I Data Base Amministrativi ed i Registri di Malattia, loro ruolo nella Valutazione della propria Attività Professionale Bologna 16 Dicembre 2005

I Data Base Amministrativi ed i Registri di Malattia, loro ruolo nella Valutazione della propria Attività Professionale Definizione e descrizione di indicatori per la valutazione dell'attività, della qualità e della performance del proprio reparto Ing. Carlo Buniolo etiCRO Divisione Studi e Ricerche QBGROUP spa Bologna 16 Dicembre 2005

etiCRO la divisione QBGROUP Studi e Ricerche

Normativa indicatori DL 502 del 30 dicembre 1992 nel quale si stabiliscono i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità DM 263 del 24 luglio 1995 “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale” – Il SSN adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verifica dell’efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell’esercizio delle attività sanitarie. DM 14 del 15 ottobre 1996 “Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio …”

Normativa: definizione di indicatori Decreto Ministeriale del 12 dicembre 2001 INDICATORI: informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali.

Il contributo del sistema DRG Il sistema di finanziamento basato sulle prestazioni erogate (DRG) ha rivitalizzato l’interesse verso la misura dell’attività e verso i dati che la rappresentano. Il finanziamento è solo uno degli ambiti nei quali è indispensabile la misura dell’attività; è la concezione stessa di sistema produttivo ospedaliero “azienda” che porta la necessità di conoscere il proprio prodotto e di misurarlo. La programmazione, la valutazione, la ricerca della qualità: tutti questi ambiti hanno la necessità di essere basati ed alimentati dalla misurazione dell’attività svolta.

L’epidemiologia dei servizi sanitari L’epidemiologia classica è quella branca dell’igiene che studia la frequenza e la distribuzione delle malattie nelle popolazioni, le loro cause e i fattori a esse associati, con il fine di attuarne il controllo. L’epidemiologia dei servizi sanitari è “un campo di indagine multidisciplinare, sia di base che applicata, che riguarda l’uso, i costi, la qualità, l’accessibilità, l’erogazione, l’organizzazione, il funzionamento ed i risultati dei servizi di assistenza sanitaria, per aumentare le conoscenze e la comprensione della struttura, dei processi e degli effetti dei servizi sanitari sulla salute degli individui e della popolazione”.

Utilizzo degli indicatori Lo strumento di misura costituito dai DRG può essere utilizzato statisticamente sia dalle strutture di pianificazione e controllo della salute pubblica, sia dai responsabili di divisione. Su un piano più generale, nazionale, questi indicatori statistici sono utilizzabili per negoziare, in modo documentato, con le Autorità preposte agli sviluppi futuri della disciplina.

Definizione di indicatore Per favore potrebbe indicarmi come debbo fare per andarmene da qui? Dipende in buona parte da dove vuoi andare Indicatore: destinato a fornire dati specifici ai fini di un orientamento e di una valutazione conveniente Stregatto parla di indicatori Alice interpreta qualcuno che, per poter prendere una decisione adeguata, ritiene di dover possedere ragguagli decisivi

Indicatori di attività in degenza ordinaria Degenza media Indice di occupazione Indice di rotazione Indice di turnover Indice di mortalità Degenza media trimmata % casi outliers (ricoveri brevi, ricoveri oltre soglia) Peso medio Indice di Case Mix Indice comparativo di Performance Indicatori per il controllo esterno Indicatori di attività grezzi Indicatori di attività DRG specifici

Indicatori grezzi: degenza media Definizione: Misura quanti giorni mediamente ciascun utente che ha avuto accesso all’ospedale rimane al suo interno ed è una espressione dell’intensità di utilizzo della struttura secondo la formula: dm: degenza media gd: sommatoria delle giornate di degenza nd: numero totale dei dimessi dm = gd / nd Interpretazione: Non esiste un livello accettabile di degenza media. L’unica definizione possibile è la durata di degenza più bassa che garantisca parità di risultato a parità di patologia trattata. Viene utilizzata per confronti interni ad un campione. Il valore di RING 2005: Nazionale 7,7 Nord 8,1 – Centro 7,8 – Sud 6,8

Indicatori grezzi: indice di occupazione Definizione: Rappresenta in percentuale il tasso di utilizzo dei posti letto in un tempo definito, secondo la formula: o: occupazione media in % gd: giornate di degenza consumate pl: posti letto 365: giorni anno o = gd / (pl * 365) Interpretazione: a livello legislativo (PSN) è stato a più volte indicato come livello accettabile il valore di 0,75, anche se in un sistema efficiente tale indice dovrebbe superare il 90% anche se non dovrebbe mai raggiungere il 100% in quanto dovrebbe sempre esistere una quota di letti disponibili per eventuali situazioni di emergenza. Il valore di RING 2005: Nazionale 80,3 Nord 79,7 – Centro 93,1 – Sud 68,1

