COOP.I.MED. Algoritmo Valutazione Rischio Cardiovascolare e COPERTINA Algoritmo Valutazione Rischio Cardiovascolare e gestione terapia diabete COOP.I.MED.

Come impostare una dieta Definizione di peso ragionevole Prima di tutto bisogna ricordare che non esiste nessun alimento in assoluto vietato. Ci sono alimenti da prediligere e altri da consumare con moderazione tenendo solo conto dell’introito calorico, che deve permettere di ritornare ad un peso ragionevole. In genere si deve mirare a una riduzione dell’8-10 % del peso. Il peso ragionevole viene definito come il peso al quale coincidono buona salute fisica ed esigenze psicologiche e sociali. Un tempo venivano utilizzate tabelle che in base all’altezza e all’età determinavano il peso ideale che spesso era difficile da raggiungere e ancor più difficile da mantenere ( il mantenimento del peso è l’obbiettivo fondamentale della cura dell’obesità). E’ ormai dimostrato che un calo ponderale del 10% apporta vantaggi significativi allo stato di salute ,migliorando la resistenza all’insulina,la pressione arteriosa e i trigliceridi ematici.

La riduzione del 7-10% del peso si può ottenere con una riduzione di 400-1000 kcal al giorno,al fine di ottenere un decremento ponderale di circa 0,5-1,0 Kg per settimana e, nell’arco di 6- 12 mesi raggiungere l’obbiettivo

COMPOSIZIONE DELLA DIETA Nutriente Carboidrati Fibra Proteine Grassi totali Grassi saturi Insaturi trans Monoinsaturi (olio d'oliva) Poliinsaturi (PUFA) omega 3 Colesterolo Quantità 45-60% 25-35 g/die 15-20% 25-30% meno del 10% <1% 9-15% intorno al 10% minore di 200 mg/die

Quale attività fisica ? American College of Sports Medicine Deve : Essere aerobica Essere ritmica Coinvolgere ampi gruppi muscolari Essere praticato con continuità Intensità sub massimale: 0-80% della F.C. max (F.C. Max = 220-età soggetto) (Es. soggetto di 70 a Fc max 220-70= 150)F.C. sub-massimale ottimale per un lavoro aerobico = 60-65% della F.C.Max 50-85% del VO2 max Durata: 45-60 min a bassa intensità 25-30 min ad alta intensità Frequenza: Ideale: quotidiana Ottimale: 3-5 volte settimanali

Consigli utili per l’attività fisica “10.000 passi al giorno”, in pratica una passeggiata di 30-45 minuti Evitare il più possibile l’uso della macchina Utilizzare le scale più che l’ascensore Se si va al lavoro o altro, scendere dall’autobus una fermata prima o parcheggiare un po’ distante Evitare attività fisiche troppo stressanti preferendone di più modeste ma ripetute. Fare giardinaggio Andare in bicicletta Utilizzare la cyclette davanti ad un programma tv o ascoltando musica Danzare

per il rischio di stroke in pz. con FA CHA2DS2-VASc Score per il rischio di stroke in pz. con FA Insufficienza cardiaca congestizia 1 Storia di ipertensione Età ≥ 75 anni 2 Età 65 - 74 anni Stroke, TIA, tromboembolia, Malattia vascolare (pregresso IMA, PAD, placca aortica) Diabete mellito Sesso femminile score Interpretazione rischio comportamento basso Nessuna terapia 1 Basso moderato AAG o TAO 2 o > Moderato-alto TAO

per il rischio di sanguinamento maggiore in pz. con FA HAS-BLED Score per il rischio di sanguinamento maggiore in pz. con FA Storia di IPERTENSIONE (non controllata o sistolica > 160) 1 Malattia Renale (dialisi, trapianto o Creatinina > 2.6) Malattia Epatica (cirrosi, Bilirubina > 2xnorm AST/ALT 3xnorm) Pregresso Ictus Pregresso sanguinamento maggiore o predisposizione (intracranico, ospedalizzato, calo HB > 2 g, o trasfusione) INR labile (instabile/alto <60% tempo in range) Età ≥65 anni Uso di altri farmaci (antiaggreganti, FANS) Assunzione di alcool INTERPRETAZIONE SCORE RISCHIO DI SANGUINA-MENTO 1 3.4% 2 4.1% 3 5.8% 4 8.9% 5 9.1% ≥ 5 N.V.

