(C. Venturelli e M. Codeluppi) “ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “ (C. Venturelli e M. Codeluppi)

L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: la quadratura del cerchio

Independent risk factors for mortality Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. Retrospective cohort study 288 eligible subjects - 187 valuable Independent risk factors for mortality variable OR 95% CI P value APACHE score 1.14 1.05- 1.24 .002 Malignancy 4.96 1.85-13.30 < .001 IIAT for UTI 0.69 0.19-2.53 .58 IIAT for non UTI 10.04 1.90-52.96 .007 Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

Retrospective cohort study 288 eligible subjects - 187 valuable Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. Retrospective cohort study 288 eligible subjects - 187 valuable Delay in initial antimicrobial therapy and mortality. 5 10 15 20% < 24 h < 48 < 72 < 96 < 120 > 120 P.001, trend Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

ESBL-producing K. pneumoniae Bacteraemia Crude 14-day mortality (%) 50% 40% 36.3% 3.7% Multivariate analysis of mortality (attributed to bacteraemia) p OR (95% CI) Carbapenem during the first 5 days < 0.001 0.06 (0.01–0.33) Paterson, et al. Clin Infect Dis 2004;39:31–37

La MIC alla vancomicina è un fattore predittivo significativo di fallimento terapeutico nelle infezioni da MRSA MIC alla vancomicina MIC alla vancomicina 0,5 g/ml 1,0 – 2,0 g/ml 0,5 g/ml 1,0 g/ml 2,0 g/ml 100 p=0,01 100 80 Successi del trattamento con vancomicina (%) 60 55,6 80 77 40 71 20 9,5 n=9 n=21 Successi del trattamento con vancomicina (%) 60 52 Sakoulas 20041 MIC alla vancomicina 40 ≤1,0 g/ml 2,0 g/ml 29 p=0,02 21 20 100 85 8 80 Successi del trattamento con vancomicina (%) 62 n=21 n=17 n=25 n=13 n=7 n=14 60 Moise-Broder 20043* Moise 20074*† 40 * Valore di p non riportato † Successo definito come eradicazione alla fine del trattamento 20 n=40 n=39 Hidayat 20062 Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2398-2402 Hidayat L, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-2144 Moise-Broder P, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1700-1705 Moise P, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:2582-2586 6

EFFICACIA, RIDUZIONE DELLA LETALITA’ Come bilanciare efficacia e effetti negativi di un approccio aggressivo? EFFETTI SULLE RESISTENZE EFFETTIVI AVVERSI (TOSSICI) CUMULATIVI COSTI EFFICACIA, RIDUZIONE DELLA LETALITA’

La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo Empirico/ragionato Mirato

Evidence concerning mupirocin S. aureus infections in dialysis patients Using the random-effects model, the summary RR of mupirocin versus placebo or no prophylaxis for S. aureus infections among all dialysis patients was 0.32, (95% CI 0.24, 0.43, P < 0.001) (Figure 2). The test for heterogeneity across the studies was not statistically significant (Q = 14.71, P = 0.10) 0.32 (0.24-0.43) E. Tacconelli et al.CID, 2003

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Potenziali ostacoli al mantenimento di un buon “early warning level” Turn over Lungo tempo dall’inizio della campagna La formazione non ha toccato tutti

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In quanti casi corretta? Fase di diagnostica Microbiologica: In quanti casi corretta? (per tempi, siti di prelievo, modalità del prelievo, modalità di invio e conservazione) La qualità della raccolta è migliorata nel tempo? Quante volte è servita per la diagnosi e per la semplificazione terapeutica? PRIMA E DOPO LA CAMPAGNA

La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo Empirico/ragionato Mirato De-escalation

This slide shows the multivariate analysis of all risk factors. <0.0001 1.45-4.83 2.65 Età ≥ 60 anni 1.20-5.51 2.57 Diabete 1.22-5.01 2.47 Sesso maschile 1.17-4.54 2.31 Infezione con Klebsiella spp. 1.76-5.91 3.23 Terapia antibiotica 3 mesi precedenti 1.6-9.0 4.0 Trattamento con penicilline 1.8-9.0 4.1 Trattamento con chinoloni 3.77-21.25 8.95 Ospedalizzazione 3 mesi precedenti 0.009 4.2-24.0 10.1 Trattamento con 3GC 1.7-143.0 15.8 Trattamento con 2GC P value 95% CI Odds ratio Fattori rischio . Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167. 2GC, cefalosporine seconda generazione; 3GC, cefalosporine terza generazione. Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri produttori di ESßL in pz non ospedalizzati There are little data about the incidence of community-acquired infections caused by ESBL-producing bacteria. Colodner et al investigated the risk factors for development of ESBL- producing bacteria in nonhospitalized patients and the role of these factors in the spread of this relatively new mechanism of bacterial resistance. This slide shows the multivariate analysis of all risk factors. The recognition of these risk factors could aid in the identification of patients at high risk of harboring ESBL-producing pathogens, thus enabling administration of more efficient empiric antibiotic treatment. Reference: Colodner R, Rock W, Chazan B, Keller N, Sakran, Raz R. Risk factors for the development of extended-spectrum beta- lactamase–producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.

Fattori di rischio per infezioni da batteri produttori di ESßL in pazienti ricoverati Durata degenza in ospedale Soggiorno in casa di riposo Gravità della malattia (APACHE II score) Ricovero in ICU Ventilazione meccanica Catetere urinario Catetere arterioso e catetere venoso centrale Gastro/digiunostomia Precedente terapia antibiotica Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23 Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16

On the basis of a point score 10, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of this prediction rule were 44%, 98%, 81%, and 90%, respectively.

Scenario 1 Paziente senza comorbilità Non trattamenti recenti antibiotici negli ultimi 2-3 mesi Non ricoveri in ospedale Sepsi a partenza non riconoscibile Cefalosporina di 3° generazione o Aminopenicillina / Inibitore o Ureidopenicillina/inibitore + aminoglicoside o + FQ

Scenario 2 Paziente con comorbilità Recente intervento chirurgico con multipli trattamenti antibiotici. Ricoverato da > 5 gg CVC +/- CV Carbapenemico + Vancomicina Carbapenemico + Daptomicina Carbapenemico + Daptomicina + Fluconazolo/ Echinocandina (se Candida Score > 3)

Ha senso proporre schemi antibiotico terapeutici pronti? Si se: Contengano algoritmi di rischio per resistenze Contengano opzioni alternative alla prima scelta In caso di tossicità, allergie, alterazioni funzionali epato/renali Siano aggiornati “in progress” Siano costruiti “per reparto” o “per sindrome” Siano rivisti da esperti (annualmente?) Siano basati sull’epidemiologia (generale e locale) Prevedano revisione dei risultati Se non si prescinde dal contatto con microbiologo e infettivologo Vadano di pari passo con una crescita culturale “globale del prescrittore”, cioè non siano solo dei blocchi terapeutici per “default”

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E’ possibile costruire e diffondere strategie per alcune (altre) definite condizioni ?