2^ Workshop della Sotto Commissione Vascolare Commissione Regionale CardioCerebroVascolare Milano, 9 novembre 2012 Maurizio Bersani UO Programmazione e Sviluppo Piani – DG Sanità Regione Lombardia 2^ Workshop della Sotto Commissione Vascolare

Complessità Sistema sanitario e sociosanitario Natura delle patologie, loro stadio ed evoluzione, necessità assistenziali Capacità di assistere e curare dipende da sintesi tra competenze, abilità, sensibilità individuali e meccanismi di interazione organizzativa Caratterizzati sottoinsiemi interagenti e interdipendenti ciascuno con logiche e interessi particolari Domanda popolazione che esprime bisogno di salute Offerta produce prestazioni Finanziamento raccoglie e distribuisce le risorse necessarie

La Regione Lombardia 23.863 Kmq, 9.800.000 ab. 145.000 operatori sanitari 8.150 MMG e PLS 2.500 farmacie 220 ospedali, 24 IRCCS 2.600 strutture ambul. Priv. 4,5 pl x 1.000 ab.

La Regione Lombardia 17.8 Mld € budget 2012 1,9 Mln ricoveri 160 Mln prestazioni ambul. 60 Mln ricette farmac. 10% delle prestaz.: per non lombardi (50% in oncol., cardiocer.) 3,8% mobilità passiva

Programmazione strategica La REGIONE e le REGOLE 4 Programmazione strategica Programma regionale di sviluppo (aggiornamento annuale) Documento di programmazione economico finanziaria regionale (aggiornamento annuale) Piano socio sanitario regionale Obiettivi di mandato dei DD.GG. DG. SANITA’

DG. SANITA’ La REGIONE e le REGOLE 3 Le REGOLE Valgono le regole non modificate Ogni anno: Affinamento, Aggiornamento, Estensione di Regole esistenti (Finanziamento, Tariffazione, Negoziazione, Sistema dei controlli, Tempi di attesa, carta SISS, …) Nuove regole (Indirizzi di Programmazione, Farmaceutica, Piani Regionali (Oncologia, Cardiologia), …) DGR: Determinazioni in ordine alla gestione del SSR Obiettivi dei DDGG ASL e AAOO 2011 CReG, MAAC DG. SANITA’

Evoluzione Anni ‘90 - Cambiamento - 502/92 Risorse Alcuni anni dopo introduzione SSN il quadro viene nettamente mutato dalla legge delega 421 del 1992 e dai decreti legislativi 502 – 517 Gli imperativi della finanza pubblica in crisi hanno imposto un rovesciamento di fronte Gli obiettivi di salute vanno fissati e devono garantire a tutti determinati livelli di assistenza, in coerenza con le risorse disponibili - finanziamento DG. SANITA’

IL FONDO SANITARIO NAZIONALE E’ COSTRUITO A PARTIRE DALLE TASSE Risorse - FSN IL FONDO SANITARIO NAZIONALE E’ COSTRUITO A PARTIRE DALLE TASSE Parte corrente (Min. Tesoro): spese di funzionamento IRPEF, IRAP, …, imposte regionali (50%) Integrazione Stato (40%) Partecipazione Regioni Statuto Spec. (5%) Entrate proprie (ASL, AO: Ticket) (5%) Conto capitale (Min. Bilancio): spese di investimento Min. Salute: non ha poteri di spesa DG. SANITA’

A. Il Finanziamento del sistema Quanto? OGGI: Finanziamento corrente: circa 107 mld (2011) (dipende da cosa consideriamo nel finanziamento) Spesa: + 4-5 mld ? (molte incertezze regionali) Perché spesa > finanziamento? Sottofinanziamento? Sovraspesa? In questi anni messe molte risorse in sanità: 35 mld nel 1990 (rallentamento dal 2008) Dal 5,1% al 7% del PIL

A. Il Finanziamento del sistema Finanziamento e Spesa SSN per la gestione corrente Pubblica 1990 1995 2000 2005 2009 Finanziamento 34.737 47.773 66.945 91.062 106.409 Variazione annua - 7,51 8,03 7,21 4,21 % su PIL 5,09 5,18 5,74 6,38 7,00 Spesa 41.466 48.752 70.173 96.797 109.669 3,51 8,79 7,59 3,32 Disavanzo - 6.729 - 979 - 3.228 - 5.735 - 3.260 % su Finanziam. - 19,37 - 2,05 - 4,82 - 6,30 - 3,06 Privata 8.707 17.299 24.373 27.285 29.564 19,74 8,18 2,39 2,09 Totale 50.173 66.051 94.546 124.082 139.233 6,33 8,63 6,25 3,05 7,40 7,20 8,10 8,70 9,20