ARIANO IRPINO 15 MAGGIO 2004

ARIANO IRPINO 15 MAGGIO 2004

Spessore intima-media carotideo è misura del danno d’organo vascolare Valutazione non invasiva, ripetibile Clinicamente utile: Associato a principali fattori di rischio CV Indicatore della prevalenza di malattia aterosclerotica predittivo per eventi cardiovascolari Esterna (EC) Interna (IC) Cute 1.0 cm Biforcazione (Bif) 0.5-1.0 cm Comune (CC) 1.0 cm Parete prossimale Parete distale Patologico > 0.9 mm

ABI: Ankle-Brachial (pressure) Index – Indice Pressorio Caviglia-Braccio (indice di Winsor)

Ecocardiografia Elettrocardiografia IVS IVS EDD EDD PW PW non invasiva, ripetibile, facile impiego e medio costo Valuta morfologia e funzione VS Alta sensibilità e specificità (operatore dipendente , standardizzazione di esecuzione) Elettrocardiografia non invasiva, ripetibile, facile impiego e basso costo Non valuta morfologia e funzione VS Bassa sensibilità e specificità IVS IVS EDD EDD PW PW MVS (g) = > 125 g/m2 nei maschi > 110 g/m2 nelle femmine Indice di Sokolow-Lyon = (SV1 + RV5-6=>38mm) Indice di Cornell modificato = voltaggio (mm) * durata QRS (ms)>2440mm*ms

Come fare diagnosi di diabete Con 2 glicemie a digiuno superiori o uguali a 126 mg/dl , nell’arco di sei mesi; Con segni e sintomi di diabete (polidipsia, poliuria, dimagrimento) e glicemia casuale maggiore di 200 mg/dl; Nei casi sospetti, ma con glicemia non diagnostica, con una curva da carico di glucosio (75 g) alla seconda ora, superiore a 199 mg/dl Emoglobina glicosilata > 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) Nel 1997 l’ADA e l’OMS hanno abbassato il valore soglia da 140 mg a 126 mg, mantenendo il cut-off della curva da carico a 200 mg, perché studi epidemiologici hanno evidenziato che anche per valori di glicemia tra 126 e 140 mg vi è un aumentato rischio di complicanze micro-macroangiopatiche

Alterata glicemia a digiuno (IFG=Imparired Fasting Glucose) Per alterata glicemia a digiuno (IFG) si intende una situazione in cui il soggetto in esame presenta valori di glicemia a digiuno compresi tra 110 e 125 mg/dl e emoglobina glicata tra 6 e 6,49 ( negli USA recentemente è stato proposto l’intervallo 100-125 mg/dl). Di fronte ad un paziente con valori a digiuno compresi in questo intervallo per porre diagnosi di IFG bisogna far eseguire una curva da carico di glucosio che deve essere normale. L’identificazione tramite glicemia a digiuno dei soggetti con IFG è di notevole importanza in quanto questi hanno un rischio elevato di esitare in diabete mellito

Intolleranza al glucosio (IGT=Impaired Glucose Tolerance) L’intolleranza al glucosio è una condizione diagnosticabile in quel soggetto che presenta valori di glicemia a digiuno compresi tra 110 e 125 mg/dl e che sottoposto ad una curva da carico di glucosio (OGTT) mostra valori di glicemia compresi tra 140 e 199 mg/dl alla seconda ora dopo carico orale di 75 g di glucosio per os. Riveste una notevole importanza individuare tali soggetti perché : I pazienti con IGT presentano un rischio cardiovascolare sovrapponibile a quello dei soggetti diabetici.

IL MMG e la diagnosi di diabete Ricapitolando possiamo dire: In presenza di glicemia > di 126 mg/dl, riconfermare con un secondo prelievo Se quest’ultima non riconferma (< 126 mg/dl) procedere a curva da carico di glucosio Se la glicemia iniziale è tra 111 e 125 mg/dl per porre diagnosi di IFG eseguire curva da carico che deve essere normale. Interpretazione glicemia Normale Diabete mellito IFG IGT Glicemia a digiuno < 110 mg/dl > 126 mg/dl 110-125 mg/dl Glicemia alla seconda ora con OGTT < 140 mg/dl >200 mg/dl 140-199 mg/dl

