOLA CARDIALE (TRATTATO CON SUCCESSO TRAMITE PROTESI ENDOSCOPICA)

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA MORTALITA’ LASER-TERAPIA OSPEDIALIERA: - Assente A DISTANZA: - Legata alla storia naturale neoplastica

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA A.G.C. % MEDIANA - SOPRAVVIVENZA 4,7 MESI Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62

CA INOPERABILE CARDIALE: CONCLUSIONI PALLIAZIONE ENDOSCOPICA METODICHE POCO TRAUMATICHE RISULTATI BUONI (stents: 80%, laser 82 %) COMPLICANZE SCARSE (Dislocazione distale stents rivestiti 5 %, laser 0,5 %) MORTALITA’ OSPEDALIERA ASSENTE SOPRAVVIVENZA MEDIA 5 mesi (stents 4 mesi, laser 6 mesi)

CA INOPERABILE GASTRICO: CONCLUSIONI LASER-TERAPIA INDICAZIONI PRIORITARIE: - CA NON STENOSANTI - CA VEGETANTI - CA SANGUINANTI LASER TERAPIA DI POTENZA (Nd:YAG, DIODI): APPARECCHIATURA COSTOSA E POTENTE: - CENTRI DI RIFERIMENTO - ENDOSCOPISTI ESPERTI

CA INOPERABILE GASTRICO: CONCLUSIONI LASER-TERAPIA PALLIAZIONE BUONA ( 82 - 86 % ) ASSOCIAZIONE VANTAGGIOSA CON ALTRE METODICHE: - ENDOSCOPICHE: DILATAZIONI, STENTS - NON ENDOSCOPICHE: CT SOPRAVVIVENZA MEDIA 6 mesi

CANCRO GASTRICO: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CONCLUSIONI GENERALI UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE TECNICHE DI ENDOSCOPIA OPERATIVA, CONSIDERANDO: LA NEOPLASIA: - Sede (LASER, STENT) - Morfologia (LASER, DIATERMOTERAPIA) - Sanguinamento (LASER, TER. INIETTIVA) IL PAZIENTE: - Lontananza dal Centro (STENT) - Compliance (LASER) L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa - Collegamento sala operatoria