Candidati alla BPCO Dott. Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed UTSIR AOP Santobono-Pausilipon

La BPCO è la patologia respiratoria cronica più comune dell’età adulta e rappresenta la terza causa di morte nel mondo Le principali cause di BPCO sono l’esposizione al fumo di sigaretta (attivo e/o passivo) e la possibile esposizione ad inquinamento indoor ed outdoor

Un sempre maggiore interesse stanno suscitando tutti quei fattori (genetici ed ambientali) che già durante la infanzia, se non addirittura durante la vita fetale, potrebbero favorire la successiva comparsa di BPCO

Nell’adulto la BPCO è una “entità clinica” autonoma e ben definita. In pediatria la BPCO è conosciuta come un possibile “quadro clinico” riscontrabile solo in alcune specifiche condizioni

sindrome presentazione clinica anomalie immunologiche altri fattori atassia teleangectasiaatassia, teleangectasia disfunzione B e T linf. variabile aspirazione polmonare per disfunzione della deglutizione sindrome di DiGeorge cardiopatia congenita, ipoparatiroidismo facies anomala ipoplasia/aplasia timica anomalie cranio/facciali inclusa la palatoschisi sindrome delle ciglia immobili situs inversus, infertilità maschile, gravidanze ectopiche, infezioni respiratorie ciglia immobili sindrome iper IgE rash, ritenzione dentaria, fratture, polmonite > IgE, eosinofilia sindrome di Wiskott Aldrich trombocitopenia, eczema disfunzione B e T linf. variabile CONDIZIONI DI IMMUNODEFICIENZA

sindrome presentazione clinica anomalie immunologiche altri fattori fibrosi cistica infezioni sino/polmonari croniche/ricorrenti anomalie dell’anatomia e della fisiologia delle vie aeree infezioni bronchiali/polmonari ricorrenti sempre nella stessa sede anomalie della fisiologia dei muscoli respiratori tosse e vomito con l’alimentazione G.E.R. rigurgito con tosse, vomito CONDIZIONI ANATOMO – FUNZIONALI

In letteratura aumentano sempre di più i lavori che associano la BPCO dell’adulto a fattori di rischio pre o postnatale

Indra Narang, Andrew Bush. Semin Fetal Neonatal Med La patogenesi della BPCO è un fenomeno complesso, i cui attori principali sono la genetica, l’ambiente e l’epigenetica E’ quindi necessario smettere di pensare a questa condizione come ad una malattia degli adulti e cominciare a considerarla invece come una patologia dalle origini lontane, che trova le sue radici nell’interazione tra geni ed ambiente già nella vita intrauterina

Fattori di rischio Prenatali Postnatali

Fattori di rischio prenatali da causa materna legati al genotipo

Tabagismo materno Malnutrizione materna Uso di farmaci in gravidanza Deficit materno di acido folico, vit. D e vit. C Fattori prenatali da causa materna

Il tabagismo materno è in grado di alterare lo sviluppo dei polmoni fetali ed il controllo della risposta ventilatoria all’ipossia Tabagismo materno

Numerose casistiche hanno dimostrato che i bambini nati da madri col vizio del fumo in gravidanza hanno una maggiore predisposizione a sviluppare un aumento della reattività delle vie aeree ed una riduzione dei parametri ventilatori rispetto ai controlli.

Numerosissimi sono i geni ed i relativi polimorfismi coinvolti nella genesi delle vie aeree del feto e nella patogenesi della BPCO Particolare interesse stanno suscitando il gene ADAM 33 ed i geni codificanti per i fattori di crescita dei fibro blasti (FGFs), per i relativi recettori (FGRs) e per i recettori βeta adrenergici Fattori prenatali legati al genotipo

Peso alla nascita L’interazione tra geni e ambiente non interferisce solo con lo sviluppo fetale delle vie aeree, ma contribuisce anche al rischio di partorire un feto piccolo per l’età gestazionale, condizione questa che, tra le altre cose, rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di BPCO nell’età adulta Barker DJ. et al BMJ 1991 Esistono numerose evidenze relative all’associazione tra basso peso alla nascita e riduzione dei parametri di funzionalità respiratoria e maggiore morbilità respiratoria in età infantile ed adulta Lawlor DA et al. Thorax 2005 Kotecha SJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2010

Il peso alla nascita è dunque un marker predittivo della futura funzionalità polmonare in età adulta.