Pressione arteriosa (mmHg) Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, danno d’organo e malattie associate Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno d’organo o riscontro di patologia concomitante Normale PAS 120−129 o PAD 80−84 Normale elevata PAS 130−139 o PAD 85−89 Grado 1 PAS 140−159 o PAD 90−99 Grade 2 PAS 160−179 o PAD 100−109 Grade 3 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessun altro fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1−2 fattori di rischio Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, sindrome metabolica, danno d’organo o diabete Malattia CV o renale ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Condizioni patologiche associate Danno d’organo Diabete Mellito PAS/PAD Uomo > 55 anni Donna > 65 anni Fumo Colesterolo totale > 190 mg/dL o C-LDL > 115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D < 48 mg/dL Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U  102 e D  88 cm) Glicemia a digiuno 102-125 mg/dl Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatinina > 133 M; > 124 F), protenuria (> 300 mg/24 ore) Vascolari Vasculopatia periferica Oculari Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema Ipertrofia ventricolare sinistra (MVSI U  125 e D  110 g/m2) Ispessimento Intima-Media carotideo  0,9 mm o placca Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D  31 mg/g; U  2,5 e D  3,5 mg/mmol) Rapporto PAS caviglia/braccio < 0,9 Glucosio plasmatico a digiuno (> 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (> 198 mg/dL) J Hypertension 2007, 25: 1105-1187

Pressione arteriosa (mmHg) Altri FR OD o Malattia Normale Normale elevata Grado 1 HT Grado 2 HT Grado 3 HT PAS 120-139 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessun altro FR Nessuna terapia Nessuna terapia Modificazione stile di vita per qualche mese poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata 1-2 FR Modificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica 3 o più FR, MS, OD Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica Modificazioni stile di vita Diabete Modificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Presenza di malattia CV o renale 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187

Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II Possibili combinazioni tra diverse classi di farmaci antipertensivi Diuretici Tiazidici Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II ß-bloccanti La Flow-Chart proposta dalle Linee Guida Europee schematizza i criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione nonché i diversi step da seguire sul tentativo di ottenere un controllo pressorio. Le Linee Guida 2007 sottolineano la difficoltà di ottenere un controllo pressorio con la monoterapia e la frequente necessità di ricorrere ad una terapia di associazione. Le associazioni farmacologiche che presentano una maggior efficacia antipertensiva ad una migliore tollerabilità sono elencate nella slide 30 e rappresentate dalle linee continue più spesse nelle slide 31. Il criterio principale che deve guidare la scelta di una terapia di associazione è la complementarietà dell’azione antipertensiva dei farmaci della combinazione. α-bloccanti Calcio-antagonisti ACE inibitori Linee Guida ESH/ESC 2007

Potenza delle Statine

Diabete e Gravidanza

Fenotipo magro Fenotipo grasso iposecretore insulinoresistente Metformina-glitazoni Incretine-acarbose Sulfaniluree-glinidi incretine Metformina-glitazoni + sulfaniluree-glinidi+incretine+acarbose + INSULINA BASALE TERAPIA INSULINICA A SCHEMA BASAL BOLUS

Anziano in buone condizioni generali HbA1c Tra 6.5% e 7.5% Anziano Fragile HbA1c Tra 7.5% e 8.5%

Terapia personalizzata I nuovi paradigmi della terapia del Diabete mellito tipo 2 “Earlier is better” Terapia appropriata Terapia personalizzata

“Fenotipizzare” il paziente in base: Terapia Personalizzata  “Fenotipizzare” il paziente in base: all’età ( anagrafica e biologica) alla durata della malattia alla presenza o meno di complicanze micro e macrovascolari alla tipologia dell’ attività lavorativa alla capacità o meno di autogestire la malattia, con particolare riferimento alle ipoglicemie alla possibilità di poter aderire o meno alle prescrizioni alimentari ed al piano di attività fisica alla presenza di insufficienza renale e/o epatica e/o altre comorbilità

“Fenotipizzare” il paziente in base: Terapia Personalizzata  “Fenotipizzare” il paziente in base: …e soprattutto “in base alla prevalenza e tipologie delle varie glicemie domiciliari ( a digiuno, pre e post prandiali) utilizzate come elemento determinante nell’indirizzare l’opzione di trattamento più appropriato” Automonitoraggio glicemico come strumento- guida per la scelta terapeutica

