La Lezione d’ Oro sulla Prevenzione “Un grammo di prevenzione è meglio che un chilo di cure” Henry De Bracton, 1240 Il valore della prevenzione primaria è noto all’Uomo da molti secoli. Purtroppo i vantaggi della prevenzione sono talvolta sottovalutati per l’attenzione che viene posta alla medicina attuale ad alta tecnologia. Noi, al progetto Supercourse (www.pitt.edu/~super1), abbiamo scelto la prevenzione e abbiamo deciso di sviluppare la “Lezione d’Oro sulla Prevenzione. Supercourse, finanziato dalla National Library of Medicine, NIH, è una biblioteca di lezioni, basata su Internet, in materia di prevenzione e salute pubblica, condivise gratis dai 10.000 aderenti al Global Health Network, di 151 Paesi. Abbiamo sviluppato questa Lezione d'Oro sulla Prevenzione per illustrare e celebrare il ruolo della prevenzione nel continuo sforzo di render più sano il nostro pianeta. Nota: il bottone “send this lecture to a friend” funziona in Presentazione diapositive Questa lezione è stata creata da Faina Linkov, MPH, coll’aiuto del gruppo di Supercourse di Pittsburgh, PA, e del Global Health Network Costruire una rete mondiale per la salute per condividere conoscenze e sapienza: raggiungere un milione di persone con una lezione sulla prevenzione

19 Settembre 2003 Giornata di Ippocrate Igea: nella mitologia greca la dea della salute Igiene: la scienza della promozione e della conservazione della salute 19 Settembre 2003 Giornata di Ippocrate Questa lezione è dedicata a un uomo che è riconosciuto come il padre della medicina. È grazie al suo lavoro che i guaritori diventarono medici e non stregoni. Il giuramento di Ippocrate viene pronunciato nelle cerimonie accademiche di tutte le scuole mediche moderne. Breve biografia di Ippocrate Ippocrate, (460-377? a.C.) fu uno straordinario scrittore di medicina dell’Antica Grecia. Poco si sa della sua vita, oltre al fatto che fu medico nell’isola di Cos, che appartenne al più florido periodo della cultura greca, e che era eccezionalmente scevro da superstizioni. Gli sono stati attibuiti oltre 80 trattati, ma oggi si pensa che alcuni siano stati scritti da altri, che approfittavano del suo nome e della sua reputazione. Il complesso della sua opera forma 10 volumi, un’enciclopedia della medicina e della chirurgia come erano conosciute al suo tempo. Ippocrate è stato chiamato padre della medicina scientifica. Non credeva in malattie o cure miracolose, riteneva che uno stile di vita appropriato è necessario per la salute, e che il clima ha una profonda influenza sia sul corpo che sulla mente. Morì in Tessaglia in età avanzata. http://www.sacklunch.net/biography/H/Hippocrates.html Il 19 settembre è celebrato in Grecia come Giornata di Ippocrate. Suggeriamo di celebrarlo in tutto il mondo come festa della Prevenzione, una Giornata mondiale della Prevenzione, nella quale potremo lavorare insieme alla prevenzione delle malattie. Il 19 settembre 2003 celebreremo il “matrimonio” dei concetti medici di Ippocrate con quelli di prevenzione di Igea, personificazione greca della salute. Igea era il personaggio mitologico che proteggeva la buona salute; era assistente (figlia, o forse moglie) di Asclepio e rappresentava la prevenzione delle malattie e la conservazione della salute. La “unione” di Ippocrate e Igea può anche significare la fusione delle opposte energie Yin e Yan. Per più approfondite informazioni su Ippocrate: http://www.allsands.com/Science/hippocratesbiog_rtb_gn.htm La diapositiva è del Gruppo Supercourse del Global Health Network.

Obiettivi 1. Definire la prevenzione e mettere in evidenza la sua importanza ai fini della salute mondiale. 2. Discutere l’importanza di una rete all’interno di Supercourse e cominciare a preparare la globalizzazione della prevenzione basata su Internet 3. Distribuire la Lezione d’Oro a un milione di docenti, studenti e operatori in tutto il mondo. Tutti i docenti nel campo della sanità pubblica e della medicina sono invitati a leggere questa presentazione e a usarla come materiale didattico. “La conoscenza è partecipazione” Vorremmo che questa lezione fosse distribuita o rifilata a UN MILIONE di persone in tutto il mondo. Consideratevi liberi di mandare questa lezione a chi vi pare, a più gente possibile, e, per piacere, fateci sapere chi sono i vostri destinatari. Se avete delle idea su possibili canali di diffusione per questa lezione, fatelo sapere anche al gruppo Supercourse (super2@pitt.edu). Per aderire a Supercourse, visitate www.pitt.edu/~super1 o mandate un messaggio a super2@pitt.edu. L’adesione al Supercourse del Global Health Network vi permetterà di ricevere gratis i CD di Supercourse, lezioni tempestive e lezioni annuali sulla prevenzione. Nota: il bottone “send this lecture to a friend” funziona in Presentazione diapositive

