Corso di formazione e aggiornamento per gli operatori addetti alla manipolazione dei medicinali antiblastici per la prevenzione degli errori e la riduzione dei rischi 2006 “La prescrizione, gli errori, i metodi per prevenire” Dr. Felice Musicco – Farmacista Dirigente IFO Materiale sul sito Musicco

A cosa servono le procedure A prevenire possibili errori o deviazioni Ottenere riproducibilità attraverso la standardizzazione delle operazioni di esecuzioni e verifica Contenere la propensione generale alla creazione di differente documentazione sullo stesso argomento Formare ed informare il nuovo personale riguardo ad un compito Delimitare in modo chiaro le interfacce di responsabilità Musicco

Definizione errore fonte NCC MERP, APA, AHSP “Qualunque evento evitabile che può causare o portare ad un utilizzo inappropriato della terapia o a un danno al paziente mentre la terapia e sotto il controllo del professionista sanitario, del paziente o del consumatore.” Musicco

Sono esclusi……………. ….oppure no….. Musicco

“L’imputabilità dell’errore umano determina comportamenti difensivi che tendono a mascherare l’importanza numerica e la gravità dei fenomeni, rendendone, di conseguenza, difficile la gestione e in particolare la prevenzione” Cinotti, Governo Clinico, Pensiero Scientifico Musicco

Tipologie errore nell’allestimento di medicinali in oncologia Errori che possono causare conseguenze dirette per gli operatori Errori che possono causare conseguenze dirette per i pazienti Musicco

Range terapeutico ristretto (attenzione ai dosaggi massimi) La via di somministrazione è fondamentale (attenzione alla via intratecale…) Dosi singole e totali del ciclo di terapia (attenzione agli scambi!!!...) Musicco

Uso di dispositivi particolari, pompe, elastomeri (attenzione alle corrette modalità di impiego) Tendenza dei prescrittori ad usare sigle (attenzione perché possono essere confondenti) Necessità di usare calcoli particolari in base alla superficie corporea, al peso, alla clearance di creatinina …(attenzione ai calcoli) Musicco

Necessità di verifiche di parametri analitici clinici prima della somministrazione (attenzione a che la terapia sia stata verificata e confermata) I farmaci ancillari sono importanti (attenzione a che venga somministrata la terapia ancillare corretta prevista) Importanza dei cicli corretti di chemioterapia (attenzione alla lunghezza del ciclo…) Musicco

Tendenza dei prescrittori ad uscire “autonomamente” dagli “standard” (usi fuori indicazione per tipo di medicinale e dosaggio) Nuovi farmaci e farmaci sperimentali (attenzione alle nuove modalità di allestimento, dosaggi, modalità di somministrazione, confezionamenti…) Musicco

Sono preparazioni ad uso parenterale che contemporaneamente hanno sia il requisito della sterilità, sia la caratteristica della pericolosità per gli operatori e per i pazienti e richiedono quindi complesse procedure asettiche e di protezione definite e scritte Musicco

Torniamo agli errori.. “Tali eventi possono essere correlati con la pratica professionale, con i prodotti sanitari, con le procedure e con i sistemi, inclusa la prescrizione, la comunicazione della prescrizione, l’etichettatura, la confezione e la denominazione del prodotto, la composizione, la dispensazione, la distribuzione, la somministrazione, le istruzioni per l’uso, il monitoraggio e l’utilizzo del farmaco.” Musicco

D’abilità Fallimento della memoria Errori precedenti, non durante la pratica Musicco Fonte: “Risk management in sanità, il problema degli errori” Ministero della Salute marzo 2003 – Commissione Tecnica sul rischio clinico

ADE evento avverso ADR reazione avversa Danno derivante da una terapia o dalla mancanza di una terapia programmata ADR reazione avversa Ogni risposta al farmaco che sia inattesa, involontaria, indesiderata o eccessiva, con o senza danno Musicco

C B D A E ADR ADE Errori in terapia Errori in terapia con sbaglio e danno Errori senza sbaglio (allergia) A E Danni previsti ed inevitabili Errori che non causano danno Musicco

