SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI NEL POLICLINICO DI MODENA: 3 ANNI DOPO Prima della sepsi : la prevenzione delle infezioni al Policlinico e in ER Patrizia Marchegiano Monica Barbieri

PREVALENZA DELLE INFEZIONI NELLE UTI Europa ( EPIC 1995, 17 paesi) 44,8% pazienti sono infetti di cui : oltre la metà è già infetto al ricovero in ICU 20,6% pazienti presentano una infezione acquisita in ICU (46,9% polmonite, 17,8% infezione alle basse vie respiratorie, 17,6% UTI e 12% BSI)

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA : Ricovero in ICU per sepsi 33% dei pz erano entrati con infezione ( 151/ 455) ed il 95% di essi hanno sviluppato SEPSI entro 24 ore cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 ) In Olanda - Studio di prevalenza di 24 ore dei pazienti ricoverati nei reparti di tp intensiva ( hanno partecipato 47 ICU ) ,con l’obiettivo di capire quanti ( tra quelli ricoverati in ICU con infezione, che era il criterio di selezione dello studio ) avessero già all’ingresso o sviluppassero sepsi durante le prime 24 h di degenza in ICU ( diagnosi di sepsi clinica e/o confermata dal laboratorio ). Il dato di prevalenza è stato poi utilizzato per la stima di incidenza su base nazionale ( per fare questo si tiene conto della durata media della degenza e del numero di posti letto di ICU totali nazionali ) Critical Care August 2004 Vol 8 No 4 van Gestel et al.

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA SEPSI SEVERA (n = 134) SHOCK SETTICO (n = 53) Reparto di provenienza ( %) Chirurgia 50 ( 37 ) 26 ( 49 ) Medicina interna 20 ( 15 ) 5 ( 9 ) Cardiologia 0 0 Neurologia 5 ( 4 ) 2 (4) Area Emergenza 35 ( 26 ) 14 ( 26 ) Extra-ospedaliera 13 ( 10 ) 3 ( 6 ) Other 11 (8) 3 (6)

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA Origine dell’infezione (%) SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO (n = 134) (n = 53 ) Origine dell’infezione (%) Polmone 63 ( 47 ) 22 ( 42 ) Addome 45 ( 34 ) 20 ( 38 ) Uretra 3 (2) 3 (6) SNC 2 (1) 1 (2) Sangue 3 ( 2 ) 0 Cute 9 (7) 5 (9) Altro 9 (7) 2 (4)

LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA : EPIDEMIOLOGIA Le batteriemie acquisite nel corso dell’assistenza Incidenza :0,54 % Incidenza :0,28 % Incidenza : Da maggio 1997 a gennaio 2001 è stato condotto uno studio in vari ospedali inglesi per acuti: 17 erano ospedali universitari (teaching) e 56 ospedali non universitari. Lo studio intendeva rilevare, attraverso una sorveglianza effettuata utilizzando il protocollo NINSS (Nosocomial Infection National Surveillance Scheme, predisposto dal dipartimento per la salute pubblica nel 1996), quale fosse l’incidenza e quali fossero le principali fonti per le infezioni acquisite in ospedale, al fine di poter predisporre appropriati programmi di prevenzione. L’incidenza delle infezioni è stata valutata tenendo conto del tipo di ospedale (teaching e non) e del tipo di device potenziale fonte dell’infezione. I risultati hanno evidenziato come l’incidenza di infezioni negli ospedali di insegnamento, fosse maggiormente correlata all’utilizzo dei device a supporto dell’assistenza. Questo è giustificato dal fatto che i reparti specialistici di questi ospedali erano prevalentemente costituiti da ematologie, terapie intensive, nefrologie, unità pediatriche ed oncologie, rispetto gli ospedali non teaching i cui reparti erano prevelentemente costituiti da reparti di medicina e chirurgia generale. Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57

LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA : EPIDEMIOLOGIA Quali procedure invasive? Le procedure invasive più frequentemente interessate sono il CVC , il catetere venoso periferico, il catetere urinario Si verificano di frequente in ematologia, terapia intensiva, medicina, nefrologia, chirurgia generale, geriatria HAB = Hospital acquired bacteraemia Sempre nello stesso studio, sono poi state suddivise le principali fonti di infezione, definendo quali fossero i device e le manovre ad essi correlate, che maggiormente potevano essere riconducibili all’insorgenza di batteriemie. La maggior parte delle batterie insorgeva in relazione al posizionamento/gestione dei cateteri venosi centrali, sia per gli ospedali di insegnamento che non, ma nella maggior parte dei reparti non intensivi, le infezioni erano riconducibili all’utilizzo della cateterizzazione vescicale ed all’utilizzo di CVP. Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57

SEPSI: FATTORI DI RISCHIO PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI Procedure invasive (catetere venoso centrale, urinario, Pazienti immunodepressi (infezione HIV, tumore, trapianti) o trattati con farmaci immunosoppressori e chemioterapia Persone che fanno uso di alcol e droghe Persone con particolari caratteristiche genetiche (maschi, razza non caucasica, polimorfismo genico immuno-regolatorio) Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti PROCEDURE INVASIVE LA TERAPIA ANTIBIOTICA E LA TRASMISSIONE DA PAZIENTE A PAZIENTE SONO MECCANISMI MUTUALMENTE DIPENDENTI NEL FAVORIRE L’ ANTIBIOTICORESISTENZA In presenza di una infezione, il rischio di sepsi aumenta in: PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI Annane, Lancet 2005

LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI Le infezioni nosocomiali sono evitabili! Negli ultimi decenni sono stati condotti molti trials per valutare se e come fossero prevenibili le infezioni nosocomiali. Da varie revisioni che includevano anche uno studio di vaste dimensioni, lo studio SENIC, condotto dal 1971 al 1976, si è evidenziata e confermata la prevenibilità di una alta percentuale di infezioni, utilizzando metodologie multiprofessionali che includevano a seconda dello studio considerato, strategie singole o combinate tra di loro quali l’introduzione di Linee Guida, algoritmi di comportamento e di sorveglianza con feedback, programmi educazionali, posters, opuscoli informativi, circoli di qualità (sono il miglioramento continuo, che ha luogo tramite un insieme strutturato e prioritario di progetti specifici di miglioramento, ottimizzanti contemporaneamente diversi aspetti del problema, del servizio e del processo), ed altri approcci multidisciplinari. Tutti gli studi hanno evidenziato il grande potenziale in termini di riduzione di incidenza delle infezioni, derivato dall’introduzione dei vari sistemi. In termini statistici, l’incidenza si contraeva da un minimo del 10% sul totale delle infezioni, fino ad un effetto massimo del 70% a seconda dei vari setting considerati. Influiscono infatti sui risultati, la tipologia di pazienti, il tipo di patologia, il tipo di reparto ecc. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. Infection Control Programme, Department of Internal Medicine, University of Geneva Hospitals, 24, rue Micheli-du-Crest, CH-1211, Geneva 14, Switzerland. stephan.harbarth@hcuge.ch The proportion of nosocomial infections potentially preventable under routine working conditions remains unclear. We performed a systematic review to describe multi-modal intervention studies, as well as studies assessing exogenous cross-infection published during the last decade, in order to give a crude estimate of the proportion of potentially preventable nosocomial infections. The evaluation of 30 reports suggests that great potential exists to decrease nosocomial infection rates, from a minimum reduction effect of 10% to a maximum effect of 70%, depending on the setting, study design, baseline infection rates and type of infection. The most important reduction effect was identified for catheter-related bacteraemia, whereas a smaller, but still substantial potential for prevention seems to exist for other types of infections. Based on these estimates, we consider at least 20% of all nosocomial infections as probably preventable, and hope that this overview will stimulate further research on feasible and cost-effective prevention of nosocomial infections for daily practice. Haley RW, et al. Am.J.Epidemiol. 1985;121:182-205. Haley RW. J Hosp.Infect. 1995;30 Suppl:3-14. Harbarth S,et al.J Hosp.Infect. 2003;54:258-66