Indicatori grezzi: indice di rotazione Definizione: Descrive il numero medio di pazienti che utilizzano un singolo posto letto, secondo la formula: ir: indice di rotazione nd: numero totale dei dimessi pl: posti letto ir = nd / pl Interpretazione: è un indice che si correla strettamente all’indice di occupazione di cui permette una corretta interpretazione; infatti, a parità di occupazione possono essere stati ricoverati per letto un numero di pazienti diverso che porterà, ovviamente, a differenze della degenza media. Il valore di RING 2005: Nazionale 38,6 Nord 36,6 – Centro 44,1 – Sud 36,8

Indicatori grezzi: indice di turnover Definizione: Rappresenta il periodo di tempo in cui il posto letto rimane libero tra un ricovero ed il successivo, secondo la formula: it: indice di turnover in gg nd: numero totale dei dimessi gd = giornate di degenza consumate pl = posti letto 365: giorni anno it = ((pl*365) – gd) / nd Interpretazione: Da un punto di vista teorico questo indice dovrebbe , in presenza di un’organizzazione perfetta e con un indice di occupazione del 100% tendere a 0. Questo si verificherebbe se si fosse in grado di dimettere al mattino e ricoverare al pomeriggio, poiché le giornate di degenza sono calcolate sulla presenza di notte. Il valore di RING 2005: Nazionale 1,8 Nord 2,0 – Centro 0,6 – Sud 3,0

Indicatori grezzi: indice di mortalità Definizione: Rappresenta un indicatore sia di gravità della popolazione ricoverata sia dell’inefficacia delle procedure applicate, secondo la formula: im: indice di mortalità nm: numero totale dei dimessi deceduti nd: numero totale dei dimessi im = nm / nd Interpretazione: Non esiste un livello critico dell’indice; nel confrontare diverse UO, esso va analizzato tenendo conto del tipo di patologia trattata, del tipo di struttura in cui la UO opera e delle caratteristiche di popolazione e sistema sanitario dell’area. Il valore di RING 2005: Nazionale 2,77 Nord 4,02 – Centro 1,58 – Sud 1,85 Dati Ministero Salute 2003: Nazionale 2,47

Indicatori di attività in degenza ordinaria Degenza media Indice di occupazione Indice di rotazione Indice di turnover Indice di mortalità Degenza media trimmata % casi outliers (ricoveri brevi, ricoveri oltre soglia) Peso medio Indice di Case Mix Indice comparativo di Performance Indicatori per il controllo esterno Indicatori di attività grezzi Indicatori di attività DRG specifici

Indicatori DRG specifici: Indici di attività complessiva - degenza media trimmata Definizione: Si applica la stessa formula della degenza media, escludendo i casi outliers ovvero con durata della degenza di un giorno o superiore al valore soglia o Trim Point secondo la formula: dmt: degenza media trimmata gdc: sommatoria delle giornate di degenza dei dimessi con durata degenza >1 e < Trim Point ndc: numero totale dei dimessi con durata degenza >1 e < Trim Point dmt = gdc / ndc Interpretazione: va confrontata con la degenza media “grezza” permettendo di verificare l’efficienza della UO nel trattare i casi al “netto” dell’effetto dei casi outliers. Il valore di RING 2005: Nazionale 7,80 Nord 8,13 – Centro 7,92 – Sud 7,04

Indicatori DRG specifici: Indici di attività complessiva % casi > soglia - % casi 1 gg - % casi 2-3 gg Definizione: Indica la percentuale dei casi con durata della degenza: sopra il trim point / uguale a 1 giorno / compresa tra 2 e 3 giorni, secondo le formule %cpt = (cpt / nd) * 100 %c1g = (c1g / nd) * 100 %c2-3g = (c2-3g / nd) * 100 cpt: n° casi con durata degenza > soglia c1g: n° casi con durata degenza = 1 giorno c2-3g: n° casi con durata degenza compresa tra 2 e 3 giorni nd: numero totale dei dimessi Interpretazione: Non è disponibile un valore limite comunemente accettato, va utilizzato per confronti tra diversi campioni Il valore di RING: Nazionale – Nord – Centro – Sud %cpt 0,7 0,8 0,8 0,6 %c1g 5,7 4,6 5,9 7,4 %c2-3g 21,2 18,0 18,7 30,0

Indicatori DRG specifici: Indicatori di complessità - peso medio Definizione: Descrive l’assorbimento medio di risorse (DRG specifico) per caso trattato, secondo la formula: pm: peso medio pDRG: peso DRG specifico di ogni dimissione nd: numero totale dei dimessi pm = sommatoria pDRG / nd Interpretazione: Nel caso delle UO specialistiche si prevede che i casi ricoverati siano, mediamente, più complessi e quindi con un peso medio decisamente superiore all’unità Il valore di RING 2005: Nazionale 1,24 Nord 1,26 – Centro 1,24 – Sud 1,21

