V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Congresso Internazionale di Medicina dello Sport – Napoli Città della Scienza Sala Averroè Via Coroglio, 59 28-29 Novembre 2003 Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

L’AUTOTRAPIANTO NELLE LESIONI DELLA CARTILAGINE DEGLI SPORTIVI Roberto Magri

Gli anni che stiamo vivendo rappresentano un periodo di transizione tra il vecchio e il nuovo…

Innovazioni tecnologiche Aspettative di vita aumentate Innovazioni tecnologiche Problemi che dobbiamo affrontare con una nuova prospettiva

Il secolo che è iniziato apre un periodo importante per l’umanità

Le conoscenze acquisite nel campo genetico hanno permesso di intervenire direttamente sugli organismi viventi

Alla fine del secolo scorso è stato avviato il Progetto Genoma Umano che verrà completato in questo secolo

Il Progetto prevede tre fasi iniziali di attuazione

Un primo stadio ormai completato ha definito le mappe del genoma umano e la localizzazione dei geni

Un secondo stadio non ancora completato prevede di riconoscere i diversi geni

In un terzo stadio saranno studiate le attività dei singoli geni

Queste ricerche sono effettuate in numerosi laboratori del mondo e con impegno di molti studiosi

L’ultima fase è quella più importante per la ricaduta sulla nostra vita perché ci farà capire il funzionamento dei singoli geni

e cio è importante non solo per la possibilità di curare le 5000 malattie genetiche oggi conosciute ma anche per migliorare la nostra salute

Nei prossimi decenni dovremo sempre più abituarci a usare questo linguaggio

Il nostro modo di approcciare le cose per molti aspetti della medicina certamente cambierà

Ho voluto farvi queste premesse per introdurre l’argomento della mia relazione

Perché ciò di cui vi parlerò è un argomento che ha a che fare con il Progetto Genoma Umano e cioè con i Geni

Sentirete molto spesso parole come Bioingegneria Ingegneria genetica Ingegneria tessutale ma oggi non stiamo davvero iniziando a costruire il corpo umano?

Tra i 10 interventi più frequenti in Ortopedia la meniscectomia figura al 1° posto, la toilette della cartilagine al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°, la Protesi di ginocchio al 9°. Per tutti questi interventi però il denominatore comune è la CARTILAGINE (G. Puddu. Isokinetic, 2003)

Bendele e Hullman nel 1988 effettuarono importanti studi sul danno cartilagineo. Da allora molte informazioni sono state acquisite sulla costituzione della cartilagine Introduzione pag 1

Inserire DIA della cartilagine vetrini istologici

Lars Petersen nel 1995 pubblicò un lavoro nel quale dimostrava la possibilità di coltivare cellule di cartilagine umana (condrociti) Introduzione pag 1

Egli negli anni successivi dimostrò la possibilità di trapiantare su un difetto cartilagineo del ginocchio condrociti prelevati dal paziente e coltivati in vitro Introduzione pag 1

Tecnica di Lars Introduzione pag 1

Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali In passato le lesioni cartilaginee sono state trattate con diverse tecniche: Débridement Lavaggi artroscopici Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali Forse eliminare per il tempo

QUESTI TRATTAMENTI HANNO SPESSO DISATTESO LE ASPETTATIVE E A VOLTE HANNO DATO RISULTATI DISASTROSI Forse eliminare per il tempo

PENSIAMO PERTANTO CHE L’AUTOTRAPIANTO DI CARTILAGINE PUR ESSENDO UNA METODICA COMPLESSA POSSA APRIRE UNA NUOVA STRADA

CHE DARA’ RISULTATI MIGLIORI NON SOLO QUANDO SARANNO RISOLTI ALCUNI PROBLEMI TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO, SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE COMPLEMENTARI (farmacologiche, meccaniche, CEMP, etc.)

I problemi attuali non sono tanto legati alla via di accesso (invasiva o non ) quanto alle possibilità di migliorare le probabilità di un buon attecchimento e proliferazione delle cellule trapiantate

Il fine inoltre è quello di poter riparare ogni articolazione del corpo umano

Queste riunioni hanno lo scopo di ratificare evidenze medico-chirurgiche e indurre ad andare avanti nella ricerca

…a reperire fondi e investimenti a trovare consensi

Pensiamo che la metodica vada perfezionata, ma che soprattutto debba essere utilizzata non soltanto per il ginocchio

a b c d e a) Cartilagine normale b) Rammollimento c) Fissurazione d) Erosione e) Esposizione osso subcondrale

Una condropatia può assumere l’aspetto di una lesione del tutto superficiale ma può arrivare anche alla scomparsa totale della cartilagine con esposizione completa dell’osso subcondrale (artrosi)

Classificazione di Outerbridge(1962) 1) Condromalacia 2) Fibrillazione 3) Erosione 4) Lesione osteocondrale

Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les. superficiale Grado 2: lesione < 50% Grado 3: lesione > 50% Grado 4: lesione osteocondrale

IMAGING Esame radiografico TAC Ecografia RNM

importante per la sua elevata risoluzione di contrasto IMAGING La RNM riveste un ruolo importante per la sua elevata risoluzione di contrasto tessutale