STRATEGIE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI ELABORARE PROCEDURE E PROTOCOLLI BASATI SU EVIDENZE SCIENTIFICHE ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA PROMUOVERE INIZIATIVE DI FORMAZIONE Il principale obiettivo è quello di ridurre il rischio adottando strategie di dimostrata efficacia

PROGRAMMA AZIENDALE DI GESTIONE DEL RISCHIO Prevenzione del rischio di infezione è un momento della prevenzione di tutti i rischi legati alle strutture sanitarie

I nodi regionali E U R O P A I T A L Agenzia Sanitaria RER IL SISTEMA NETWORK E U R O P A I nodi regionali Tutte le aziende sanitarie Agenzia Sanitaria RER I T A L

IL NETWORK REGIONALE : I VANTAGGI Standardizzazione delle definizioni e dei protocolli di sorveglianza Utilizzo di tassi di infezione sito-specifico e aggiustati per fattore di rischio = confrontabilità dei dati tra i centri e con unità operative omogenee Identificazione oggettiva delle aree di priorità di intervento sulla base dei risultati degli audit e dei dati della sorveglianza Definizione di linee –guida e protocolli di buone pratiche nella prevenzione e nel controllo delle infezioni Valutazione della compliance con le linee guida esistenti e le buone pratiche Organizzazione di iniziative di formazione e sensibilizzazione Opportunità di confronto e scambio di esperienze con crescita della cultura per il network complessivo La partecipazione al network Regionale può anche determinare vantaggi a livello locale dal confronto con altre realtà, in grado di fornire risposte che possono non essere rivelate dalla sorveglianza a livello locale o azienda aree dove sono necessarie attività per la prevenzione.e miglioramento delle cure

NETWORK : LE COLLABORAZIONI LOCALI DIPARTIMENTO DI SCIENZE DI SANITA’ PUBBLICA – Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA – Dipartimento di Sanità pubblica Azienda USL di Modena

PROGRAMMI REGIONALI DI SORVEGLIANZA INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ( progetto SICHER ) INFEZIONI NELLE TERAPIE INTENSIVE ADULTI ( SITIER ) SORVEGLIANZA DELL’ ANTIBIOTICORESISTENZA A PARTIRE DAI DATI DI LABORATORIO SORVEGLIANZA DEI CLUSTER E DELLE EPIDEMIE

PROGRAMMI AZIENDALI DI SORVEGLIANZA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI IN TI NEONATALE SORVEGLIANZA DEL VRE in alcuni reparti a rischio SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI BASATA SUL LABORATORIO : EVENTI SENTINELLA MICROBIOLOGICI ( germi MR o di particolare significato epidemiologico ) RILEVAZIONE DI PREVALENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO

INTERVENTI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA PROGETTO SICh-ER INTERVENTI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA Chirurgia 1 e Chirurgia 2: Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER) Interventi di colecistectomia (CHOL) Interventi di mastectomia/quadrantectomia (MAST) Chirurgia d’Urgenza: Interventi di appendicectomia (APPY) Chirurgia Pediatrica: Ortopedia: Protesi d’anca, di ginocchio ed altre protesi (HPRO) Categorie d’intervento NNIS ( e relativi ICD-9-CM)

ADESIONE ALLA SORVEGLIANZA % reclutamento interventi PROGETTO SICh-ER ADESIONE ALLA SORVEGLIANZA % reclutamento interventi IV Trim 06 I Trim 07 II Trim 07 III Trim 07 TOTALE 74,40% 71,50% 77,10% 85.5%

RISULTATI : periodo set 06 – set 07 PROGETTO SICh-ER RISULTATI : periodo set 06 – set 07 Interventi/ Incisioni (n) Infezioni (n) SSI Risk (%) Incidenza inf. SSI Ratio (%) TOTALE 802 11 1.4 SSI Risk ( pz con SSI / pz operati) SSI Ratio o incidenza cumulativa ( SSI / Interventi )