Definizione di Prevenzione “Atti finalizzati a eradicare o a eliminare le malattie e le disabilità o a minimizzare il loro impatto. Il concetto di prevenzione è poi articolato in livelli, che definiscono una prevenzione convenzionalmente chiamata primaria, una secondaria e una terziaria” Dizionario di Epidemiologia, IV Edizione a cura di John M. Last John Last è una figura leggendaria nel campo della prevenzione, riconosciuto da molti come il “padre della prevenzione”. John Last ha ricoperto incarichi accademici nel British Medical Research Council di Londra, nelle Università of Sydney, Vermont (USA) e Edinburgo, ed è stato professore di epidemiologia e medicina di comunità all’Università di Ottawa dal 1969. Ha curato l’11a, la 12a e la 13a edizione di Public Health and Preventive Medicine ed è stato curatore emerito della 14a edizione ("Maxcy-Rosenau-Last"), curatore delle edizioni 1a, 2a, 3a e 4a del Dictionary of Epidemiology, e autore della 1a e della 2a edizione di Public Health and Human Ecology.

Sanità Pubblica e Igiene Realizzazioni del 20o secolo: Miglioramento delle attività igieniche Miglioramento nel trattamento degli alimenti (refrigerazione) Miglioramento nel trattamento dell’acqua e dei reflui Diffusione delle vaccinazioni Le pratiche igieniche collettive e individuali hanno ridotto drasticamente l’incidenza di alcune malattie infettive. Il controllo di molte malattie infettive è legato al progresso della società. Molti mezzi di protezione oggi sono applicati correntemente, come le vaccinazioni e i trattamenti dell’acqua e delle acque reflue, la correttezza nella manipolazione degli alimenti e nel loro trasporto. Tutto questo ha migliorato enormemente la nostra capacità di controllare l’insorgere di malattie infettive. Joshua Lederberg, Premio Nobel, USA http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec6991/index.htm

Aumento della vita attesa Perché impegnarsi nella prevenzione? L’Umanità non è mai stata così bene; solo nell’ultimo secolo ha avuto un aumento di 30 anni nella speranza di vita. Questo drastico aumento della vita attesa, che riguarda sia i Paesi sviluppati che quelli in via di sviluppo, può essere attribuito in primo luogo al miglioramento delle pratiche igieniche, non al miglioramento della medicina clinica. È stato stimato che la parte principale dell’aumento della speranza di vita è dovuta alla prevenzione. Diapositiva realizzata dal gruppo Supercourse del GHN Fonte: ONU - Divisione Popolazione, Demographic Indicators, 1950-2050 (The 1996 Revision) (U.N., New York, 1996).

Prevenzione e Religione Lavarsi le mani Vanno lavate dopo aver toccato cose contaminate o impure; e anche prima di mangiare e dopo mangiato Il Profeta, che la Pace sia su di Lui, disse: “Chi dorme e le sue mani non sono nette da grasso, e per questo si fa male, nessun altro deve incolpare che se stesso”. Il Profeta, che la Pace sia su di Lui, usava lavarsi le mani prima di mangiare. La prevenzione delle malattie e le pratiche igieniche hanno una lunga storia. Le pratiche igieniche sono presenti nelle maggiori religioni, nell’Islam, ma anche nel Cristianesimo, tra gli Ebrei e nell’Induismo. Noi al Supercourse possiamo fornire le nostre migliori informazioni scientifiche via Internet alle maggiori religioni. Queste informazioni di prevenzione possono poi essere trasmesse nelle comunità locali attraverso i sistemi esistenti per la comunicazione e la condivisione del sapere, come assemblee religiose, gruppi scolastici, colleghi di lavoro, gruppi sociali ecc. http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec5351/016.htm Diapositiva tratta dalla lezione su Islam e Salute, sviluppata da Sherine Shawky e Abed Husseini, Berzeit University *Nota: il termine Profeta si riferisce a Maometto, conosciuto come il Profeta dell’Islam.