Test meal based

DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Glitazone Metformina + Sulfanilurea o Glinide + Glitazone Metformina + Glitazone Interventi stile di vita Metformina + Analogo/Agonista GLP1 Metformina + Sulfanilurea o Glinide + Analogo/Agonista GLP1 Metformina + Sulfanilurea o glinide + Insulina basale Metformina Metformina + Inibitore DPP-IV Metformina + Inibitore DPP-IV + Sulfaniluree o Glinide Metformina + Sulfanilurea o Glinide Metformina + Insulina basale Metformina + Insulina basale Metformina +Insulina basal bolus o Insulina basal plus

Paziente neodiagnosticato DIAGNOSI Paziente neodiagnosticato Interventi stile di vita In pazienti neodiagnosticati con HbA1c > di 9%, in presenza di sintomi, potrebbe essere appropriata metformina + insulina basale, per un periodo di 2/4 settimane Metformina Il trattamento insulinico iniziale si associa ad una migliore e più prolungata azione beta cellulare in confronto al trattamento con una sulfanilurea Alvarsson et al. Diabetes Care 2003: 26: 2231-2237 Questo approccio apparentemente aggressivo potrebbe avere un altro vantaggio implicito e cioè quello di migliorare la compliance al trattamento insulinico permanente nel caso ve ne fosse realmente bisogno nelle fasi successive della malattia. Metformina + Insulina basale

…e dopo la metformina? DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno. Metformina + Glitazone Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale

Controindicazioni all’uso dei TZD e rischi correlati Scompenso di cuore (classe NYHA I - IV) Edema maculare Fratture ossee (donne) Presenza di fattori di rischio per ca vescicale Epatopatie severe Grave insufficienza renale Chi è a rischio Per il tumore della vescica sono stati individuati i seguenti fattori di rischio: il fumo di sigaretta, l'esposizione cronica alle amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell'industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), l'assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e la ifosfamide e l'infezione da parassiti come Bilharzia e Schistosoma haematobium, diffusi in alcuni paesi del Medio Oriente (Egitto in particolare). Anche la dieta gioca un ruolo importante: fritture e grassi consumati in grande quantità sono infatti associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica. Esistono infine prove a favore di una componente genetica quale fattore di rischio predisponente. 51

Interventi stile di vita DIAGNOSI Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno Metformina + Glitazone Interventi stile di vita Metformina Soggetti normopeso. Iposecretori. Iperglicemie a digiuno Metformina + Sulfanilurea o glinide Metformina + Insulina basale

Controindicazioni all’uso delle sulfaniluree e glinidi e rischi correlati Ipoglicemia ( minore per le glinidi) Declino della funzione Beta-cellulare Aumento del peso del paziente Riassumendo, il diabete è una malatia progressiva caratterizzata da un inevitabile deterioramento del controllo glicemico legato al progressivo declino della funzione beta-cellulare. Tale problematica persiste nonostante la disponibilità di un vasto armamentario terapeutico e l’abbondanza di linee guida sul trattamento del diabete tipo 2. Infatti, come abbiamo visto, tutti i trattamenti disponibili possono aumentare il rischio di ipoglicemia e determinare aumento di peso che, a sua volta, aumenta il rischio cardiovascolare proprio di questi pazienti. E’ chiaro dunque che il buon controllo glicemico, e pertanto la riduzione del rischio di complicanze legate al diabete resta elusivo per una larga proporzione di pazienti. Aumento del rischio CVD Severa epatopatia e/o insuff.renale 53

Iperglicemie postprandiali: DIAGNOSI Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno. Metformina + Glitazone Interventi stile di vita Soggetti sovrappeso. Iperglicemie sia a digiuno che postprandiali. Exenatide* > postprandiali Liraglutide^ sia digiuno che postprandiali Metformina + analogo/Agonista GLP1 Metformina Soggetti normopeso. Iperglicemie sia a digiuno che postprandiali. Sitagliptin (Januvvia-Janumet) Vildagliptin (Galvis-Eucreas) Metformina + Inibitore DPP-IV Soggetti normopeso. Iposecretori. Iperglicemie a digiuno Metformina + Sulfanilurea o glinide Metformina + Insulina basale Iperglicemie postprandiali: Acarbose (Glucobay) Repaglinide (Novonorm) *Byetta ^ Vitoza