HELICS NNIS - 8 paesi CE - 502 ospedali - 659 ICU PROGETTO SITI-ER http://helics.univlyon1.fr/index.htm HELICS risoluzione 2119/98 del Parlamento Europeo - 8 paesi CE - 502 ospedali - 659 ICU Nel 2004 pubblicato il protocollo per la sorveglianza nelle UTI

Piano di formazione del personale PROGETTO SITI-ER Situazione italiana Non esiste un protocollo nazionale condiviso per la sorveglianza delle infezioni nelle ICU GiViTI (Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva) ha avviato il Progetto MARGHERITA ( fine del 1999 ) Anno 2005 : panel regionale per lo sviluppo di un sistema di sorveglianza in TI Le Buone Pratiche Infermieristiche Sviluppo del protocollo di sorveglianza Piano di formazione del personale

E’ in elaborazione un Dossier - RER LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA Promuovere il confronto fra gli infermieri delle UTI della RER sulle pratiche assistenziali. Promuovere la conoscenza della letteratura EBM e EBN di riferimento. Elaborare un documento-guida condiviso delle buone pratiche basate sull’EBM, EBN e di promuovere la loro applicazione. Individuare le strategie per l’implementazione delle buone pratiche. E’ in elaborazione un Dossier - RER

Agenzia Sanitaria Regionale , Emilia - Romagna LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA Agenzia Sanitaria Regionale , Emilia - Romagna Seminari itineranti - Le buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva

Complessivamente 45 infezioni in TI ( 9.6 %) SORVEGLIANZA IN TERAPIA INTENSIVA : dati 2006 PAZIENTI AMMESSI IN TIPO 767 PAZIENTI SENZA INFEZIONE ALL’AMMISSIONE 724 ( 94.4 %) PAZIENTI CON INFEZIONE ALL’AMMISSIONE 43 ( 5.6%) La sede princpale di infezione POLMONE ( 16 casi ) , SEPSI ( 11 casi) , IVU ( non post – chirurgiche )6 casi , PERITONITE ( 6 casi ) , Batteriemie ( 4 ) I DATI RISULTANO in linea con quanto osservato nelle altre TI aderenti al petalo infezioni del GIVITI Senza infezioni 702 ( 97 %) Con infezioni 22 ( 3 %) Senza infezioni 20 ( 46.5 %) Con infezioni 23 ( 53 %) Complessivamente 45 infezioni in TI ( 9.6 %)

SORVEGLIANZA IN NEONATOLOGIA SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE SEPSI CHE SI MANIFESTANO DOPO LE PRIME 72 ORE DI VITA NEI NEONATI di peso ≤ 1500 g ( VLBW ) Negli aa 2004 – 2006 l’incidenza di sepsi certe è stata costante e compresa tra il 20 ed il 25,4 % I dati sono in linea con quanto rilevato nelle reti di sorveglianza internazionali ( Vermont-Oxford network ed l Canadian Neonatal Network e con quanto riportato nella letteratura internazionale )

LA SORVEGLIANZA : PREVALENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO   28/11/2007 07/02/2007 554 592 pazienti con lesioni assenti 486 87.7% 516 87.2% pazienti con lesioni presenti 68 12.3% 76 12.8%

RACCOMANDAZIONE 1A IGIENE DELLE MANI SCORRETTA IGIENE DELLE MANI LA IGIENE DELLE MANI IGIENE DELLE MANI RACCOMANDAZIONE 1A SCORRETTA IGIENE DELLE MANI è ancora la principale causa di trasmissione crociata di infezione

World Health Organisation Action Areas #1 Global Patient Safety Challenge for 2005 - 2006 Infection Prevention #2 Patient and consumer involvement #3 Developing a patient safety taxonomy #4 Research in the field of patient safety #5 Solutions to reduce the risks of health care and improve its safety #6 Research in the field of patient safety #7 Reporting and learning to improve patient safety #8 Governance and programme support