Esempi storici di attività di prevenzione a livello mondiale L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967, quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha potuto dichiarare eradicata la malattia. Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40 milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana. (OMS, http://www.who.int/archives/who50/en/smallpox.htm) Immagini tratte dalle lezioni “Modelli di risposta potenziale al vaiolo” (Modeling Potential Response to Smallpox) di Martin Meltzer, CDC, USA http://www.inta.cl/supercourse/lecture/cdc0111/003.htm e “Minacce microbiche alla salute in USA” (Microbial threats to health in the US) http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec6991/index.htm di Joshua Lederberg *Modello di malattia infettiva acuta

Determinanti ambientali delle malattie Mortalità per Tubercolosi in USA, 1860-1960. Tassi/100.000. Fonte: US Bureau of the Census, Historical Statistics of the United States; Colonial Times to 1970 (Washington, D.C: Government Printing Office, 1975), Part 1 pp58,63.  (nota: 1860-1900: solo Massachusetts). Koch identifica il bacillo tubercolare Autore: John Last, Canada http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec2561/007.htm Mortalità per Tubercolosi, 1860-1960, USA. Fonte: US Bureau of the Census, Historical Statictics of the United States; Colonial Times to 1970 (Washington, D.C.:Government Printing Office, 1975), Part 1 pp58,63. I dati dal 1860 al 1900 si riferiscono al solo stato del Massachusetts. Determinanti ambientali delle malattie Nel XIX secolo si è osservata un cambiamento nelle caratteristiche delle malattie, che è ben più che l’effetto diretto del miglioramento delle condizioni igieniche finalizzate alla riduzione della mortalità per infezione: il cambiamento è stato sostenuto attraverso modifiche nei valori e nei comportamenti. La mortalità per tubercolosi cominciò a diminuire all’inizio del XIX secolo e continuò costantemente a calare, ben prima che la scoperta di regimi chemioprofilattici efficaci portasse alla quasi completa sparizione della malattia dai Paesi ricchi, negli anni 50. La prosperità economica migliorò le condizioni abitative e alimentari; la cultura di base si estese; divenne meno frequente la condivisione del letto fra più bambini. Alloggi migliori, alimentazione più adeguata, maggiore informazione e spazio sufficiente a limitare la probabilità della trasmissione diretta di infezioni, tutto giovò a ridurre il carico di morti premature. Probabilmente aumentò anche il livello dell’immunità naturale passiva (da madre a figlio) contro alcune delle malattie che prima portavano via un gran numero di neonati e di bambini, e forse c’è stata anche una riduzione della virulenza di alcuni dei patogeni più letali. Introduzione della Streptomicina Vaccina -zione

La Rivoluzione Sanitaria e l’ascesa della Sanità Pubblica La rivoluzione sanitaria ha prodotto la più grande trasformazione del quadro clinico delle malattie che il mondo abbia mai conosciuto da quando i cacciatori-raccoglitori nomadi si insediarono in villaggi permanenti e fino allo sviluppo delle moderne comunità urbane industriali. La rivoluzione sanitaria del XIX secolo sorse dalla scoperta di Snow, rafforzata dal lavoro di altri: William Farr, medico e demografo, primo compilatore di statistiche nel neonato Ufficio dell’Anagrafe Generale Inglese; i batteriologi Louis Pasteur e Robert Koch; il patologo e igienista Rudolph Virchow; i riformatori sociali e specialisti ante litteram in sanità pubblica, Edwin Chadwick, Lemuel Shattuck e John Simon, seguiti presto da molti altri. La colonizzazione e gli insediamenti umani erano un vivaio per la civilizzazione, ma, in assenza di adeguate condizioni igieniche personali e comunitarie, diventavano anche il terreno di coltura di malattie e pestilenze. Nel XIX secolo le città erano posti pericolosi, pieni di malattie e morti premature. Più di un quarto di tutti i neonati moriva entro l’anno, una metà non arrivava all’età riproduttiva. Morivano di infezioni gastrointestinali e respiratorie: colera, tifo, diarrea, difterite, laringiti, morbillo, polmoniti, tubercolosi. Autore della diapositiva: John Last, Canada http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec2561.htm *Nota: Per rivoluzione sanitaria si intende il cambiamento nelle pratiche di igiene pubblica che ebbe luogo in Nord America e in Europa alla fine del 19° secolo.

