V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Convegno Ospedale di Acerra 9 Ottobre 2004 Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

PATOLOGIA ARTICOLARE E SPORT ACQUATICI Congresso regionale di Medicina dello Sport – Memorial “Goffredo Acampora” - Università degli Studi di Napoli “Parthenope” – Venerdi 28 e Sabato 29 Ottobre 2005- Aula didattica Piazza Municipio 41 Napoli Roberto Magri

IL MARE PUO’ ESSERE GODUTO COSI’…                 …MA C’E’ CHI PREFERISCE VIVERLO IN ALTRO MODO….

Una corsa in motoscafo… Un’emozione sull’acqua… Una gara di forza e abilità…                

…oppure sentirsi come un pesce…

…ed esplorare gli abissi…               …ed esplorare gli abissi…  

…provare l’emozione del vento e del mare…

GLI SPORT ACQUATICI FAVORISCONO IL BENESSERE FISICO                

… e la salute è un concetto dinamico ma ATTENZIONE ai……       TRAUMI... e soprattutto ai        MICROTRAUMI                

Oggi vi parlerò soprattutto delle conseguenze degenerative articolari che uno sport può causare nell’organismo umano

perché la traumatologia che si osserva negli sport acquatici non differisce da quella stradale o di altri sport se non per il fatto di essere più selettiva e meno polidistrettuale

In questa sede voglio ricordare i danni da USURA che lo sport, di qualunque tipo sia, può causare e gli sport acquatici non fanno eccezione anzi per l’umidità che comportano possono essere maggiori

Si può dire che tutte le articolazioni possono essere interessate perché l’impegno articolare che gli sport acquatici comportano è spesso globale

Le lesioni microtraumatiche spesso sono misconosciute in questi sport avvenendo in assenza di gravità ma non per questo sono meno insidiose

E’ soprattutto l’uso articolare prolungato e notevole ad essere dannoso per la cartilagine articolare

Diversi sono i fattori predisponenti: - livello di allenamento - tecnica pesante - età del soggetto - comorbilità - condizioni fisiche

Le lesioni osteocondrali e cartilaginee sono in assoluto quelle che più frequentemente si riscontrano negli sportivi

ma… passano spesso inosservate

L’argomento che vi sto proponendo deve necessariamente essere messo in relazione Convegno di Medicina dello Sport 13-14 Novembre Sala Congressi Comune di Roccaraso

alle conoscenze in campo biologico di questi ultimi anni e agli studi di biotecnologia che stanno aprendo nuove prospettive in campo ortopedico Convegno di Medicina dello Sport 13-14 Novembre Sala Congressi Comune di Roccaraso

Queste ricerche sono effettuate in numerosi laboratori del mondo e con impegno di molti studiosi e di molti soldi

Il nostro modo di affrontare le malattie e molti aspetti della medicina certamente cambieranno

Tra i 10 interventi più frequenti in Ortopedia la meniscectomia figura al 1° posto, la toilette della cartilagine al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°, la Protesi di ginocchio al 9°. Per tutti questi interventi però il denominatore comune è la CARTILAGINE (G. Puddu. Isokinetic, 2003)

Bendele e Hullman nel 1988 effettuarono importanti studi sul danno cartilagineo. Da allora molte informazioni sono state acquisite sulla costituzione della cartilagine Introduzione pag 1

Inserire DIA della cartilagine vetrini istologici

Lars Petersen nel 1995 pubblicò un lavoro nel quale dimostrava la possibilità di coltivare cellule di cartilagine umana (condrociti) Introduzione pag 1

Negli anni successivi dimostrò la possibilità di trapiantare su un difetto cartilagineo del ginocchio condrociti prelevati dal paziente e coltivati in vitro Introduzione pag 1

Tecnica di Lars Introduzione pag 1

Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali In passato le lesioni cartilaginee sono state trattate con diverse tecniche: Débridement Lavaggi artroscopici Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali Forse eliminare per il tempo

QUESTI TRATTAMENTI HANNO SPESSO DISATTESO LE ASPETTATIVE E A VOLTE HANNO DATO RISULTATI DISASTROSI Forse eliminare per il tempo

PENSIAMO PERTANTO CHE IL TRAPIANTO AUTOLOGO DI CARTILAGINE PUR ESSENDO UNA METODICA COMPLESSA POSSA APRIRE UNA NUOVA STRADA NELLA CURA DELLE MALATTIE DEGENERATIVE

CHE POTRA’ DARE RISULTATI MIGLIORI NON SOLO QUANDO SARANNO RISOLTI ALCUNI PROBLEMI TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO, SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE COMPLEMENTARI (farmacologiche, meccaniche, CEMP, etc.)

