Serena De Pellegrin* Cinzia Finco** VERONA 10-11 Aprile 2015 IL PERCORSO LOGOPEDICO DEL PAZIENTE NEUROLOGICO DALLA FASE SUBINTENSIVA ALLA POST ACUTA Serena De Pellegrin* Cinzia Finco** *Clinica Neurologica I, Azienda Ospedaliera Università di Padova **AULSS 17, U.O.C. Recupero e Riabilitazione Funzionale, Conselve (Pd) dott.ssa Log. C. Finco 1 1

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI Tali deficit non producono compromissioni solo a livello funzionale, ma si ripercuotono in modo rilevante nelle attività della quotidiana e della partecipazione all’ambiente e quindi influenzano la qualità di vita e l’autonomia della persona dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI I disturbi di comunicazione e del linguaggio non possono essere valutati e trattati senza tener conto del quadro clinico complessivo e di tutti i disturbi associati Responsività Attenzione Memoria Deficit cognitivo comportamentali Motivazione Consapevolezza Deficit senso-motori dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI I deficit della comunicazione e del linguaggio si caratterizzano: Gravità diversa a seconda dell’estensione, della sede e del tipo di lesione Sono strettamente correlati al livello di responsività Sono strettamente correlati alla compromissione di altre funzioni cognitive dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI AFASIA DEFICIT PRAGMATICI ALTERAZIONE DELLA PNEUMO-FONO ARTICOLAZIONE dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI ALTERAZIONE DELLA PNEUMO-FONO ARTICOLAZIONE (DISARTRIA): disordine verbale dovuto ad un disturbo nel controllo muscolare e risultante dall’ interessamento dei processi motori di base implicati nella produzione verbale AFASIA: perdita o alterazione della comprensione e/o produzione del linguaggio parlato o scritto in seguito ad una lesione cerebrale DISTURBO DELLA PRAGMATICA: deficit di utilizzo efficace del linguaggio (compromissione dell’efficienza comunicativa) dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI Le nuove conoscenze acquisite in tema di neuroplasticità, neurofisiologia e neuroimaging suggeriscono che via siano delle potenzialità di recupero funzionale impensabili fino a qualche anno fa Alcuni autori (Abutalebi e Lucignani,2004) affermano che alla base del recupero riabilitativo del linguaggio ci sarebbero tre meccanismi: Il reclutamento di aree cerebrali sane Il reclutamento di aree omologhe dell’emisfero controlaterale Il reclutamento di aree perilesionali che circondano la zona lesa che diventano vicarianti della funzione persa dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 1 - NESSUNA RISPOSTA Completamente non responsivo a qualsiasi stimolo Il pz si trova in uno stato vegetativo: presenta un deficit generalizzato di tutto il processo comunicativo (input, elaborazione,output) ed è in assenza di contatto con l’ambiente Obiettivo logopedico (e di tutto il team): facilitare una minima ripresa di contatto con l’ambiente Strumenti: (monitoraggio clinico settimanale) Facilitare il benessere del pz Ridurre possibili fonti di dolore/malessere/disagio Particolare attenzione ai bisogni primari, adattando l’ambiente alle difficoltà del pz dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 2 – RISPOSTA GENERALIZZATA Risposte incostanti e non finalizzata agli stimoli,in modo non specifico Risposte di entità limitata, e spesso uguali indipendentemente dallo stimolo presentato Risposte spesso ritardate rispetto allo stimolo Risposte possono essere modificazioni di parametri fisiologici,(freq. Respiratoria) o movimenti grossolani o vocalizzazioni. Risposta più precoce a comparire è quella al dolore Il pz diviene uno SMC, è vigile, ma non mostra attenzione spontanea verso l’ambiente Grave compromissione in input e di elaborazione, nella fase di output il pz produce qualche reazione incostante, con una risposta limitata a gesti e vocalizzi Obiettivo logopedico: facilitare una minimo contatto con l’ambiente,magari più frequente e prolungato Strumenti: (monitoraggio clinico settimanale) Facilitare il benessere del pz Particolare attenzione ai bisogni primari, adattando l’ambiente alle difficoltà del pz dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 3 – RISPOSTA LOCALIZZATA Risposta specifica ma non costante Risposte direttamente correlate al tipo di stimolo (ruotare il capo verso