morti per milione di bambini Mortalità per Morbillo sotto i 15 anni di età. Inghilterra e Galles, 1850-1970 Avvio della vaccinazione morti per milione di bambini Avvio della vaccinazione Costruito dal gruppo Supercourse del GHN La transizione epidemiologica e la salute Oggi è largamente accettato che con la crescita economica i Paesi in via di sviluppo seguiranno lo stesso percorso che fu dell’Europa e del Nord America e conosceranno quel fenomeno che è stato chiamato transizione epidemiologica. Con questo termine si indica il cambiamento di caratteristiche delle malattie che ha accompagnato il miglioramento complessivo delle condizioni di salute dalla fine del XIX alla prima parte del XX secolo. Insieme al calare della mortalità e al crescere della speranza di vita, queste popolazioni hanno conosciuto uno spostamento delle caratteristiche delle malattie da un quadro dominato dalle malattie infettive a uno in cui prevalgono malattie croniche come le cardiopatie e i tumori. Questo scivolamento verso le patologie croniche si può in parte spiegare col fatto che molta più gente ha vissuto fino all’età in cui queste malattie colpiscono. Anche così la transizione ha rappresentato non solo la sostituzione di una serie di problemi con un’altra, ma un miglioramento complessivo di salute. Alcuni elementi di questa transizione epidemiologica si stanno effettivamente presentando oggi, in grado variabile, in molte aree del mondo in via di sviluppo. In alcuni paesi a reddito medio dell’America Latina e dell’Asia, per esempio, le malattie croniche assorbono tante risorse quanto le malattie infettive, e anche di più [1]. Ma questa transizione non è affatto completa: molti Paesi, specie i più poveri, hanno ancora un enorme carico di malattie infettive, insieme a un crescente problema di malattie croniche. Queste popolazioni non hanno ceduto un complesso di problemi per assumerne un altro; stanno invece sopportandoli entrambi, nella situazione detta di “doppio carico” di malattie [2]. Ma la transizione non è inevitabile. Come dimostra la storia della Rivoluzione Sanitaria, per migliorare la qualità dell’ambiente e la salute pubblica sono necessarie politiche concertate e investimenti. 1. Christopher J. L. Murray e Alan D. Lopez, curatori, The Global Burden of Disease: Volume 1 (OMS, Harvard School of Public Health, e Banca Mondiale, Ginevra, 1996), p. 18. 2. A. Rossi-Espagnet, G.B. Goldstein, ed I. Tabibzadeh, ”Urbanesimo e salute nei Paesi in via di sviluppo: una sfida per Salute per Tutti” (Urbanization and Health in Developing Countries: A Challenge for Health for All), World Health Statistics Quarterly, Vol. 44, No. 4 (1991), p. 208. http://wri.igc.org/wri/wr-98-99/001-ptn2.htm#life Fonte: Thomas McKeown, The Modern Rise of Population (Academic Press, San Francisco, 1976), pp. 93, 96.

La Transizione Epidemiologica in Messico Declino delle malattie infettive e aumento di quelle non trasmissibili Diarrea Malaria TB Tifo Cardiopatia coronarica Tumori La transizione epidemiologica non è limitata ai solo Paesi sviluppati. La transizione epidemiologica si può osservare anche in paesi come il Messico La transizione epidemiologica si è notata chiaramente in molti Paesi, nell’ultimo secolo. In Messico quasi tutte le malattie infettive si sono ridotte e, mentre questo accadeva, cresceva la speranza di vita e emergevano tumori e cardiopatia coronarica. Questa immagine fa vedere come si intrecciano le malattie in una popolazione.

Il più grave incidente nucleare si è avuto nell’impianto di energia nucleare di Cernobil (vicino a Pripjat, in Ucraina) il 26 aprile dell’86. Ai progetti di bonifica hanno partecipato più di 600.000 persone, tra cui 200.000 Ucraini. I lavori si sono svolti fino al 1990. La contaminazione radioattiva si diffuse soprattutto su Ucraina, Russia e Bielorussia. Nella cartina è rappresentata l’intensità della contaminazione. Intorno a Cernobil i livelli di deposizione di Cs-137 sono contaminanti. Nonostante i numerosi successi della rivoluzione sanitaria, la salute del nostro ambiente è ancora un problema pressante. L’incidente dell’impianto nucleare di Cernobil ricorda a tutti come è importante prevenire l’inquinamento ambientale e le altre minacce per la salute che ha prodotto l’Uomo. Gli effetti sanitari delle radiazioni e le attività di prevenzione secondaria per chi è stato esposto rappresentano problemi portanti di salute pubblica in Ucraina e in altre regioni. Autore della diapositiva: Boris Ledoshchuk, MD, PhD, Ukraina http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec2731/001.htm

Esempio dei successi dei programmi di prevenzione a Cuba RISULTATI DEL PROGRAMMA VACCINALE POLIO ELIMINATA DAL 1962 DIFTERITE ELIMINATA DAL 1969 TETANO NEONATALE ELIMINATO DAL 1972 ROSOLIA NEL FETO ELIMINATA DAL 1989 MENINGITE da Parotite epidemica ELIMINATA DAL 1989 MORBILLO ELIMINATO DAL 1993 PERTOSSE TRASMISSIONE INTERROTTA DAL 1994 ROSOLIA TRASMISSIONE INTERROTTA DAL 1995 PAROTITE EPIDEMICA TRASMISSIONE INTERROTTA DAL 1995 MORBOSITÀ: MENINGOCOCCIE RIDUZIONE DEL 93% FEBBRE TIFOIDE RIDUZIONE DEL 75% EPATITE B RIDUZIONE DEL 52% Il sistema sanitario di Cuba è universalistico, gratuito e accessibile, con un forte accento posto sulla prevenzione e sulla condivisione delle informazioni. In diversi decenni passati, Cuba ha conseguito un rilevante aumento dell’aspettativa di vita e un’importante riduzione della mortalità materna e infantile. Quasi tutti questi risultati sono attribuibili alle attività di prevenzione. La diapositiva mostra i risultati dei programmi di vaccinazione a Cuba. Risultati simili si osservano in molti altri Stati tra cui Svezia, Finlandia e parti dell’India. Ovviamente nella seconda metà del secolo la prevenzione ha avuto un’influenza molto positiva nella maggior parte degli Stati. Autore: Peter G. Bourne, Cuba Public health in Cuba http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec9881/001.htm