Indicatori DRG specifici: Indicatori di complessità - case mix 1 Definizione: Rappresenta un indicatore sintetico della complessità assistenziale della casistica trattata in rapporto alla complessità media di uno standard, secondo la formula ICM: Indice di Case Mix Aj: degenza media di uno specifico DRG (es. a livello nazionale) Pij: proporzione di dimissioni di quel DRG specifico osservate nell’insieme considerato (es. reparto) A: degenza media calcolata come la media delle degenze osservate per tutti i DRG dell’insieme considerato come standard

Indicatori DRG specifici: Indicatori di complessità - case mix 2 Definizione: Rappresenta un indicatore sintetico della complessità assistenziale della casistica trattata in rapporto alla complessità media di uno standard. Interpretazione: L’indice nella formula utilizzata permette di verificare la complessità e la differenziazione della casistica trattata in base ad un riferimento che nel nostro caso sono i risultati nazionali di RING. Valori superiori ad 1 indicano una complessità di casistica superiore alla media nazionale di RING (standard). Valori inferiori ad 1 indicano una complessità di casistica inferiore alla media nazionale di RING (standard). Il valore di RING 2005: Nord 1,04 – Centro 0,98 – Sud 0,94 Variabilità centri partecipanti Min. 0,76 - Max. 1,15

Indicatori DRG specifici: Indicatori di efficienza - performance 1 Definizione: Rappresenta un indicatore comparativo dell’efficienza assistenziale, in termini di degenza media, di un insieme (es. reparto) se confrontato con uno standard, secondo la formula ICP: Indice Comparativo di Performance aij: degenza media di uno specifico DRG (j) osservata nell’insieme considerato (es. reparto i) Pj: proporzione di dimissioni di quel DRG specifico (j) nello standard (es. a livello nazionale) A: degenza media calcolata come la media delle degenze osservate per tutti i DRG dell’insieme considerato come standard

Indicatori DRG specifici: Indicatori di efficienza - performance 2 Definizione: Rappresenta un indicatore comparativo dell’efficienza assistenziale, in termini di degenza media, di un insieme (es. reparto) se confrontato con uno standard. Interpretazione: L’indice esprime l’efficienza, in termini di degenza media, nel trattare la casistica propria della UO in confronto all’efficienza media di uno standard che nel nostro caso è la media nazionale di RING. Valori inferiori ad 1 indicano una migliore performance, in termini di degenza media, rispetto a quella dello standard. Valori superiori ad 1 una peggiore performance, in termini di degenza media, rispetto a quella dello standard. Il valore di RING 2005: Nord 0,98 – Centro 0,96 – Sud 0,87 Variabilità centri partecipanti Min. 0,46 - Max. 1,2

Indicatori DRG specifici: Indicatori per il controllo esterno - % DRG anomali Definizione: Indica la percentuale dei casi con DRG definito “anomalo” ovvero riferito a codifiche contenenti diagnosi e procedure che sono considerate senza omogeneità clinica. I DRG anomali sono ad esempio: 468: Intervento chir. esteso non correlato con la diag. princip. 469: Diagnosi princip. non valida come diagnosi di dimissione 470: Non attribuibile ad altro DRG 476: Int. chir. sulla prostata non correlato con la diag. princip. 477: Int. chir. non esteso non correlato con la diag. princip. Interpretazione: Una UO con percentuali significative di questi DRG riflette una scarsa qualità nella compilazione delle schede nosologiche. Il valore di RING 2005: 0,4%

Indicatori DRG specifici: Indicatori per il controllo esterno - % DRG complicati Definizione: Indica la percentuale dei casi con DRG definito con complicanze sui DRG di tipo omologo ovvero le “famiglie” di DRG per i quali si può avere come variabile di assegnazione la presenza o meno di complicazioni. Interpretazione: Una UO con una percentuale elevata di questi DRG potrebbe far pensare ad un utilizzo delle diagnosi secondarie che non trovano riscontro nelle condizioni cliniche del paziente determinando una classificazione non corretta dei casi trattati con una conseguente remunerazione non appropriata Il valore di RING 2005: 52,4 % Dati Ministero della Salute 2003 : 43% è la soglia indicata al di sopra della quale attivare procedure di controllo della SDO

Indicatori per il reparto Si vanno affermando criteri di valutazione della attività divisionale basati su criteri statistici. Questi criteri (indicatori) vengono utilizzati nel processo di budgeting sia per pianificare l’attività futura, sia per verificare il grado di raggiungimento degli obiettivi pattuiti. A livello divisionale alcuni degli indicatori statistici, quando messi a confronto con le risorse della propria divisione, possono fornire indicazioni sull’utilizzo delle stesse e, in definitiva, sulla efficienza della divisione, suggerendo eventuali cambiamenti organizzativi.

E se lo dice lui …