Inoltre: Incidente (evento con conseguenze attuali di danno “accident” e con rilevanza giuridica) Evento di interesse (ogni accadimento che ha scatenato, ho aveva la potenzialità di scatenare un incidente, compresi i “near miss” o “close call”) Glossario comune piano regione Emilia Romagna “gestione del rischio nelle aziende sanitarie” Musicco

Eventi d’interesse IFO (dati ottenuti con metodologia non sistematica, da considerare come stimati per difetto) periodo 1 anno/rilevazione farmacisti addetti   farmaci ricette pazienti numerosità 35.560 20.931 2.850 eventi di interesse 103 0,26% 0,44% 3,29% casi di doppi eventi x la stessa ricetta 11 Musicco

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Joint Commission per identificare e ridurre gli eventi avversi Affida alle strutture accreditate il compito di identificare e monitorare gli errori, completare una analisi approfondita e accurata dopo un evento sentinella, attuare perfezionamenti per ridurre il rischio e monitorare l’efficacia della pratica dei miglioramenti Musicco

Esempi di eventi sentinella Errato dosaggio che non provoca danno (la maggior parte degli errori di terapia) Significativo errore nella somministrazione, ma il paziente sopravvive (un colpo mancato per poco) Morte del paziente per errata somministrazione del medicinale Musicco

Cause di base di errori in terapia fonte Joint Commission Orientamento, formazione Comunicazione Conservazione/accesso Disponibilità di informazioni Competenza/titolo di studio Supervisione Etichettatura Distrazione n.b.: Spesso le cause sono multiple Musicco

Sistema di segnalazione eventi Musicco

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Approccio per sistemi “Una combinazione di procedimenti interdipendenti che condividono un obiettivo comune” “Creare un procedimento di sicurezza, sia esso per far volare un aereo, funzionare un ospedale, eseguire un intervento chirurgico cardiaco, richiede attenzione ai metodi di riduzione degli errori a ciascun livello dello sviluppo del sistema: progettazione, realizzazione, manutenzione, allocazione delle risorse, formazione e sviluppo di procedure operative” Musicco

Progettare e ri-progettare per ridurre i punti di rischio Prevedere l’errore umano e inserire meccanismi di rilevazione, recupero e rettifica Attraverso: Ridondanza Semplificazione Standardizzazione Formazione Aggiornamento “La conoscenza approfondita del sistema di utilizzo delle terapie e dei ruoli e delle responsabilità degli elementi di una squadra è fondamentale sia per un approccio per sistema per la prevenzione degli errori, sia per indirizzare il miglioramento” Musicco

I buchi sono gli errori attivi latenti Le fette sono i sistemi di protezione Musicco

Come è strutturata una procedura? Oggetto Scopo (la procedura assicura che…) Campo di applicazione Responsabilità Indicatori applicabili e i sistemi di audit, verifica e analisi delle non conformità Documenti di riferimento Definizioni Contenuto (con le istruzioni operative) Allegati Musicco

Le tecniche di audit e verifica delle conformità sono uno degli strumenti più agili, e adattabili alla variabilità dei contesti ambientali, per fornire dati sull’efficacia pratica di trattamenti sanitari e affermare la cultura dell’evidenza scientifica anche in condizioni difficili; possono inoltre contribuire alla riduzione dei comportamenti a rischio e all’adozione di misure di prevenzione Musicco

L’audit clinico e organizzativo e la verifica delle conformità sono le sole tecniche di verifica sanitaria che, al meglio delle loro potenzialità, garantiscono l’emergere del maggior numero di tipologie d’errore, quasi errori, violazioni, incidenti da cause organizzative Musicco

… deve avere obiettivi definiti e condivisi L’audit e la verifica delle conformità deve valutare la pratica clinica e non il personale … deve avere obiettivi definiti e condivisi ….prevedere modalità organizzative e gestionali definite ……agire su oggetti qualitativamente e quantitativamente ben selezionati ……..adottare griglie valutative ………prevedere la verifica del metodo e dell’efficacia Musicco

Audit Verifica conformità Verifica strutturata dell’operato in base a criteri e standard predefiniti (procedura – linea guida) Verifica conformità Verifica in corso d’opera in base a criteri e standard predefiniti (procedura) Musicco

Conclusioni Formazione e aggiornamento continuo Procedure organizzative e comportamentali in adesione alle norme di qualità Sistema di rilevazione e valutazione degli eventi sentinella Musicco