Introduzione Il cancro del collo dell’utero è il 2° tumore per diffusione fra le donne a livello mondiale La mortalità per il tumore del collo dell’utero è più alta nei Paesi in via di sviluppo per la mancanza di programmi di screening efficaci Ogni anno vengono diagnosticati più di 471.000 nuovi casi di cancro cervicale (del collo dell’utero), per lo più in Paesi in via si sviluppo (1998). La mortalità per questo tumore è più alta nei Paesi in via di sviluppo a causa della mancanza di programmi di screening efficaci finalizzati alla scoperta di lesioni precancerose da trattare prima che progrediscano fino a forme invasive. I programmi di screening e di diagnosi precoce hanno buone possibilità di ridurre il numero di morti imputabili a questa malattia. Autore della diapositiva: Naila Baig Ansari, Dept. of Community Health Sciences, The Aga Khan University Karachi, Pakistan , http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec7161/index.htm

Il costo del controllo della malaria Governo: investe 99.970 $ all’anno e protegge 3.400.000 persone in zone malariche a 0,03 $ a testa. Controlli ematici sulla popolazione (sorveglianza): 25% Sorveglianza del vettore (conoscenza strategica): 12% Gestione del caso (malattia, controllo della trasmissione): 60% Comunità: 4,18 $ di costo per ogni malato: si fa carico dell’83% del costo (1/3 per farmaci, il resto per 10 giorni di mancato guadagno). Governo: copre il 17% del costo per gli ammalati e produce sistemi di trattamento e standard di gestione dei casi Nella provincia cinese di Henan il controllo della malaria è un grave problema di salute pubblica L’immagine presentata evidenzia che nel caso in questione il costo per persona della malattia è oltre 100 volte maggiore del costo della prevenzione. http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec5501/008.htm Professor Xi-Li Liu, TDR/WHO Project Principal Investigator Henan Provincial Institute of Parasitic Diseases, China

Effetto delI’AIDS sui tassi di mortalità infantile (<5 a Effetto delI’AIDS sui tassi di mortalità infantile (<5 a.) in alcuni Paesi africani (proiezione al 2010) 250 200 150 100 50 per 1000 nati vivi con AIDS Botswana Kenya Malawi Tanzania Zambia Zimbabwe senza AIDS Nei due decenni scorsi la prevenzione contro l’infezione da HIV e l’epidemia di AIDS sono diventate una vera sfida per la Sanità Pubblica. Poiché non esiste una cura efficace e i trattamenti attuali non sono accessibili a tutti, puntare in primo luogo sulla prevenzione dell’infezione è il modo migliore per evitare l’eccesso di morbosità e di mortalità dovuto all’AIDS Paesi come lo Zimbabwe e il Botswana, che avevano raggiunto una mortalità infantile <50/1000 mediante servizi di assistenza prenatale, reidratazione orale, acqua potabile e programmi di vaccinazione, stanno conoscendo un aumento da 4 a 7 volte nella mortalità fino a 5 anni di età, a causa dell’AIDS. Altri Paesi con una mortalità infantile più alta per cause diverse devono imputare all’AIDS il raddoppio della mortalità sotto i 5 anni. Autore della diapositiva: Marc Bulterys, MD, PhD Mother-Child Transmission & Pediatric and Adolescent Studies Section Epidemiology Branch, Division of HIV/AIDS Prevention National Center for HIV/STD/TB Prevention, CDC Fonte: US Bureau of the Census

Mortalità per cardiopatia coronarica in diversi Stati Mortalità per cardiopatia coronarica in diversi Stati. Uomini, 35-74 anni, 1970 e 1933. Tassi/100.000. 750 FIN Aus.lia USA Scozia NZ Canada 500 Singapore URSS 250 Mortalità per cardiopatia coronarica in diversi Stati, nei maschi da 35 a 74 anni, nel 1970 e nel 1993. Tassi/100.000. Questo grafico mostra l’aumento osservato nei Paesi ex-sovietici, e in altri, nella mortalità per cardiopatia coronarica. La principale ragione di quest’aumento sta nel crollo del sistema sanitario pubblico nell’ex Unione Sovietica. FIN: Finlandia, HK: Hong Kong, NZ: Nuova Zelanda Fonte: NIH, http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec4091/006.htm Dr. Ueshima, Professor and Chairman, Department of Health Science, Shiga University Medical Science, Japan Italia Francia Giappone Cina Spagna HK