Attendibilità della RNM Les. 1° 30% Les. 2° 70% Les. 3° 90% Può permettere il riconoscimento di un danno cartilagineo anche prima della visione artroscopica

Le ragioni della notevole sensibilità della RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi iniziali della lesione si ha una perdita di proteoglicani e degradazione del collagene con incremento idrico e alterata mobilità dei protoni dell’acqua apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e nelle immagini di diffusione

Gli sport a rischio per una lesione della cartilagine sono: Calcio Rugby Basket Sci Tennis

Il ginocchio e la caviglia sono le articolazioni più colpite in assoluto Il trauma è singolo diretto o indiretto (distorsione) ovvero microtrumi ripetuti per overuse o per lassità non trattate che generano zone di sovraccarico statico e dinamico

metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati Dal 1999 utilizziamo una metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati liberi in soluzione. La Fidia Advanced Biopolimers ha messo a punto una tecnica di Ingegneria tessutale che prevede la produzione di condrociti autologhi su una membrana (scaffold) costituita da derivati dell’acido ialuronico (Hyalograft C). La membrana con i condrociti di dimensioni variabili è applicata direttamente sulla zona erosa. Hyalograft C: derivati esterificati dell’acido ialuronico. M

La tecnica prevede ovviamente due interventi: 1) In un primo tempo si effettua il prelievo di cartilagine che viene inviato presso il laboratorio per la moltiplicazione cellulare 2) Dopo 25 giorni è possibile eseguire l’intervento di trapianto

TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPICA 1. Attraverso una cannula si valuta l’estensione della lesione Attraverso il mappatore si introduce il filo guida per l’allineamento 3. Con una fresa a bassa velocità si rimuovono i frammenti di cartilagine 4. Con il mappatore si ritaglia l’innesto uguale al difetto preparato 5. Si posiziona aderendo sulla lesione il trapianto Hyalograft C 6. Movimenti di flesso-estensione fanno valutare la stabilità dell’innesto

Sono in corso studi per produrre cartilagine da cellule staminali prelevate dallo stesso paziente (midollo)

Gli sviluppi delle conoscenze genetiche e la possibilità di fabbricare tessuti utili per i trapianti apre nuove frontiere alla terapia delle malattie degenerative

La nostra casistica inizia nel 1999 allorchè ci trovammo di fronte a un caso di lesione limitata condiloidea in un soggetto giovane al quale non volevamo impiantare una protesi anche se parziale

Di cristo Antonio

Tecnica chirurgica mosaicoplastica Di Cristo Antonio

Di Cristo Antonio

40 gg 6 mesi 3 mesi Di Cristo Antonio 12 mesi 12 mesi

Da allora abbiamo trattato oltre 20 pazienti di età compresa fra i 20 e i 60 anni, affetti da lesioni osteocondrali localizzate al ginocchio, tibio-tarsica, rotula

Pone Claudio Controllo a distanza

Giudice Gianluca

Giudice Gianluca Dopo 12 mesi

Amitrano Pasqualina Nel corso del secondo trapianto abbiamo prelevato un campione di cartilagine nella sede del vecchio impianto e abbiamo fatto esame istologico

Rosso scuro: osso Rosa: tessuto fibroso (buchetti sono i vasi) Rosa: cartilagine giovane con condrociti neoformati Rosa periferico: cartilagine Rosa a dx: cartilagine in necrosi Zona nera: deposito Sali di calcio A maggiore ingrandimento: aree rarefatte con zone di necrosi e deposito di Sali di calcio

5) A forte ingrandimento: cartilagine neoformata 6) In periferia in alto: cartilagine immatura Rosa chiaro: cartilagine Zone bianche: lamelle ossee 7) e 8) condrociti immaturi a più forte ingrandimento

Questi interventi sono ormai in costante aumento

SCORE soggettivo dello stato di salute Miglior stato di salute immaginabile SCORE soggettivo dello stato di salute Peggior stato di salute immaginabile

Lesione limitata (2cmq) + risultati OTTIMI Età giovanile (<60 anni) Lesione limitata (2cmq) + risultati BUONI Età maggiore di 60 anni Lesione estesa (>2cmq) + risultati MEDIOCRI Età giovanile (<60 anni) Lesione estesa (>2cmq) + risultati SCADENTI Età maggiore di 60 anni

Pereasole Carmine C. P. maschio > 65 a.

A.G. donna > 65 a. Ambrsonino Giuseppina: trap. Cartilagine e dopo fallimento protesi Rotaglidfe Non sempre le cose son andate bene come in questo caso.

Ambrosino Giuseppina: trap cartilagine e protesi

I risultati allo stato ottenibili possono essere migliorati. CONCLUSIONI Alla luce della nostra esperienza e di quanto descritto in letteratura possiamo affermare che si tratta di una metodica molto selettiva. I risultati allo stato ottenibili possono essere migliorati. L’autotrapianto di cartilagine trova indicazione nei pazienti giovani con lesioni limitate e buone aspettative di vita.

Riteniamo comunque che una vita sana ricca di Vit D e di alimentazione varia, possa prevenire la degenerazione articolare

A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia Primario: Dott. R. Magri   Grazie