Fumo passivo Inquinamento indoor ed outdoor Infezioni respiratorie ricorrenti Wheezing ricorrente Prematurità Fattori nutrizionali Obesità Fattori postnatali

Fumo passivo Inquinamento indoor ed outdoor Infezioni respiratorie ricorrenti Wheezing ricorrente Prematurità Fattori nutrizionali Obesità Fattori postnatali

Sono numerosissime le evidenze relative all’effetto nocivo del fumo passivo sulla funzione respiratoria dei bambini, sulla loro morbilità respiratoria e sul rischio di sviluppare asma e BPCO Fumo passivo

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L’esposizione cronica pre e postnatale ai fumi prodotti dalla combustione di biomasse (quali carbone, paglia e legna) utilizzate per la cottura dei cibi, e che quindi sono molto abbondanti nelle cucine poco ventilate, può infatti favorire lo sviluppo di BPCO. L’OMS ha stimato che, nei Paesi in via di sviluppo, il 35% delle persone con BPCO sia stato cronicamente esposto ad inquinanti indoor di questo tipo Inquinamento indoor

L’effetto nocivo degli inquinanti outdoor, prodotti dal traffico veicolare, sembra avere un ruolo secondario rispetto agli inquinanti indoor. Si tratta di sostanze nocive in grado di favorire la comparsa di patologie respiratorie e, tra queste, sono particolarmente pericolose il PM10, lo ozono e il biossido di azoto E’ stato dimostrato che una massiva esposizione al PM10 provoca un brusco peggioramento dei parametri di funzionalità respiratoria, che migliorano però rapidamente nel momento in cui i bambini vengono trasferiti in aeree meno inquinate (per esempio, allontanandosi dalle autostrade) Inquinamento outdoor

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Sin dagli anni '70 è stato proposto che le infezioni respiratorie ricorrenti possano rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO Burrows B. et al. Am Rev Respir Dis Sono state sviluppate due ipotesi: 1° ipotesi: le infezioni ricorrenti nelle prime epoche della vita sono in grado di alterare lo sviluppo delle vie aeree al punto da favorire la successiva comparsa di un’ostruzione cronica 2° ipotesi: lo sviluppo delle vie aeree è alterato già durante la gravidanza, rendendo il bambino più suscettibile alle malattie respiratorie e alla successiva comparsa di BPCO Infezioni respiratorie ricorrenti

Polmoniti prima dei due anni di età possono determinare una perdita di 650 cc di VEMS in età adulta con una altissima significatività (p = ) nel sesso maschile ed ad una più alta prevalenza di BPCO Anche nei casi di bronchite acuta prima dei due anni di età è stato dimostrato un deficit di VEMS in età adulta, ma meno significativo.

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Sono numerose le evidenze secondo le quali i bambini che hanno sofferto di wheezing ricorrente presentano spesso una riduzione della funzione respiratoria persistente. In particolare, i persistent wheezers (con fischio prima dei 3 anni e che fischiano ancora dopo i 6 anni) mostrano parametri ventilatori ridotti rispetto ai late e agli early wheezers Young S. et al. Arch Dis Child 1995 Martinez FD. et al. NEJM 1988 Wheezing ricorrente

Ha valutato, nell’arco di 50 anni, la prognosi di 300 bambini con asma, wheezing ricorrente lieve e wheezing ricorrente moderato, paragonandoli a controlli sani. E’ stato dimostrato che sia in adolescenza che in età adulta si registrano, molto spesso, valori ridotti di indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) soprattutto in quei soggetti che avevano già sofferto di asma bronchiale in epoca infantile. Tutti i pazienti adulti che presentavano una riduzione della funzionalità respiratoria la presentavano già all’età di 7 anni La metà dei bambini con asma persistente presentava una BPCO all’età di 50 anni Melbourne Asthma Study

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La prematurità si associa, per sua natura, oltre che a un ritardato sviluppo di organi e apparati, anche al ricorso di trattamenti intensivi (in particolare a metodiche di ventilazione assistita e ossigenoterapia protratta), con conseguente comparsa della broncodisplasia (CLD) E’ noto che gli adulti ex-pretermine con o senza CLD presentano una maggiore morbilità respiratoria sin dall’infanzia e peggiori parametri di funzione respiratoria rispetto a soggetti nati a termine. Inoltre, gli adulti con storia di CLD presentano frequentemente air trapping con aumento del volume residuo e una significativa iper reattività delle vie aeree Allen J. et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 E’ verosimile che la CLD possa costituire un precursore di un fenotipo BPCO like nell’età adulta Baraldi E. et al. Early Hum Dev Prematurità

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Diversi anni fa sono state pubblicate evidenze secondo le quali bambini che non mangiano mai frutta presentano valori di FEV1 più bassi rispetto ai coetanei che la mangiano tutti i giorni, e ciò probabilmente a causa delle proprietà antiossidanti della frutta Cook DG. et al. Thorax 1997 Fattori nutrizionali

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L’obesità si associa a valori ridotti di FEV1 e di indice di Tiffeneau Anche quei bambini obesi che presentano una normale funzione espiratoria possono nel tempo mostrare un progressivo peggioramento, sia per ragioni meccaniche, dietetiche ma, anche a causa dello stato di flogosi sistemica cronica che spesso si associa all’obesità. Obesità

Narang I. Bush A. Semin Fetal Neonatal Med. 2012; 17: 112-8

The family tree of chronic respiratory disease syndromes Holt PG, Sly PD. Clin Exp Allergy. 2009; 39:

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