un suono, allontanamento o vocalizzazione ad uno stimolo doloroso) Esecuzione di ordini semplici in modo non costante, ritardato (chiudere gli occhi, stringere la mano) Fermo e tranquillo in assenza di stimoli Vaga consapevolezza di sé e del proprio corpo, manifestando risposte a situazioni di disagio (tirare SNG) Risposte differenziate rispondendo ad alcune persone ma non ad altre. dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 3 – RISPOSTA LOCALIZZATA Il pz inizia ad essere più responsivo e ad avere una vaga e incostante consapevolezza di sé Inizia a crearsi con il logopedista uno scambio comunicativo anche se incostante, di breve durata e qualitativamente limitato Obiettivi logopedici: (osservazione clinica quotidiana) Favorire il contatto con l’ambiente attraverso la scelta e la gestione del setting appropriato (luogo e momento), utilizzo di oggetti ad alta valenza affettiva/emotiva, individuazione di un caregiver di riferimento, adattamento dell’ambiente Favorire l’adeguato contatto del pz con l’operatore: creare le basi del rapporto terapeutico per facilitare la comparsa della consapevolezza, motivazione e collaborazione partecipazione agli obiettivi riabilitativi Appropriatezza degli stimoli proposti in termini di contenuto (concreto e contestualizzato) che di modalità (scelta delle parole, canale verbale e gestuale) e di tempi dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 4 – CONFUSO-AGITATO Stato di Iperattività/Agitazione (difficoltà ad analizzare le informazioni provenienti dall’ambiente) Distaccato dall’ambiente, reagisce al suo stato di confusione interiore Comportamento bizzarro e non finalizzato Aggressività, pianto, grida, tenta di togliere cateteri e sonde, a volte va contenuto Non collaborante al trattamento, oppositivo, non riconosce persone e ambienti Verbalizzazione incoerente e inappropriata alla situazione ambientale Confabulazione Gravi deficit attentivi (spesso assente attenzione selettiva) Anosognosia con deficit memoria a breve termine Può effettuare attività motorie automatiche complesse (camminare) ma non in modo intenzionale Non è in grado di effettuare ADL (cura della persona) dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 4 – CONFUSO-AGITATO È possibile instaurare un contatto con il pz Non è ancora possibile fare una valutazione strutturata MA OSSERVAZIONE CLINICA Obiettivi logopedici: ripristino/facilitazione Postura funzionale allo scambio comunicativo Tono muscolare: sufficiente per comunicare, corporeo e bucco facciale (lavoro specifico o aspecifico di percezione corporea, di aumento o riduzione del tono con es. passivi/attivi) La respirazione: sufficientemente adeguata La sensibilità bucco-facciale La funzione buccale: inibizione riflessi patologici ad es La funzione fonatoria La funzione articolatoria La funzione comunicativa attraverso l’impostazione di uno scambio comunicativo minimo corretto ed efficace L’individuazione della modalità comunicativa più adatta al pz per esprimere dei bisogni elementari in relazione al contesto (domande chiuse, impostazione di un codice binario di risposta, utilizzo di ausili) dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 4 – CONFUSO-AGITATO Il pz è parzialmente responsivo, ma confuso, inerte o agitato, sono evidenti deficit di comunicazione e di linguaggio Obiettivi logopedici: Facilitazione all’uso di una comunicazione (Anche aumentativa alternativa) Coinvolgimento dei famigliari/caregiver all’uso dello strumento scelto o della modalità di comunicazione più adeguata Scambio comunicativo efficace: alternanza dei turni di parola ad es. Riduzione dell’anosognosia: orientamento s/t/p e iniziale presa di coscienza dei deficit comunicativo-linguistici La motivazione a comunicare: dapprima con un interlocutore prestabilito e poi con diversi interlocutori La collaborazione allo scambio comunicativo in modo che il pz possa diventare un comunicatore attivo all’interno dello scambio dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 5 – CONFUSO-INAPPROPRIATO Vigile, risponde ad ordini semplici in modo abbastanza costante Ad ordini complessi o in contesti non facilitanti, risposte non intenzionali, casuali, frammentarie Agitazione non per fattori interni (vedi livello 4) ma per effetto di stimoli esterni Risposte sproporzionate allo stimolo Limitata capacità attentiva