“I Geni caricano il cannone, gli Stili di vita premono il grilletto” Dr. Elliot Joslin Gli Stili di Vita come fattori di malattia Nella prima metà del 1900 la gente era troppo impegnata a cercare di sopravvivere, per preoccuparsi della salute quanto facciamo noi oggi, o, ancora meno, dei comportamenti più salutari che potremmo tenere per prevenire alcune malattie. I progressi occorsi sono stati ottenuti attraverso l’attività dei sindacati nell'ambiente di lavoro, la legislazione, le disposizioni relative alla sanità pubblica. Verso la fine del secolo, nel 1990, il programma Salute per tutti nel 2000 costituì un richiamo a lavorare per una cultura che promovesse attivamente comportamenti responsabili e “l’adozione di stili di vita il più possibile orientati alla buona salute” (USDHHS, 1990). Sin da allora è sempre più evidente che una condotta sana ha la capacità di ridurre in misura importante il rischio di sviluppare malattie croniche. Dunque di tutti i determinanti della salute di cui si è discusso, gli stili di vita sono tra quelli più facili da controllare e insieme tra i più importanti per l’influenza che hanno sulla nostra salute. Autore: Diane Wilson, USA. Da: “Lifestyle Factors and the Prevention Movement” www.pitt.edu/~super1/lecture/lec4231/006.htm In più: l’uso di prodotti più sicuri, le cinture di sicurezza e i seggiolini per bambini in auto, l’attenzione alla sicurezza in casa, i sistemi antincendio eccetera hanno risparmiato un gran numero di vite e di infortuni, nel corso del XX secolo.

C-LDL medio al controllo (mg/dL) Relazione tra Cardiopatia Coronarica e LDL-colesterolo in recenti studi sulle statine 30 Prevenzione II 25 20 Pazienti con episodi di CC (%) 15 10 Prevenzione I 5 1) Come si è visto in alcune delle immagini precedenti, il nettissimo aumento della vita attesa che si è avuto nell’ultimo secolo è dovuto in primo luogo al miglioramento delle condizioni igieniche, della nutrizione e della salute collettiva, ciò che noi chiamiamo complessivamente “sanità pubblica”. La vita attesa dipende in larga misura dalla mortalità infantile, in buona parte imputabile alle malattie infettive. Quindi, almeno nei Paesi in via di sviluppo, il miglioramento nella speranza di vita sarà conseguibile in questo secolo attraverso il controllo delle malattie infettive. Allo stesso tempo, i problemi di salute dai 15 anni in su sono legati a condizioni non infettive (Sen K et al. Lancet 356: 577-82; 2000). Pensare e parlare di prevenzione nel nuovo secolo vuol dire occuparsi di malattie non infettive con la stessa enfasi di quelle infettive. Questa immagine presenta i risultati di alcuni studi che evidenziano i vantaggi dell’uso di statine per prevenire le malattie circolatorie. La pubblicazione del fondamentale studio Heart Protection Study (HPS), il più esteso studio al mondo sulle statine, alimenta le richieste che le linee guida sul controllo dei livelli di colesterolo evidenzino la strategia di trattare l’alto rischio, non il colesterolo elevato. (Heart Protection Study Of Cholesterol Lowering With Simvastatin in 20,536 High–risk Individual: a randomized placebo controlled trial , Lancet 2002 Jul 6;360(9326):7-22 ) La principale causa di morte e di malattia nei Paesi sviluppati e nella maggior parte di quelli in via di sviluppo, oggi, nel mondo, è la patologia cardiovascolare. Una condotta di vita sana, con, p.es., una dieta bilanciata, l’astensione dal fumo di sigaretta e la pratica di attività fisica, contribuirà in modo determinante alla prevenzione di queste malattie. Tuttavia, nonostante l’apparente praticabilità di queste misure, ci sono ancora pazienti che soccombono a queste malattie. Qui viene presentata una sintesi dei risultati dei più importanti studi che hanno usato, nella prevenzione primaria o secondaria della arteriopatia coronarica, quel gruppo di farmaci che sono chiamati "statine". Le statine sono molto efficaci nell’abbassare i livelli di colesterolo. Come risultato di questi studi, oggi disponiamo di linee guida condivise ampiamente sul modo di trattare con statine i pazienti ad alto rischio. L’uso appropriato delle statine ridurrà realmente il costo della corsa che l’Uomo sta conducendo verso una vita più lunga e più sana. Questa importante conoscenza medica deve essere diffusa in tutto il mondo perché porti un rilevante miglioramento nella vita della gente. Supercourse può contribuire a questa causa. 90 110 130 150 170 190 210 C-LDL medio al controllo (mg/dL)

