Strategie preventive per le infezioni in NICU Tutor Dr. F. Raimondi AIF Dr. S.Lama

Neonatal Infection Congenital Infections Infections Acquired During Parturition Postpartum and Health Care-associated Infections

Perché è importante il controllo delle infezioni? Non è “normale” che un neonato contragga infezioni in NICU Fenomeno in aumento Aumento del tempo di degenza e dei costi

In patients of all ages : 2 million infections, 90 000 deaths, and $28 to $45 billion in excess health care costs annually In the Pediatric Prevention Network national point prevalence survey, 11.2% of NICU patients had a health care−associated infection on the day of the survey Payne et all estimated that health care–associated bloodstream infections added almost $100 million to the cost of treating infants with birth weights from 500 to 1499 g in 1999 dollars

Liquidi Contatto diretto: mani (veicolo) Modalità di trasmissione Accudimento per 10 min da personale portatore di Stafilococco →Colonizzazione del 54% di neonati Rammelkamp 1964 Contatto diretto: mani (veicolo) Contatto indiretto: aria acqua e superfici (veicolo e serbatoio) Aria: droplet nucleus (1-5µm) Liquidi Acqua di rete Umidificatori dei flussometri dell’O2 dei circuiti di ventilazione Soluzioni per infusione

potenziale serbatoio d’infezioni incubatrice Ambiente fondamentale nel quale il neonato trascorre lungo periodo postnatale Calore Umidità(70-80%) Manovre di care potenziale serbatoio d’infezioni

Risk factors associated with an increased rate of health care–associated infections include Presence of invasive devices (intravascular catheters, endotracheal tubes, orogastric tubes,urinary catheters, and drains) Exposure to broad-spectrum antibiotic agents Parenteral nutrition Administration of steroids and histamine2-receptor antagonists Overcrowding and poor staffing ratios Variabili correlate alle necessità assistenziali → difficilmente eludibili

Health Care-associated Infections

Strategie preventive

Hand hygiene Lavaggio sociale Lavaggio antisettico Frizionamento antisettico Lavaggio chirurgico

Hand hygiene principale misura di controllo delle infezioni ospedaliere CDC 2002 WHO 2009 Un rigoroso intervento sul lavaggio delle mani è in grado di prevenire circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali Facile applicazione Poco costoso Protegge operatore e paziente Fa parte della nostra cultura “Handrubbing with an alcohol based solution (alcohol 60-70%) seems to be the best method of increasing compliance with hand hygiene”

Latte materno

Fungal infection Incidenza > 20 volte negli ultimi 2decenni Terza causa di sepsi tardiva nei VLBW Invasive fungal infections are responsible for 9% to 12% of health care–associated infections in infants weighingless than 1500 g Death or neurodevelopment impairment occurred in 73% of these infants Emocoltura : gold standard (sensibilità tra il 25 e l’80% nel pretermine)

Fungal infection 300 pretermine P <1500 gr randomizzandoli a profilassi con fuconazolo (2 bracci: 6mg e 3mg pro Kg a giorni alterni ) vs placebo Incidenza Colonizzazione: Gruppo 6mg: 9.8% Gruppo 3mg: 7.7% Placebo: 29.9% Incidenza Infezione: Gruppo 6mg: 2.7% Gruppo 3mg: 3.8% Placebo: 13.2%

Fungal infection prophylactic fluconazole vs placebo significant reduction in the risk of invasive fungal infection in the infants who received prophylaxis [RR: 0.23 ;95% CI 0.11, 0.46); the trials may have been affected by ascertainment bias since use of prophylactic fluconazole may reduce the sensitivity of microbiological culture for detecting fungi in blood, urine, or cerebrospinal fluid limited data on the long-term neurodevelopmental consequences for infants exposed to this intervention.