verso l’ambiente, marcata distraibilità, deficit di attenzione selettiva In situazione altamente contestualizzata e strutturata può conversare in modo “automatico” (frasi di convenienza) per brevi periodi Verbalizzazione spesso inappropriata, confabulante dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 5 – CONFUSO-INAPPROPRIATO Il pz è più responsivo e collaborante, ma ancora inappropriato e con deficit specifici di comunicazione e linguaggio Obiettivi logopedici: Riduzione dei deficit specifici pneumo-fono-articolatori, afasici e pragmatici Potenziamento delle capacità comunicative e linguistiche per rendere la comunicazione sempre più efficace e autonoma Strumenti: Trattamento logopedico individuale Trattamento logopedico di gruppo condotto da un/due logopedisti Trattamento di gruppo in co-conduzione (logo/npsi, logo/TO…) dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 6 – CONFUSO-APPROPRIATO Comportamento finalizzato, ma con necessità di indicazioni esterne Risposta appropriata al disagio (tollera il SNG se gli spiega il perché) Esegue ordini semplici e segue le indicazioni, effettua certi compiti in autonomia dopo che si è esercitato (ADL) Necessità di supervisione nelle attività abituali, e di molto aiuto nelle attività nuove Risposte scorrette a causa di deficit mnesici ma adeguate al contesto Incapacità di anticipare e prevedere eventi Problemi di memoria anterograda (memoria retrograda migliore) Iniziale consapevolezza di situazione e di avere difficoltà Parziale orientamento s/t (non vaga più senza meta) Attenzione selettiva meno compromessa Miglior consapevolezza di sé, dei bisogni elementari più adeguato nei rapporti con la famiglia dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF 6 – CONFUSO-APPROPRIATO Il pz è più responsivo e collaborante ed appropriato, ma presenta deficit specifici di comunicazione e del linguaggio Possibile valutazione strutturata Obiettivi logopedici: Sono i medesimi del livello precedente, ma si aumenta il livello di difficoltà dei compiti proposti, la durata delle sedute, la frequenza Si deve lavorare in parallelo alla riabilitazione nueropsicologica per i deficit cognitivi-comportamentali dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF – 7 AUTOMATICO-APPROPRIATO Adeguato e orientato nell’ambiente di reparto o a casa Non presenta confusione e ha una certa capacità di ricordare cosa gli è successo Consapevolezza emergente della situazione Scarsa capacità critica e di giudizio, fa programmi non realistici per il futuro Incapacità a prevedere le conseguenze di decisioni o azioni Può applicare nuove abilità, ma in modo parziale e con difficoltà Necessita di supervisione (deficit di apprendimento e sicurezza Applicare nuove abilità apprese dopo il TCE (procedurali e motorie) Autonomo nella cura di sé ma con supervisione a casa e fuori In ambiente strutturato facilitante può iniziare da solo attività pratiche, ricreative, sociali per le quali mostra interesse dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF – 7 AUTOMATICO-APPROPRIATO Programma logopedico mirato al raggiungimento di una competenza comunicativo- linguistica adeguata per un reinserimento, inizialmente familiare, poi sociale e successivamente, scolastico o lavorativo dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF – 8 FINALIZZATO- APPROPRIATO Vigile e orientato Ricorda ed integra eventi passati e recenti Consapevolezza dichiarativa e progettuale Applica nuove conoscenze e abilità apprese senza supervisione Compatibilmente con i deficit fisici è indipendente nelle attività domestiche e sociali Più lento e meno adeguato nell’analizzare le informazioni Difficoltà di ragionamento astratto Scarsa tolleranza allo stress alla frustrazione Le capacità intellettive e di adattamento emozionale, e le abilità sociali possono essere ancora deficitarie, ma consentono comunque il reinserimento sociale dott.ssa Log. C. Finco

I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI LCF – 8 FINALIZZATO- APPROPRIATO Il pz raggiunge una comunicazione efficace e autonoma con persone diverse, in ambienti diversi, con modalità diverse, mediata da una sufficiente consapevolezza critica e autocritica sulla scelta dei tempi e modi in cui avviare e sospendere la relazione comunicativa Ci possono essere deficit linguistici residui dott.ssa Log. C. Finco