I problemi ancora oggi non sono tanto legati alla tecnica chirurgica (invasiva o non ) quanto alla possibilità di migliorare l’attecchimento e la proliferazione delle cellule trapiantate

Il fine è quello di poter riparare ogni articolazione del corpo umano

Queste riunioni hanno lo scopo di ratificare evidenze medico-chirurgiche, far conoscere le tecniche e promuovere la ricerca

La metodica va perfezionata ma soprattutto dovrà essere utilizzata non soltanto per il ginocchio

a b c d e a) Cartilagine normale b) Rammollimento c) Fissurazione d) Erosione e) Esposizione osso subcondrale

Una condropatia può assumere l’aspetto di una lesione del tutto superficiale ma può portare anche alla scomparsa totale dello strato cartilagineo con esposizione completa dell’osso subcondrale (artrosi)

Classificazione di Outerbridge(1962) 1) Condromalacia 2) Fibrillazione 3) Erosione 4) Lesione osteocondrale

Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les. superficiale Grado 2: lesione < 50% Grado 3: lesione > 50% Grado 4: lesione osteocondrale

IMAGING Esame radiografico TAC Ecografia RNM

importante per la sua elevata risoluzione di contrasto IMAGING La RNM riveste un ruolo importante per la sua elevata risoluzione di contrasto tessutale

Attendibilità della RNM Les. 1° 30% Les. 2° 70% Les. 3° 90% Può permettere il riconoscimento di un danno cartilagineo anche prima della visione artroscopica

Le ragioni della notevole sensibilità della RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi iniziali della lesione si ha una perdita di proteoglicani e degradazione del collagene con incremento idrico e alterata mobilità dei protoni dell’acqua apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e nelle immagini di diffusione

L’anca e il ginocchio sono le articolazioni più colpite in assoluto I microtrumi ripetuti e l’overuse generano zone di sovraccarico statico e dinamico

metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati Dal 1999 utilizziamo una metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati liberi in soluzione. La Fidia Advanced Biopolimers ha messo a punto una tecnica di Ingegneria tessutale che prevede la produzione di condrociti autologhi su una membrana (scaffold) costituita da derivati dell’acido ialuronico (Hyalograft C). La membrana con i condrociti di dimensioni variabili è applicata direttamente sulla zona erosa. Hyalograft C: derivati esterificati dell’acido ialuronico. M

La tecnica prevede ovviamente due interventi: 1) In un primo tempo si effettua il prelievo di cartilagine che viene inviato presso il laboratorio per la moltiplicazione cellulare 2) Dopo 28 giorni è possibile eseguire l’intervento di trapianto

TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPICA 1. Attraverso una cannula si valuta l’estensione della lesione Attraverso il mappatore si introduce il filo guida per l’allineamento 3. Con una fresa a bassa velocità si rimuovono i frammenti di cartilagine 4. Con il mappatore si ritaglia l’innesto uguale al difetto preparato 5. Si posiziona aderendo sulla lesione il trapianto Hyalograft C 6. Movimenti di flesso-estensione fanno valutare la stabilità dell’innesto

La produzione di cartilagine da cellule staminali prelevate dallo stesso paziente (midollo) è ormai una realtà ma purtroppo non ancora attuabile

Gli sviluppi delle conoscenze genetiche e la possibilità di fabbricare tessuti utili per i trapianti apre nuove frontiere alla terapia delle malattie degenerative

Dal 1999 abbiamo trattato oltre 30 pazienti di età compresa fra i 20 e i 60 anni, affetti da lesioni osteocondrali localizzate al ginocchio, tibio-tarsica, rotula

Di cristo Antonio

Tecnica chirurgica mosaicoplastica Di Cristo Antonio

Di Cristo Antonio

40 gg 6 mesi 3 mesi Di Cristo Antonio 12 mesi 12 mesi

Pone Claudio Controllo a distanza

Giudice Gianluca

Giudice Gianluca Dopo 12 mesi

Rosso scuro: osso Rosa: tessuto fibroso (buchetti sono i vasi) Rosa: cartilagine giovane con condrociti neoformati Rosa periferico: cartilagine Rosa a dx: cartilagine in necrosi Zona nera: deposito Sali di calcio A maggiore ingrandimento: aree rarefatte con zone di necrosi e deposito di Sali di calcio

5) A forte ingrandimento: cartilagine neoformata 6) In periferia in alto: cartilagine immatura Rosa chiaro: cartilagine Zone bianche: lamelle ossee 7) e 8) condrociti immaturi a più forte ingrandimento

Questi interventi sono ormai in costante aumento

Lesione limitata (2cmq) + risultati OTTIMI Età giovanile (<60 anni) Lesione limitata (2cmq) + risultati BUONI Età maggiore di 60 anni Lesione estesa (>2cmq) + risultati MEDIOCRI Età giovanile (<60 anni) Lesione estesa (>2cmq) + risultati SCADENTI Età maggiore di 60 anni

Pereasole Carmine C. P. maschio > 65 a.

Ambrsonino Giuseppina: trap Ambrsonino Giuseppina: trap. Cartilagine e dopo fallimento protesi Rotaglidfe Non sempre le cose son andate bene come in questo caso. A.G. donna > 65 a.

Ambrosino Giuseppina: trap cartilagine e protesi

I risultati oggi ottenibili possono essere migliorati. CONCLUSIONI Alla luce della nostra esperienza e di quanto descritto in letteratura possiamo affermare che si tratta di metodiche molto delicate. I risultati oggi ottenibili possono essere migliorati. L’autotrapianto di cartilagine trova indicazione nei pazienti giovani e con lesioni limitate le protesi articolari sono indicate in pazienti anziani

A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia Direttore: Dott. R. Magri   Grazie