Evoluzione al 2011 Il Federalismo: Il D.Lgs. 42/2009: Federalismo Fiscale Costi Standard Maggiore risparmio o maggiore spesa per il SSN? Risparmi tra 2 e 12 mld Euro Maggiori spese 5-7 mld Costi di cosa: l’erogazione della prestazione? Logica per il riparto delle risorse: quali criteri? Quali le Regioni su cui calcolare lo standard?

Vari enti varie visioni Costi standard regioni Vari enti varie visioni Corte dei conti Costi SSN FSN FSN FSN - 12 mld -2 mld disavanzo Appropriatezza Inappropriatezza Extra costi

Il Finanziamento del sistema Per fare cosa? Finanziamento agganciato ai LEA: Cosa sono i LEA? Praticamente tutto a tutti (gratis, con ticket: 2-3%) Alternativa: Fare scelte di priorità Fasce deboli: stranieri, poveri, deprivati; cronici, disabili, malati gravi; …? Appropriatezza? Revisione LEA? Ospedale vs territorio? Su chi devono ricadere le scelte di priorità? Cittadino (- LEA, + ticket), Aziende (efficienza), …

Il Finanziamento del sistema A chi (Regioni)? Se si applicano Costi Standard: Attesa: più soldi alle regioni “virtuose” Decreto: a breve nulla si muove (dibattito: chi è il benchmark [inutile, problema di immagine]) Se il FSN cambia: si vedrà A chi (ASL)? Decidono le Regioni (metodi e strumenti): Diversità regionali Sono garantiti i LEA?

Sistemi sanitari Tendenze strutturali Costante aumento delle aspettative di vita Modifiche nel mix delle patologie prevalenti e conseguenze su intensità e durata dei bisogni di assistenza con forte impatto sociale Evoluzione qualitativa e incremento quantitativo della domanda sanitaria anche a seguito di più evoluta “cultura sanitaria” e propensione al consumo Evoluzione delle conoscenze sanitarie Evoluzione delle tecnologie sanitarie Sviluppo della ICT, elimina le distanze nella fruizione dei dati e massimizza circolazione delle informazioni Tensioni sul fronte economico-finanziario per la scarsità di risorse Cambiamenti istituzionali e cambiamenti organizzativi

Caratteristiche dei Servizi Sanitari Elevato tasso di personalizzazione e difficoltà nella standardizzazione Elevata differenzazione di tipologie e figure professionali Richiesta di elevata circolarità delle informazioni Importante incidenza di professionalità esterne al luogo di attuale erogazione del servizio Forte livello di autonomia professionale Atteggiamenti autoreferenziali per le dimensioni dell’autonomia, l’asimmetria informativa e la trasversalità dei contenuti professionali Necessità di forte integrazione orizzontale di professionalità Necessità di gestione integrata delle aree di sovrapposizione e delle reciproche relazioni Importante sviluppo e innovazione, necessità di flessibilità e capacità di anticipazione e adattamento

Criteri di progettazione e organizzazione dei Sistemi Sanitari Consolidamento della funzione di committenza e interpretazione dei bisogni centrando l’attenzione sul cittadino Progettazione e gestione di modalità diffuse di governo clinico massimizzando efficacia organizzativa e qualità delle prestazioni verso la presa in carico complessiva e la continuità assistenziale innalzando l’efficacia e l’appropriatezza dei servizi offerti Aumento dei livelli di efficienza nella allocazione e appropriato utilizzo delle risorse Integrazione delle diverse competenze professionali e mission delle organizzazioni in cui operano Adozione di una organizzazione flessibile a rete

