Trattamento chirurgico del pneumotorace e dell’enfisema bolloso Dott. Marcello Costa Angeli Divisione di Chirurgia Toracica Ospedale di Monza Direttore Dott. Claudio Benenti
Le due patologie hanno in comune lo sviluppo di dilatazioni patologiche della componente alveolare del polmone ..a sede intraparenchimale profonda superficiale sottopleurica
normale pneumotorace Nel pneumotorace la rottura delle bolle provoca una fuoriuscita di aria nel cavo pleurico con conseguente abolizione della negatività di questo spazio virtuale e collasso polmonare. Si ha la perdita del fisiologico meccanismo di aspirazione/espirazione dell’aria da tale lato
IDIOPATICO ( senza causa nota apparente ) Forme di pneumotorace * TRAUMATICO DA TRAUMA CHIUSO DA TRAUMA APERTO * SPONTANEO IDIOPATICO ( senza causa nota apparente ) SECONDARIO A FORME INFETTIVE SPECIFICHE TUBERCOLARE ASPECIFICHE CATARRALI ASCESSUALI A PATOLOGIA DISTROFICA DA BOLLE DA BLEBS DA CICATRICI A PATOLOGIA NEOPLASTICA A PATOLOGIA GRANULOMATOSA A PATOLOGIA ECTOPICA CATAMENIALE
Forme di pneumotorace O : COMPLETO: TOTALE PARZIALE IPERTESO INCOMPLETO: APICALE PARIETALE MEDIASTINICO ANTERIORE POSTERIORE INFERIORE INTRASCISSURALE O : CHIUSO APERTO A VALVOLA O : ASINTOMATICO PAUCISINTOMATICO SINTOMATICO A RISCHIO DI VITA
Fisiologia del pneumotorace
Apparatus for the demonstration of pneumothorax and the influence of respiratory motions on blood circulation according ot Prof. Hering, 1893 Hering, Karl Ewald Konstantin Altgersdorf, Germany 05.08.1834 Leipzig, Germany 26.01.1918
Le forme traumatiche con ferita aperta vanno trattate con riparazione chirurgica della breccia e drenaggio aspirativo del cavo pleurico e con ev. riparazione delle lesioni polmonari coesistenti Drenaggio in sede
Le forme traumatiche chiuse vanno trattate con drenaggio aspirativo del cavo pleurico se di consistente entità e/o con coesistente presenza di versamento pleurico da evacuare Drenaggio in sede
Le forme jatrogene Spesso sono parziali apicali e paucisintomatiche. Se al controllo dopo le 24 ore evolvono verso la riespansione possono non essere trattate chirurgicamente ma poste in evoluzione spontanea
Le forme jatrogene Nel caso in cui per entità, evoluzione o sintomatologia vadano drenate possono essere trattate con l’uso di drenaggi a lume minimo
Le forme specifiche vanno trattate con drenaggio aspirativo del cavo pleurico. Spesso vi è coesistente presenza di versamento pleurico da evacuare in sistemi chiusi drenato
E’ sempre utile conoscere i vecchi schemi dei drenaggi del torace oggi spesso sostituiti da gruppi di raccolta integrata
Le forme recidive o inveterate si avviano alla terapia chirurgica
Il trattamento è rappresentato dalla resezione del parenchima distrofico in videotoracoscopia. area di resezione
Le bolle giganti enfisematose
La chirurgia delle bolle giganti avviene soprattutto come indicazione di elezione. Anche se a volte si interviene dopo la rottura o per l’infezione della cavità aerea.
Ecco una bolla insufflata del lobo superiore sinistro con compressione del parenchima circostante. Il mediastino si sposta controlateralmente.
Alla toracotomia appare subito la bolla che occupa gran parte del cavo toracico rimanendo insufflata nonostante il parenchima sia escluso dalla ventilazione dall’anestesista.
La bolla rimane insufflata nonostante il polmone sia escluso
Le due pinze indicano l’una il parenchima sano desufflato e l’altra bolla
La sutura viene eseguita con mezzo di sintesi meccanico che provvede a chiudere l’area di taglio con punti metallici posti sul rinforzo dato da due strisce di pericardio bovino ( tipo orlo dei pantaloni ! ) Tale procedura assicura la maggior tenuta su un parenchima polmonare sottile , facile da stracciarsi al passaggio dei punti in filo e soprattutto difficile da cicatrizzare per la inadeguata vascolarizzazione.
La suturatrice in posizione
Le bolle sono multiple e concamerate Le bolle sono multiple e concamerate. La prima è stata asportata e si intravede la sezione di taglio protetta dalla striscia di pericardio di colore bianco. La successiva viene aperta per individuare la sua base
Con un diverso tipo di suturatrice meccanica la base della formazione bollosa viene chiusa sempre su protezione di pericardio.
Al termine delle resezioni ecco il parenchima polmonare sano suturato lungo l’area di impianto
Una delle bolle asportate aperta
La stessa in controluce
Un secondo pezzo
La ricostruzione delle parti asportate sulla sagoma polmonare La ricostruzione delle parti asportate sulla sagoma polmonare. Gonfiate con soluzione salina
Grazie ! Dott. Marcello Costa Angeli Divisione di Chirurgia Toracica Ospedale di Monza Direttore Dott. Claudio Benenti