Probiotici: promuovono l’eubiosi attraverso meccanismi di simbiosi e commensalismo 7 studi clinici randomizzati (probiotici vs placebo) riguardanti neonati <1500 gr e/o <32E.G. L’ uso dei probiotici sulla NEC è risultato protettivo (RR=0,36; 95% C.I. 0,20-0,65) Riduzione della mortalità complessiva (RR=0,47; 95% C.I. 0,30-0,73) Riduzione del tempo impiegato per raggiungere la piena alimentazione enterale nei soggetti trattati con probiotici (15,5 gg. contro 18,5 gg.; p=0,02)

At risk children: probiotics and NEC A CONTROVERSY NEC All cause mortality

Lattoferrina Glicoproteina presente nel latte: funzioni difensive I meccanismi d’azione antimicrobica : effetto anticorpale diretto contro componenti target di membrana (LPS gram- / LTA gram+) effetto indiretto >> chelazione ferro Promozione della maturazione e della differenziazione funzionale degli enterociti immaturi (chiusura della gap junctions e formazione dell’orletto a spazzola negli enterociti immaturi) LF umana LF bovina: elevata omologia strutturale e di efficacia studio multicentrico randomizzato in doppio cieco Placebo vs LF ( sola o in associazione ad un probiotico lactobacillus GG) Prevenzione sepsi in VLBW

Riduzione 2/3 degli episodi infettivi nei neonati trattati con LF LF vs LF+ probiotico lactobacillus GG: assenza di differenze Assenza di effetti collaterali o tossicità

Uso dei cateteri vascolari PRELIEVI EMATICI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI NUTRIZIONE PARENTERALE

CVC Extraluminal contamination of the intracutaneous tract is believed to be responsible for catheter-related infections that happen in the week after placement Hand hygiene, aseptic catheter insertion After the first week of placement, intraluminal colonization after hub manipulation and contamination is responsible for most central line–associated bloodstream infections Frequency of catheter manipulations was directly related to the frequency of central line-associated bloodstream infections J Hosp Infect. 2001

Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections PEDIATRICS Volume 129, Number 4, April 2012

Staff Education Proper sterilization or disinfection and maintenance of equipment and devices Aspirationis a major risk for the development of health care–associated pneumonia. The head of the bed should be elevated at an angle of 30 to 45 degrees for mechanically ventilated patients Tracheal colonization from oropharyngeal contamination is less common among neonates on mechanical ventilation when the neonates are placed in a lateral position on the bed as compared with the supine position (30% for lateral versus 87% for supine;P <.01) The lateral position also is associated with reduced aspiration of gastric secretions into the trachea

Modifiche rispetto al 2002: incidenza della malattia da SGB è diminuita dell’80% incidenza 0,3- 0,4 casi / 1000 nati vivi dopo CDC guidelines 2002 Modifiche rispetto al 2002: PAI adeguata : almeno 4 ore di penicillina, ampicillina o cefazolina EV prima del parto. Tutti gli altri farmaci sono inadeguati Neonati in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta : osservazione clinica per 48 ore Neonati EG< 37 wk o con PROM >18h in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta: osservazione clinica > 48 ore + emocoltura ed emocromo Neonati in buone condizioni EG35-36 settimane figli di madre con PAI adeguata : nessuna valutazione diagnostica

Controllo microbiologico delle TIN sorveglianza epidemiologica: analisi dei dati epidemiologici al fine di consentire una visione globale quantitativa e qualitativa dei casi di infezione educazione continua e aggiornamento del personale sterilizzazione,disinfezione e utilizzo di materiale monouso sterile evitare l’overcrowing Evitare la colonizzazione da parte di altri neonati con il monitoraggio di routine degli esami colturali del neonato all’ingresso in TIN.

Controllo microbiologico delle TIN Predisporre per ogni neonato materiali di assistenza personale (fonendoscopi, lacci emostatici, termometri, ecc) Evitare la colonizzazione da parte del personale Ottimizzare le procedure invasive intravascolari Ottimizzare la terapia ventilatoria con l’utilizzo di set di ventilazione monouso o attuando manovre di aspirazione tracheale in asepsi Ridurre l’uso “estensivo” di antibiotici

Riusciranno i nostri eroi?