C-LDL medio al controllo (mg/dL) Relazione tra Cardiopatia Coronarica e LDL-colesterolo in recenti studi sulle statine 30 Prevenzione II 25 20 Pazienti con episodi di CC (%) 15 10 Prevenzione I 5 2) Relazione tra Cardiopatia Coronarica e Colesterolo LDL in studi recenti sulle statine. Studi recenti sulle statine, che hanno compreso 30.817 pazienti, hanno dimostrato una relazione pressoché lineare tra livelli di C-LDL e attacchi di CC. I dati provenienti da studi di “prevenzione primaria” (WOSCOPS) e di “prevenzione secondaria” (CARE, 4S) hanno dimostrato che la riduzione del livello di C-LDL porta a una riduzione degli attacchi di CC. Un recentissimo studio di prevenzione primaria (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, AFCAPS/TexCAPS) e lo studio di prevenzione secondaria Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) hanno mostrato che il trattamento con statine è risultato altrettanto utile nel ridurre il rischio di CC in pazienti con livelli medi di C-LDL. Due principali conclusioni si possono trarre da questi studi: Riducendo i livelli di C-LDL si riducono gli episodi di CC senza aumenti significativi della mortalità per cause non cardiovascolari (tutte le cause) I benefici della riduzione del C-LDL possono essere estesi a una popolazione comprendente persone con e senza CC, con colesterolemia media. Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4S Group). Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997. Autore della diapositiva: Letchuman Ramanathan. Presentata da Tonkin A. alla AHA Scientific Sessions, 1997 90 110 130 150 170 190 210 C-LDL medio al controllo (mg/dL)

e la medicina e la sanità pubblica. La rivoluzione nella biologia molecolare ha significative ricadute su scienza, società, medicina, epidemiologia. Epidemiologia molecolare: una sfida per il XXI secolo. L’epidemiologia molecolare è una delle più stimolanti e importanti tra le aree di ricerca che si affacciano al 21° secolo. Rappresenta il collegamento chiave tra il Progetto Genoma Umano (http://www.ornl.gov/TechResources/Human_Genome/home.html) e la medicina e la sanità pubblica. Senza studi epidemiologici molecolari, basati su popolazioni e ben disegnati, sarà impossibile interpretare i rischi di malattia associati con la presenza di geni suscettibili di nuova identificazione. Come risultato, l’epidemiologia molecolare è essenziale per lo sviluppo della diagnostica medica, delle strategie di sanità pubblica, della discussione di temi etici, legali e sociali legati all’avanzamento del Progetto Genoma Umano. Nota: il Progetto Genoma Umano è stato completato di recente. Autore: Jan Dorman, PhD University of Pittsburgh Department of Epidemiology http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0131/005.htm

Utenti di Internet (milioni) Prevenzione e Internet: L’epidemia di Internet Utenti di Internet (milioni) Nell’ultimo decennio c’è stato un incremento drastico nell’uso di Internet in tutto il mondo. Ci vuole uno sforzo maggiore per rendere Internet utile per le finalità della prevenzione. “Lo sviluppo industriale si è svolto grazie alla forza idromeccanica, alla potenza del motore a vapore e all’energia elettrica. Oggi la nostra industria si appoggia a Internet e alla sua infrastruttura. Questa ha una portata grande quanto quella delle precedenti infrastrutture industriali.” - Vint Cerf, citazione dalla lezione di Supercourse http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec1351/002.htm Anni

Metodi: il modello Supercourse Docente al Cairo Docente a Alessandria Docente in Tanzania Docente a Pittsburgh Negli ultimi 5 anni PowerPoint è diventato la Lingua Franca della ricerca e della scienza nel campo sanitario. La maggior parte delle nostre conoscenze attuali è stata organizzata in forma di presentazioni in PowerPoint. Inoltre la crescita di PowerPoint nella rete è stata stupefacente. Nel 1994 c’erano poche presentazioni, oggi ce ne sono oltre 5 milioni. Se noi potessimo istituire un sistema mondiale per rendere le lezioni accademiche liberamente accessibili in una biblioteca virtuale di lezioni, potremmo migliorare in modo netto la condivisione delle nostre conoscenze sulla prevenzione. Supercourse è la biblioteca mondiale di lezioni messe in comune gratis da 10.000 docenti di 152 Paesi di tutto il mondo. È stato finanziato dapprima dalla NASA e adesso è sostenuto dalla National Library of Medicine, NIH, USA. www.pitt.edu/~super1 Docente a Parigi Docente a Mosca

MedicinaTelepreventiva Sistemi a banda larga o stretta, gratuiti, progettati per raggiungere grandi masse di popolazione sana per prevenire le malattie Tele-Medicina Sistemi a larga banda, a pagamento, progettati per raggiungere un piccolo numero di persone bisognose di cure, per assisterle Va distinta la medicina telepreventiva dalla telemedicina. La telemedicina è pensata per curare ed è onerosa; è improbabile che la telemedicina possa avere un qualche effetto sulla salute globale. Al contrario, con la medicina telepreventiva possiamo raggiungere milioni di persone con il messaggio della prevenzione. Abbiamo le potenzialità per continuare a migliorare la salute di tutto il mondo. Supercourse è un esempio di come la medicina telepreventiva sia importante per raggiungere un gran numero di persone, a basso costo. Questa Golden lecture, Lezione d'Oro, è uno strumento perfetto per la distribuzione di informazioni importanti attraverso i sistemi della medicina telepreventiva: utilizza sistemi a bassa ampiezza di banda, gratuiti, per raggiungere milioni di persone.