Logica della Rete Evoluzione verso le Reti Sanitarie Evoluzione Epidemiologica Mutamenti Istituzionali Nuove Tecnologie Organizzazioni Sanitarie Logica della Rete Coordinamento Intra ed interorganizzativo Attori Professionisti e organizzazioni complesse L’evoluzione del quadro epidemiologico, i cambiamenti di natura istituzionale, l’introduzione di nuove tecnologie, hanno determinato cambiamenti nelle organizzazioni sanitarie. La progressiva specializzazione degli attori (professionisti e organizzazioni complesse) e la necessità id garantire l’integrazione di competenze sempre più distribuite per dare risposta ai bisogni di assistenza (aziende sanitarie), impone la ricerca di soluzioni organizzative innovative per rispondere al crescente fabbisogno di coordinamento sia intra che interorganizzativo. Emerge sempre più spesso ‘adozione della Logica della Rete quale fonte di ispirazione per modelli organizzativi in grado di rispondere contemporaneamente alla progressiva specializzazione e alle esigenze di integrazione delle autonomie. Lega F. 2002: Gruppi e reti aziendali in sanità. Egea, Milano Miolo Vitali P., Nuti S. 2003: Ospedale in rete e reti di ospedali: modelli ed esperienze a confronto. Franco Angeli, Milano Risponde a: Progressiva specializzazione Esigenza di integrazione delle autonomie Progressiva Specializzazione Competenze Integrate Evoluzione verso le Reti Sanitarie

Piattaforma delle reti SISS F.S.E. Piattaforma delle reti ROL REL EPI-network EUOL Registro STEMI Malattie rare Rete udito Rete nefropatie Registro STROKE Rete neonatologia RETE EU Territoriale Reti Sanitarie Regionali

PAZIENTE Le Organizzazioni Sanitarie Fattori di complessità organizzativa: INTERDIPENDENZA Area Sociosanitaria Specializzazione Interdipendenza Accelerazione processi apprendimento Complessità e difficoltà organizzative Strutture Riabilitative Assistenza Domiciliare Strutture Ospedaliere PAZIENTE Medici Specialisti La progressiva specializzazione favorisce la focalizzazione attorno ad un nucleo più ridotto di competenze accelerando i processi di apprendimento e l’approfondimento verticale delle conoscenze cliniche determinando però la frammentazione delle competenze cliniche sia a livello inter che intra organizzativo. Tale frammentazione introduce grossi problemi organizzativi in quei contesti dove l’intensità delle interdipendenze che caratterizzano le attività e le competenze da integrare, risultano elevate. Nelle singole organizzazioni i medici sono chiamati a cooperare per mettere in relazione le proprie conoscenze/ competenze in maniera contingente in considerazione delle specifiche esigenze dei pazienti. A livello interorganizzativo tali interdipendenze sono elevate e complesse nelle cure primarie a fronte di interazioni di “confini multipli” tra attori vari come i MMG, ambulatori, specialisti, ospedali,….. Ciò che si verifica a livello complessivo è la progressiva intensificazione di complementarietà organizzativeda parte dei singoli attori che intervengono nei processi di erogazione dei servizi. La forte differenziazione organizzativa è un ostacolo potenziale ai fini della creazione di relazioni con altri attori organizzativi poiché limita la capacità di assorbimento delle informazioni e conoscenze dall’esterno, motivando i fenomeni di scarsa interrelazione e le difficoltà di integrazione riscontrabili. Assumono importanza rilevante azioni e strumenti organizzativi per la ricomposizione orizzontale delle competenze specialistiche scegliendo modelli adeguati, flessibili e poco formali. Distretti Sanitari Servizi Ambulatoriali MMG - PLS Le Organizzazioni Sanitarie

NETWORKS DI PATOLOGIA  Non Reti per Centri di Eccellenza, ma messa in rete/integrazione di tutti i “nodi” (servizi che erogano prestazioni in … …) condivisione raccomandazioni cliniche/protocolli terapeutici adesione volontaria qualificazione strutture formazione basi dati  mappatura percorsi Pz. valutazioni appropriatezza e qualità regolamento di rete conoscenza e ricerca 

Reti Sanitarie Regionali Le reti di patologia nella strategia gestionale della Regione Lombardia. Conclusioni L’organizzazione in rete costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità, consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate. Valorizza la progressiva specializzazione Promuove esigenza di integrazione delle autonomie

Grazie per l’attenzione e l’ospitalità Wassily Kandinsky : Composizione VIII (1923) Grazie per l’attenzione e l’ospitalità