Global Patient Safety Challenge LA IGIENE DELLE MANI Global Patient Safety Challenge Clean Hands are Safer Hands

PROGRAMMA DI SENSIBILIZZAZIONE LA IGIENE DELLE MANI PROGRAMMA DI SENSIBILIZZAZIONE ALLA IGIENE DELLE MANI Progetto NEONATOLOGIA Altri reparti

LAVARSI LE MANI CON ATTENZIONE..... IGIENE DELLE MANI QUANDO LAVARSI LE MANI ? All’inizio ed alla fine del turno di servizio Immediatamente prima e subito dopo il contatto col paziente Immediatamente prima e subito dopo l’utilizzo dei guanti Prima dell’esecuzione di manovre invasive, anche se si utilizzano i guanti Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso paziente Dopo il contatto diretto con fluidi corporei, escrezioni, mucose, cute non integra Prima e dopo l’effettuazione di medicazioni Prima e dopo la preparazione e somministrazione della terapia Prima e dopo la preparazione e somministrazione dei pasti Dopo l’utilizzo della toilette LAVARSI LE MANI CON ATTENZIONE..... AIUTERA’ A PREVENIRE LE INFEZIONI 1. Rimuovere anelli, bracciali e orologio prima di lavarsi le mani 2. Inumidire mani e polsi con acqua tiepida 3. Applicare la dose di sapone necessaria 4. Frizionare vigorosamente le mani, soprattutto negli spazi intergitali, periungueali e i pollici 5. Frizionare anche i polsi e gli avambracci 6. Risciacquare abbondantemente con acqua corrente 7. Asciugare tamponando con salviette di carta monouso 8. Utilizzare l’ultima salvietta per chiudere il rubinetto IN ALTERNATIVA: ANTISEPSI ALCOLICA DELLE MANI Sostituisce il lavaggio delle mani con acqua e sapone se non sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico (sangue, liquidi biologici). NON EFFETTUARE IN SEQUENZA IL LAVAGGIO CON ACQUA E SAPONE ANTISETTICO E LA FRIZIONE ALCOLICA Applicare la dose di antisettico necessaria Frizionare vigorosamente fino ai polsi, negli spazi interdigitali, periungueali e i pollici. Continuare fino a completa evaporazione del prodotto ( circa 20-30 secondi ) UTILIZZO DEI GUANTI Indossare e rimuovere i guanti non sostituisce la necessità di lavarsi le mani con acqua e sapone o un prodotto a base alcolica QUANDO INDOSSARLI: Immediatamente prima dell’assistenza al paziente o dell’inizio di qualsiasi attività, se è prevedibile che ci sia un contatto con sangue o altro materiale biologico potenzialmente infetto In presenza di lesioni cutanee aperte sulle mani dell’operatore QUANDO RIMUOVERLI: Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso paziente Immediatamente dopo aver completato la cura del paziente o una specifica attività, avendo cura di non contaminare le superfici ambientali pulite In caso si interrompa temporaneamente un’attività ( es. rispondere al telefono) In caso di rottura Redatto in collaborazione con: Servizio Igiene Ospedaliera, U.O. di Neonatologia, Ufficio Qualità

VIGI@ctâ Data base Data base utente Statistiche e grafici selezione L’OSSERVATORIO MICROBIOLOGICO ED IL MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA Statistiche e grafici SISTEMA VIGI@ct - analisi retrospettive - statistiche VIGI@ctâ Data base Data base utente selezione multicriteri Tramite la selezione di multicriteri è possibile ottenere in tempi rapidissimi statistiche e grafici relativamente ai campioni, ai germi, agli antibiogrammi… campioni, germi, antibiogrammi, patogeni sentinella

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI NEL POLICLINICO DI MODENA: 3 ANNI DOPO Grazie ai miei collaboratori ed a tutti i professionisti