Crescita delle Lezioni di Supercourse Siamo riusciti a ottenere lezioni straordinarie. In tutto ci sono oltre 1200 lezioni disponibili. Supercourse oggi ha circa 10.000 docenti di 150 Paesi diversi. Mandate un messaggio di posta elettronica agli sviluppatori di Supercourse all’indirizzo super1@pitt.edu se desiderate il CD gratuito con 1038 lezioni su Prevenzione, Sanità Pubblica, Promozione della Salute. In Italia il disco può essere richiesto a: Dipartimento.Prevenzione@ausl.bologna.it

Conclusioni L’aumento nell’aspettativa di vita conseguito nel secolo scorso è stato ottenuto attraverso il miglioramento delle condizioni igieniche e la prevenzione. Perché abbia successo, nel futuro come nel passato, la prevenzione deve porre le sue radici nel lavoro in rete perché i professionisti della salute di tutto il mondo condividano le loro conoscenze. La condivisione delle informazioni attraverso Internet è la chiave della prevenzione ed è una parola “d’oro” Commenti forniti da Artemis P Simopoulos, MD Entrando nel 21° secolo è importante non dimenticare il concetto posto come quarto da Ippocrate e il suo concetto di “salute positiva” Definì così il concetto di Salute Positiva: ”La salute positiva richiede la conoscenza della costituzione primaria dell’Uomo (ciò che oggi chiamiamo genetica), e la conoscenza dei poteri dei vari alimenti, sia quelli naturali che quelli derivati dall’abilità umana (oggi, alimenti trattati). Ma solo mangiare non basta per la salute. Ci vuole anche l’esercizio fisico, i cui effetti devono ugualmente essere noti. L’insieme di questi due elementi costituisce la dieta, quando venga posta la dovuta attenzione alla stagione dell’anno, al mutare dei venti, all’età della persona e alle condizioni della sua casa. Se v’è qualche carenza nel cibo o nell’esercizio fisico, il corpo cadrà ammalato” (V secolo a.C.)

Qual è il futuro della prevenzione? Globalizzazione della Prevenzione Collegamento in rete della gente nella prevenzione Condivisione di dati, conoscenze e sapienza Come unirvi al Global Health Network? Dopo aver visto questa presentazione, per favore, trasmettetela ad altre persone o liste. Vogliamo che “infettiate” i vostri amici e tutto il Paese con la prevenzione basata su Internet. Per partecipare al progetto Supercourse del Global Health Network, mandate i vostri dati attraverso il sito http://www.pitt.edu/~super1/assist/join.htm oppure scrivete a super1@pitt.edu Noi, al progetto Supercourse aspettiamo di collaborare con voi! Dice l’antico proverbio cinese: ”Il viaggio di mille miglia comincia con un passo“ (Chandra Pandav, India). Questa presentazione rappresenta un primo passo di future lezioni sulla prevenzione che il gruppo di Supercourse distribuirà tutti gli anni. Nota:, il bottone arancione “send this lecture to a friend” funziona dalla presentazione e permette di inoltrare al altri questa lezione Per favore, inoltra questa Lezione d’Oro a docenti, studenti e operatori sanitari di tutto il Paese.

Valutazione della Presentazione Il Vostro giudizio è fondamentale per il successivo sviluppo del Supercourse e di questa presentazione. Vi preghiamo di completare il modulo di valutazione qui sotto (v. nota) e di copiarlo in un messaggio da spedire a super2@pitt.edu Grazie. 1. Nome: 2. Posizione: 3. Organizzazione: 4. E-mail: 5. Il tempo richiesto per scaricare il file è ragionevole? o eccessivo? Alle prossime domande date un voto ai diversi aspetti della presentazione secondo questa scala: 5 = Eccellente, 4 = sopra la media, 3 = medio, 2 = sotto la media, 1 = scadente 6. Contenuto: 5 4 3 2 1 7. Presentazione: 5 4 3 2 1 8. Importanza: 5 4 3 2 1 9. Valutazione complessiva: 5 4 3 2 1 10. Questa lezione è disponibile in Italiano e Inglese; per persone di lingua diversa: Sareste interessati a tradurre questa lezione nella vostra lingua? 11. Come pensate di servirvi di questa lezione? Vi preghiamo di fornire i vostri commenti, generali o specifici, su questa lezione/presentazione. Fateci sapere se avete qualche idea per promuoverne la diffusione mondiale.